护理专业药理利尿药和脱水药

第二十五章 利尿药与脱水药,第一节 利尿药（Diuretics） 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，使尿量的药物。 一、肾脏生理与利尿药作用基础 尿的生成包括肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。,（一）肾小球： 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾血流量和有效滤过压。 正常人每日原尿180L，但终尿仅12L，约99%的原尿在肾小管被重吸收，它是影响终尿量的主要因素。 目前常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管，通过减少它对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用。,（二）肾小管: 1、近曲小管：6570%Na+被重吸收，主要通过钠泵和H+-Na+交换的方式被重吸收。近曲小管上皮细胞内的H+来自H2CO3水解，而H2CO3由碳酸酐酶催化CO2和H2O生成。碳酸酐酶抑制剂通过减少H+的生成，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出产生利尿作用。但由于近曲小管本身及以下各段肾小管代偿性重吸收增加，乙酰唑胺利尿作用较弱，且易致代谢性酸中毒，现已少作利尿药。,钠泵（Na+,K+-ATP酶）,Na+-H+交换子 （1:1）,2、髓袢升支粗段：原尿中25%的Na+被重吸收, 而不伴有水的重吸收，是高效能利尿药作用的重要部位。髓袢升支粗段对NaCl的重吸收依赖于管腔膜侧存在的K+-Na+-2Cl-同向转运体，管腔内Na+因浓度差向细胞内扩散，同时伴有K+和2Cl-一起由载体转运至细胞内。进入细胞内的Na+由基侧膜上的Na+-K+-ATP酶主动转运至细胞间质，Cl-经基侧膜的Cl-通道进入组织间液，而K+则经管腔膜侧的K+通道返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电位，驱动Mg2+和Ca2+再吸收 。,髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要的意义。当尿液流经该段时，由于此段对水不通透，随着NaCl的再吸收原尿渗透压逐渐降低，此为肾对尿的稀释功能。而重吸收的Na+与尿素一起维持此段髓质的高渗。当尿液流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量水被再吸收，这是肾对尿液的浓缩功能。,高效能利尿药抑制髓袢升支粗段对NaCl重吸收，一方面降低了肾脏的稀释功能，另一方面由于髓质高渗区无法维持而降低了肾的浓缩功能，排出大量近于等渗的尿液，产生强大的利尿作用。,3、远曲小管和集合管：远曲小管近端在管腔膜Na+-Cl-同向转运体介导下，重吸收原尿中10%Na+，因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用（如噻嗪类）。同时该段存在Na+-Ca2+交换。,远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+的5%，其再吸收方式除继续进行Na+-H+交换外，同时也有Na+-K+交换，这是在醛固酮的调节下进行的。如能对抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，就会造成排Na+留K+而致利尿。螺内酯、氨苯蝶啶作用于此部位，又称留钾利尿药。,常用利尿药的分类、作用部位及机制,低效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,二、常用利尿药,（一）高效利尿药 呋噻米 （furosemide，速尿，呋喃苯胺酸） 【体内过程】 1、po30min内，iv5min后起效，维持23h。 2、主经近曲小管分泌，随尿以原型排出。,【作用与机理】 1、利尿: 作用机理：抑制髓袢升枝粗段Na+- K+-2Cl-同向转运体，抑制NaCl重吸收，降低肾脏的稀释和浓缩功能，排出大量接近等渗的尿液。,同时，由于K+重吸收，降低了由于K+再循环导致的管腔正电位，减少了Ca2+、Mg2+ 重吸收的驱动力，使它们的重吸收，排泄。长期应用可产生明显的低Mg2+血症。但由于Ca2+在远曲小管被主动重吸收，故一般不引起低钙血症 。 输送到远曲小管和集合管的Na+又促使Na+-K+交换，从而使K+的排泄进一步 综上所述，尿中Na+、Cl-、 K+、 Mg2+、 Ca2+排出。,2、对血流动力学的影响：（1）扩张肾血管肾血流量。（2）扩张静脉回心血量左心室舒张末期压力急性左心衰。 扩张血管机制： 抑制前列腺素分解酶PGE2扩张血管。,【应用】 1、严重水肿：治疗心、肝、肾性等各类水肿，主用于其他利尿药无效的严重水肿。 2、急性左心衰、肺水肿和脑水肿 （1）治疗急性肺水肿机理： 扩张静脉回心血量急性肺水肿。 （2）治疗脑水肿机理：利尿血液浓缩血浆渗透压脑水肿。,3、高血压：主用急进型高血压、高血压危象、尤其伴有肾功能障碍者。4、防、治急性肾衰： 机理： （1）尿量冲洗肾小管肾小管萎缩和坏死。 （2）扩张肾血管肾血流量肾小球滤过率。,5、高血钾症和高血钙症：K+排出,抑制Ca2+的重吸收血钾和血钙。6、加速毒物排出：配合输液尿量达5L/d以上加速毒物排泄。 主用：经肾排泄的药物中毒。,【不良反应】 1、水和电解质紊乱： 长期或大剂量应用可引起低血容量、低血钾（应注意及时补钾或加服留钾利尿药）、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒。,2、耳毒性： 表现：耳鸣、听力或暂时性耳聋，甚至永久性耳聋。 机理：可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变有关。 注意：（1）肾功能不全和大剂量iv时易发生（2）避免同时使用其他耳毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素。,3、其他： （1）胃肠道反应：恶心、呕吐、大剂量可出现胃肠出血。 （2）过敏反应：皮疹、嗜酸细胞，间质性肾炎等。 （3）骨髓抑制：粒细胞、血小板、再障。 （4）高血糖、高尿酸血症。,【应用注意】1、严密检测离子浓度： （1）血K+浓度：注意补K+，维持血K+浓度在3.0nmol/L以上。 （2）严重肝功能损害者：因水、电解质紊乱可诱发肝昏迷。 （3）对磺胺类和噻嗪类利尿药过敏者对本药可能也过敏。2、从最小有效量开始，注意调整剂量，以减少水、电解质紊乱。,3、（1）不宜im（？） （2）iv时间应超过12min，大剂量iv时不超过4mg/min。 （3）本药碱性较强，静脉用药用氯化钠稀释，不用葡萄糖稀释。4、与降压药合用时，调整后者剂量。5、少尿、无尿者用最大剂量24h仍无效时应停药。6、无尿或严重肾功能损害、糖尿病、高尿酸血症或有痛风史、孕妇、哺乳期妇女慎用。,【药物相互作用】1、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素降低本药利尿作用，增加电解质紊乱。2、非甾体抗炎药降低本药的利尿作用，增加肾脏损害。3、与拟交感神经药、抗惊厥药合用，利尿作用。4、与多巴胺合用，利尿作用。,5、本药减少尿酸排泄，与治疗痛风药物合用时，调整后者剂量。6、减弱降糖药、抗凝药、抗纤溶药的作用。 加强筒箭毒碱的作用。7、与氨基糖苷类、头孢菌素类、两性霉素、抗组胺药合用，增加耳毒性和肾毒性。,拖拉塞米（torasemide）1、po极易吸收。2、利尿作用：强大持久，是呋塞米的3倍。3、机理： （1）抑制髓袢升支Na+-K+-2Cl-同向转运体 （2）抑制醛固酮与受体结合。 （3）抑制TXA2的缩血管作用。4、应用：（1）急性肾衰、肝硬化腹水、脑水肿的一线药物。 （2）CHF、原发性高血压。5、不良反应：少而轻。,布美他尼（bumetanide,丁苯氧酸） 1、po吸收迅速、完全。 2、作用、机理、应用与呋塞米相似。 特点：利尿作用是呋塞米的2060倍，某些对呋塞米无效者仍有效。 3、不良反应：与呋塞咪相似但较轻，耳毒性最小。,依他尼酸（利尿酸）1、作用、机理、应用与呋塞米相似。 但利尿强度弱于呋塞米。2、胃肠道、耳毒性等不良反应较严重，临床少用。,（二）中效利尿药 本类药物作用于远曲小管近端，产生中等强度利尿作用。 主要包括噻嗪类（氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪等），另外，氯噻酮、吲达帕胺、美拖拉宗等虽无噻嗪环结构，但其药理作用与噻嗪类相似，同属中效利尿药。,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）【体内过程】 1、po12h起效，4h达高峰，维持612h。 2、主以原型经肾排泄。,【作用及机制】 1、利尿作用：温和、持久。 作用机理：抑制远曲小管近端的Na+-Cl-同向转运体，使Na+、Cl-重吸收。 由于转运至远曲小管的Na+，促进了K+-Na+交换，使K+的排泄也。 促进Ca2+的重吸收而减少尿Ca2+含量。 对碳酸酐酶有一定的抑制作用，故略增加HCO3- 的排泄。 水、Na+、Cl-、 K+、HCO3-、Mg2+排泄,2、抗利尿作用：明显尿崩症患者的尿量和口渴症状。 机制： （1）排Na血浆渗透压口渴感饮水量尿量。 （2）抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管对水重吸收尿量,3、降压作用： 机理： （1）早期通过利尿血容量降压。 （2）长期通过扩张外周血管降压,【临床用途】1、水肿：可用于各种原因引起的水肿。 （1）轻、中度心性水肿疗效较好。 （2）肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关 （3）肝性水肿应用时注意防止低血钾诱发肝昏迷。2、高血压：可单用或与其他降压药合用。3、尿崩症：用于肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。4、肾结石：使尿钙排出。,【不良反应】1、电解质紊乱：低血钠、低血氯、低血钾、低血镁等，合用留钾利尿药可防治。2、高血糖症：可能抑制胰岛素分泌血糖 糖尿病患者慎用3、高尿酸血症：竞争性抑制尿酸排泄。 痛风患者慎用,5、过敏反应：皮疹等。 与磺胺类、呋塞米、布美他尼、乙酰唑胺有交叉过敏。6、无尿、严重肾衰、糖尿病、高尿酸血症或有痛风史、严重肝功能损害、高钙血症、低钠血症、红斑狼疮、妊娠、哺乳期慎用。,（三）弱效利尿药,螺内酯（安体舒通） 氨苯喋啶部位：远曲小管远端和集合管 远曲小管远端和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点：（1）作用弱、起效慢、维持时间长 对切除肾上腺的动物仍有效 （2）对切除肾上腺的动物无效用途：（1）醛固酮的顽固性水肿 与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿 （2）充血性心力衰竭不良反应： 高血钾 高血钾 肾功能不全者禁用 严重肝、肾功能不全、高钾血症禁用,脱水药又称渗透性利尿药，iv给药后，可提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。特点：（1）iv后不易通过毛细血管进入组织。（2）易经肾小球滤过。（3）不易被肾小管再吸收。药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,第二节 脱水药,甘露醇（mannitol） 主用20%的高渗溶液iv或iv gtt。【药理作用】 1、脱水作用：iv后不易从毛细血管渗入组织迅速提高血浆渗透压组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用颅内压和眼内压。,2、利尿作用： 机理：（1）脱水和扩张肾血管肾血流肾小球滤过率。（2）尿液渗透压肾小管对水的重吸收 （3）抑制髓袢升枝粗段Na+、Cl-等重吸收髓质高渗区的渗透压尿量3、po肠内渗透压渗透性腹泻。,【临床应用】1、脑水肿：首选。2、青光眼：急性发作和术前准备。3、预防急性肾衰： 机理： （1）渗透性利尿维持足够的尿量稀释肾小管内有害物质保护肾小管免于坏