急性心肌梗死急救与治疗

急性心肌梗死急救与治疗,急性冠脉综合征,Tn,CK-MB,ST-elevation ACS,NonST-elevation ACS,急性冠脉综合征 (ACS),Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):210-213.,NSTEMI,STEMI,血栓形成与ACS,UA,NQMI,STE-MI,Plaque Disruption/Fissure/Erosion,Thrombus Formation,Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS),ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS),Old Terminology:,NewTerminology:,Thrombus,MicrovascularObstruction,Platelet-thrombin micro-emboli,Plaque rupture,1st,2nd,3rd,CK-MB,CK-MB,CK-MB,Cutoff,TnT Curve,embolus,embolus,embolus,Inflammation, spasm endothelial dysfunction,ACS 病理生理学斑块破裂、血栓与微栓塞,急性心肌梗死定义,什么是急性心肌梗死?,WHO 定义 1979ESC-ACC 再定义 2000ESC-ACCF-AHA-WHF 全球定义 -2007,WHO 定义 1979,急性心肌梗死诊断标准 以下3条中包含2条:病史: 典型的症状心电图改变心肌酶（心脏标志物）升高,ESC-ACC 再定义,肌钙蛋白典型的升高与下降过程或CK-MB的升高和下降伴至少下述条件： 缺血症状ECG Q 波形成ECG 提示缺血性改变冠状动脉介入治疗,MI的生物标志物 Troponin 是诊断心梗的首选的生物标志物cTnT or cTnI 99th %可信限 CK-MB 2倍正常高限,-REFERENCE LABORATORIES- cTnI 0 - 0.0812/04 0.13*# 1:03A (1) (1) 0.08 INDICATIVE OF MYOCARDIAL INJURY; NOTE NEW REFERENCE RANGEPress to continue: or P to print screen :,Diagnosis MI,Stratified by TnI and ECG,75,80,85,90,95,100,0,5,10,15,20,25,30,n=870 pt,Patients without Events (%),Days after inclusion,ST depression,TnI pos,.,TnI neg,.,在PCI后微梗死伴随CK-MB升高,Ricciardi et al. Circulation 2001. 103:2780,急性心肌梗死诊断标准 2007 (1),心脏标志物升高（尤指肌钙蛋白）伴随至少下面一项缺血证据缺血症状 ECG 改变 (新发ST-T改变或新发LBBB)在ECG出现病理性Q波 影像学证据（存活心肌的丢失或新发室壁运动异常）,急性心肌梗死诊断标准 2007 (2),突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。,急性心肌梗死诊断标准2007 (3),基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。,急性心肌梗死诊断标准2007 (4),4、基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。 与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 5、病理发现急性心肌梗死。,陈旧心肌梗死标准 2007 (5),1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。 3、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。,急性心肌梗死临床分型,Myocardial Infarction Type 1,1型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死,Myocardial Infarction Type 2,2型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死,Myocardial Infarction Type 3,3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前,Myocardial Infarction Type 4a,4a型与PCI相关的心肌梗死,Myocardial Infarction Type 4b,4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死,Myocardial Infarction Type 5,5型与CABG相关的心肌梗死,AMI的处理,26,1990,1992,1994,1996,1998,2000,2002,2004,2007,Evolution of Guidelines for ACS,2009,2009UpdACC/AHA STEMI/PCIF. Kushner,ACS的治疗措施选择 药物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓 首选 药物 基本治疗 CABG 适合不能行PCI者 非STACS：药物 基础治疗 PCI 药物不能控制，可选 CABG 适合药物不能控制， 又不能行PCI者,治疗目标,尽早开通梗死相关血管，通过PCI或溶栓治疗尽快获得完全心肌灌注,早期诊断尽可能给予再灌注治疗二级预防,AMI 治疗关键,AMI理想再灌注治疗应当是在冠脉再通的基础上，达到心肌的完全再灌注。 在AMI再灌注治疗年代，今后的重点应当是努力改善心肌的再灌注。,Time Dependency,院前处理,急性心肌梗死(AMI)院前急救的基本任务是将AMI患者安全、迅速地转运到医院，尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。,院前急救,医护人员应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便发病时能立即采取以下急救措施：,(1)停止任何主动活动和运动；(2)立即舌下含服硝酸甘油片(06 mg)，每5 min可重复使用。(3)若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24 h心脏急救的医院。,随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。,尽量识别AMI的高危患者如有低血压(100 次min)或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在1O20 min内完成病史采集、临床检查和记录l份18导联心电图以明确诊断。,STEMI患者转运选择和最佳再灌注治疗目标,EMS Transport,Onset of symptoms of STEMI,EMSDispatch,EMS on-sceneEncourage 12-lead ECGs.Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.,GOALS,PCIcapable,Not PCIcapable,Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.,EMS Triage Plan,Inter-HospitalTransfer,Golden Hour = first 60 min.,Total ischemic time: within 120 min.,Call fast,Patient,EMS,Prehospital fibrinolysisEMS-to-needlewithin 30 min.,EMS transportEMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.,Dispatch1 min.,5 min.,8 min.,Circulation. 2008;117:296-329. JACC. 2008;51:210-247.,2009年ACC/AHA指南推荐,入院治疗,入院检查,应进行如下实验室检查，但不应因检查延误再灌注治疗的执行.,Serum biomarkers for cardiac damageComplete blood count (CBC) with plateletsInternational normalized ratio (INR)Activated partial thromboplastin time (aPTT)Electrolytes and magnesiumBlood urea nitrogen (BUN)CreatinineGlucoseComplete lipid profile,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,患者应行胸片检查，但不应延误再灌注治疗时间，除非应排除如主动脉夹层等情况胸片，超声心动图（经胸、经食道）及CT或MRI可用来鉴别STEMI与主动脉夹层.,影像学检查,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,AMI的治疗-急救处理AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5。,AMI的治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。,AMI的治疗流程,一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗 溶栓（IV）- r-tPA U.K r.S.K 急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞梗塞恢复期（出院前）治疗 血运重建术（PTCA、CABG）,接受溶栓患者应进行危险分层，决定是否行PCI或CABG所有患者应住院并进行STEMI二级预防,AMI转运和再灌注治疗方案的选择,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,药物治疗,4. 降胆固醇、稳定斑块: 抗炎症 (hs-CRP)、感染 (他汀类),1. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂),2. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素),3.抗心肌缺血、减少坏死面积: 受体阻滞剂、硝酸盐类等,血小板,IIb/IIIa受体,人纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白凝块,ACS的药物治疗及其 药理作用机制,49,镇 痛,吗啡首选NSAID 对STEMI增加死亡率和心衰发生率 ,尤其COX-2选择性药物。对 STEMI终止给予上述药物在急性期不要给予上述药物,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,50,抗凝治疗(抗栓治疗),抗凝治疗,溶栓治疗患者接受抗凝治疗至少48H证实有效的抗凝药物包括 UFH (LOE: C) Enoxaparin (LOE:A) Fondaparinux (LOE:B),ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,抗血小板治疗,抗血小板治疗,口服抗血小板治疗: - 阿司匹林 - 噻吩吡啶类: 氯吡格雷、普拉格雷静脉抗血小板治疗: (GpIIb/IIIa inhibitors) - Abciximab (ReoPro). - Eptifibatide (Integrilin). - Tirofiban (Aggrastat).,阿司匹林,每天给予阿司匹林 (起始剂量 162 至 325 mg; 维持剂量 75 至 162 mg) ，除非阿司匹林过敏,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,噻吩吡啶类,（Thienopyridines）,急性冠脉综合征患者给予负荷剂量的Thienopyridines (STEMI and UA/NSTEMI),Thienopyridines使用推荐,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,Thienopyridines使用推荐,Clopidogrel at least 300 mg to 600mg should be given as early as possible before or at the time of primary or non-primary PCI.,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,Thienopyridines使用推荐,The optimal loading dose of clopidogrel has not been establishedRandomized clinical trials using 300mg of clopidogrel as a loading dose for PCI in STEMI or UA/NSTEMI have not rigorously established superior safety or efficacyClopidogrel is a prodrug which must undergo hepatic conversion to its active metabolite for platelet inhibition, a process taking several hours.,Thienopyridines使用推荐,Prasugrel 60 mg should be given as soon as possible for primary PCI.,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:阿昔单抗替罗非班和埃替非巴肽,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的使用,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80。缺点：有禁忌症；TIMI III级血流低，30-35；再闭塞率高，约30；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。,适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续30 , 含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病12小时； 无溶栓禁忌症者。,禁忌症-怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。,溶栓剂r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (尿激酶）S.K （链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）,并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%；过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。,溶栓治疗的存在问题,再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅50左右出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,67,Primary PCI,68,Primary PCI,STEMI患者应在90分钟内行 primary PCI无PCI条件的医院，且不能在90分钟内转运，应在30分钟内行溶栓治疗，除非有溶栓禁忌症。,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,Symptoms to balloon inflation (minutes),One-year mortality, %,6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 2001N = 1791,RR = 1.08 1.01 1.16 for each 30 min delay(P = 0.04),P 0.0001,121086420,060120180240300360,Symptom Onset to Balloon Time and Mortality in Primary PCI for STEMI,DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223.,Boersma. Eur Heart J 2006;27:779-788.,Primary PCI vs. Fibrinolysis: Importance of Time,For every 10 min delay to PCI: 1 % reduction in Mortality Difference,N= 7419,Relationship Between PCI Related Time Delay and Mortality,Nallamothu BK. Am J Cardiol 2003;92:824-826.,Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment,EMS Transport,Onset of symptoms of STEMI,9-1-1EMSDispatch,EMS on-sceneEncourage 12-lead ECGs.Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.,GOALS,PCIcapable,Not PCIcapable,Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.,EMS Triage Plan,Inter-HospitalTransfer,Golden Hour = first 60 min.,Total ischemic time: within 120 min.,Call 9-1-1Call fast,Patient,EMS,Prehospital fibrinolysisEMS-to-needlewithin 30 min.,EMS transportEMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.,Dispatch1 min.,5 min.,8 min.,Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at /cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.,73,易化PCI,不再推荐,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,挽救和迟发PCI,Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.,Meta-analysis: 挽救 PCI vs 保守治疗,In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001),已溶栓患者，溶栓后有下列情况推荐行冠脉造影及PCI(或急诊CABG) 心源性休克 75 岁b. 严重心衰或肺水肿 (Killip class III)c. 血流动力学不稳定伴恶性心律失常,挽救PCI,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,挽救PCI,溶栓治疗失败的患者 (溶栓90min后ST-段回落 24H，无症状和明显缺血表现的患者 不推荐PCI,溶栓后或未进行再灌注治疗患者的延迟PCI,ACC/AHA 2009 STEMI/PCI GUIDELINES,并发症的处理,低血压多见于AMI早期，下壁MI多见；原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、 气胸、肺栓塞等；急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重复一次； 多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升压； 血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线片：肺水肿征象；治疗原则PCWP，SV和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。,心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效 机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水肿,血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿； 扩A 降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：10-20g/min ivgtt，根据血压渐加量， 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰， -受体激动剂 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。,其它：严格控制入量（50mmHg，Po270，PTCA支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为100， 估计PTCA难以成功） CABG 室壁瘤 手术切除心室减容,冠脉血运重建(Revascularization)术,患者得益 IRCA：AP、ReMI风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达80 非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性 休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰,否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心衰产生 非IRCA狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成 LM：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢复期，必须做CAALVG，并行血运重建治疗（PTCACABG）,二级预防,二级预防目的, 改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF040的患者)、糖尿病等；控制缺血症状：如硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮