糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科疾病治疗中的应用姜红

糖皮质激素雾化吸入疗法概述,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科疾病治疗中的应用,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,前 言,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范对如何选择雾化设备存在困扰雾化吸入疗法不能很好地普及宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念在Croup、BPD等儿科疾病治疗中，需规范化布地奈德雾化吸入的用法,内 容,2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.吸入疗法的历史及概念,3.雾化吸入糖皮质激素简介,4.雾化吸入糖皮质激素在儿科的临床应用,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,吸入疗法的概念,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志. 2008;46(10):745-7532.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社. 2008:206-16.,吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效2人的肺泡多达5.6*108个，总吸收面积大于100M2,吸入疗法最适宜的雾粒大小,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾粒大小直径1- 5 m最为适宜,5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内0.5 m虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外1,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10 m,10 m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1,吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂) pMDIspacer(储雾罐) D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保) Spinhaler(旋转式) Diskhaler(碟式) Accuhaler(准纳器) Nebulizer(雾化器),内 容,2.雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.吸入疗法的历史及概念,3.雾化吸入糖皮质激素简介,4.雾化吸入糖皮质激素在儿科的临床应用,给药技术介绍,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,射流雾化超声雾化,射流雾化的原理,1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出1,李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版. 2007;11:38-39,雾化吸入治疗起效快，适用人群广,射流雾化的使用注意,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,2.药池的液量要充足，一般用量为2-4ml,1.增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，使病人的依从性更好,3.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1,超声雾化的原理,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,基本原理：通过压电晶片产生的高频超声(1mHz-2mHz)在储药池的顶层液面形成雾粒,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,内 容,2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.吸入疗法的历史及概念,3.雾化吸入糖皮质激素简介,4.雾化吸入糖皮质激素在儿科的临床应用,雾化吸入型糖皮质激素简介,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物目前国内仅有布地奈德混悬液可以用于雾化吸入,1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-62.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,吸入型糖皮质激素通过非经典途径对抗气道炎症,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效,雾化吸入布地奈德作用持久,由于吸入激素作用快，因而不仅可以作为长期维持治疗，也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗,*以地塞米松的强度为1目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择2,1.卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004; 562.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍1,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,布地奈德首过代谢率高，雾化吸入临床安全性更高,Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.,布地奈德是唯一FDA批准的可用于各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素,X,X,X,1.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.2.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.,雾化吸入激素的同时可联合其他药物,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少,一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，12例平均34.7岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服强的松龙5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,一项为期5年的国际多中心START研究（3年随机、双盲，2年开放性试验），共1243例女孩和1695例男孩（5-15岁）参与，11岁以下的儿童接受布地奈德200，11岁以上儿童接受布地奈德400，均为每天一次，以身高为研究终点评定指标。研究结果显示：布地奈德治疗2年及5年后，男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异。,Pedersen S，et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37,布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿身高发育无影响,雾化吸入糖皮质激素的注意事项,在吸药前不能涂抹油性面膏1吸药后立即清洗脸部1应尽可能使用口器吸入2如使用面罩宜选用密闭式面罩2最好在安静状态下吸入2,1.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社. 2008:206-162.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,内 容,2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.吸入疗法的历史及概念,3.雾化吸入糖皮质激素简介,4.雾化吸入糖皮质激素在儿科的临床应用,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良等,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用,哮喘急性发作可危及生命，即使原为轻度间歇哮喘或曾获得良好控制的哮喘患儿也有可能发生,哮喘急性发作期的治疗原则,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,必须及早采取有效治疗措施加以挽救,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,GINA指出：吸入激素对哮喘急性发作的治疗作用,中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南-2008,大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每68小时用一次,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,推荐：,Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.,高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法,哮喘治疗应遵循长期、持续、规范、个体化的原则儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中哮喘临床缓解期处理措施之一：病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,儿童哮喘需要维持治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,ICS是哮喘长期控制的首选药物,*0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量&即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法在咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽中的应用,2.感染后咳嗽,1.咳嗽变异性哮喘,内 容,咳嗽变异性哮喘的概念,Desai D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘(CVA)儿童慢性咳嗽最常见原因之一哮喘的一种特殊类型以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息，气促可有气道高反应,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Curr Opin Pulm Med，2007,13:4448.,尽早进行规范的抗哮喘治疗持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程,雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,治疗门诊5岁CVA患儿0.5 1.0mg/次，2次/d一般不少于6 8周,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察,雾化吸入普米克令舒治疗儿童咳嗽变异性哮喘:一项为期7周、多中心、开放、非干预的临床调研.(未发表),一项为期7周、共纳入903名患者( 5岁)、全国多中心、开放性、非干预性的临床调研研究主要目的布地奈德混悬液治疗门诊5岁CVA患儿的疗效；次要目的咳嗽变异性哮喘患者对ICS治疗的依从性ICS治疗后对患者夜间症状的影响经ICS治疗后患者的生活质量研究者对ICS治疗CVA的总体评价,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,研究结果显示：CVA患儿经布地奈德混悬液雾化吸入治疗后，从第2周起日间、夜间症状评分和总评分均较治疗第一周时显著下降（P0.001）;第7周时有效控制率达89.92%；患儿的依从性良好。,雾化吸入布地奈德治疗CVA：,总 结,内 容,2.感染后咳嗽,1.咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽（PIC）多见于3周的咳嗽,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽的治疗,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,推荐剂量为0.5-1mg/次使用频次依病情而定疗程为4-8周,糖皮质激素雾化吸入疗法在毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用,毛细支气管炎的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,毛细支气管炎（毛支）多发生于2岁以下婴幼儿，发病高峰年龄为2-6个月临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、肺部广泛闻及哮鸣音,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,毛细支气管炎的治疗,以支持、改善通气、供氧、抗气道炎症反应、防治并存症及并发症为原则,*如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复&逐渐减量(每13月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液 0.25mg/d #疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗毛支的用法,内 容,2.支原体肺炎,1.毛细支气管炎,支原体肺炎的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,支原体肺炎肺炎支原体感染引起的肺部炎症临床表现多样、咳嗽剧烈，肺部体征少仅少数可闻及湿性啰音部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原体肺炎的治疗,减轻气道炎症反应,促进纤毛上皮细胞功能的恢复,对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效,有助于支原体肺炎病原的清除,*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿#如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎（croup）中的应用,急性喉气管支气管炎的概念,1.Denny FW, Murphy TF, Clyde WA, et al. Croup: an 11-year study in a pediatric practice. Pediatrics. 1983;71(6):871-6.2.Henrickson KJ, Kuhn SM, Savatski LL. Epidemiology and cost of infection with human parainfluenza virus types 1 and 2 in young children. Clin Infect Dis. 1994;18(5):770-9.3.Marx A, Torok TJ, Holman RC, et al. Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics. J Infect Dis. 1997;176(6):1423-7.,急性喉气管支气管炎（croup）1-3引起儿童上气道梗阻最常见原因6月6岁儿童最易发生临床表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难约1.5%5%的患儿需住院治疗,1. Kairys SW, Olmstead EM, OConnor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics. 1989;83(5):683-93.2.Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ. 1996;313(7050):140-2.,急性喉气管支气管炎的治疗,除抗感染治疗外，糖皮质激素对症治疗是croup患儿的主要治疗方法多数专家都建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，可减轻炎症的程度和细胞损伤,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入布地奈德混悬液治疗croup的用法,初始剂量布地奈德 2mg/次单剂吸入或多剂吸入，布地奈德1mg/次，23次/d 疗程约3 5 d,儿童雾化吸入率,吸入用类固醇混悬液容器100 %,容器中的残留,残留在吸入器或接口部分,吸入器全喷雾量47 %,从吸入器排气口排出到空气中23 %,排出到漱口液中0.6 %,小儿肺部沉积4 %,沉积到口腔咽喉部进入消化管道19 %,进入血液循环6 %,Arch Dis Child 80: 241-247, 1999,成人肺部沉积14 %,糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管肺发育不良（BPD）中的应用,支气管肺发育不良的概念,申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,支气管肺发育不良（BPD）早产儿RDS治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病,1.Ramanathan R. Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs. Neonatology. 2008;93(4):302-8,支气管肺发育不良的治疗,雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法,Nykanen P,