快速康复

,快速康复外科理念在围手术期的应用 肝胃病区 王静,让患者感到最满意的?,c,快速康复外科（fast-track surgery，FTS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复，它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。,快速康复外科概念,c,快速康复外科实质,改良围手术期各种常规治疗措施，并重新进行优化、组合。目的： 减少或降低创伤应激 快速康复,为患者提供：,c,快速康复外科宗旨,最优质的服务,最大的益处,最少的损失,c,快速康复外科优点,减少并发症、缩短住院日、降低再住院率,而不影响安全性与传统方法相比：快速康复外科技术对器官功能有保护及促进作用增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用,麻醉 微创手术操作 围手术期护理,c,快速康复外科三大环节,FTS产生的背景,医学模式的改变，使患者得到整体康复。,c,术后恢复取决于什么？ 手术过程 各种危险因素的有效控制,阻碍患者术后恢复和诱发术后并发症的高危因素有：疼痛外科应激和器官功能障碍术后恶心、呕吐及肠梗阻术后疲劳及睡眠障碍术后长期卧床及半饥饿状态术后胃管、引流管及尿管的使用,FTS顺应了现代外科时代的发展，它强调的是一个多学科协作的过程。,我国国情医疗资源相对紧缺看病难看病贵因病致贫,加速康复外科理论所要求的临床技术基本成熟优质医疗服务的实施，患者的利益将主导一切医疗活动,尝试快速康复模式 有必要的，也是可行的。,1999年 丹麦外科医生Kehlet率先提出,2001年，欧洲5国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、 丹麦）率先成立了促进术后恢复综合方案（ERAS） 合作组,2005 年，欧洲临床营养和代谢委员会提出了统一的ERAS 方案,2006 年Wind 提出的快速康复结肠外科方案也成了当前FTS 的基本要点,2006 年，广州军区广州总医院成立的胃肠外科快速康复治疗中心及FTS 多学科协作组（MDT）可能为国内首家,c,快速康复外科发展史,更好的麻醉、镇痛技术微创外科理念强化术后康复治疗。,c,快速康复外科重要内容,良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。,快速康复外科理念在围术期护理中的应用,FTS认为：与传统方法的不同，应做好相关告 知和指导，缓解患者的恐惧、焦虑 情绪，减轻心理应激反应,内容: 告知康复各阶段可能的时间 对促进快速康复的各种建议及措施 缓解紧张情绪,重要脏器功能的评估及治疗FTS认为：在术前进行很好的治疗，控制症状 才能使患者更好地进入加速康复外 科治疗的路径。,择期手术术前禁饮禁食时间,FTS认为长时间的禁食水会对患者产生诸多不利的影响，术前2h进水或碳水化合物有利于患者的康复；缩短禁饮时间可以增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。 其他国家麻醉学会已推荐麻醉开始前2h允许进食清流质，麻醉前6h允许进食固体饮食。,择期手术术前肠道准备,FTS认为术前肠道准备对病人没有益处不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。,FIS理念下术前禁食及肠道准备的思考,专科其他指标/症状的影响？禁食、禁饮时间及肠道准备对术后肠功能恢复、代谢的影响如何做到个体化护理？,c,重 点：减轻外科应激,优化麻醉方式抗生素的正确使用微创技术术中维持正常体温限制液体输入,优化麻醉方式抗生素的正确使用微创技术术中维持正常体温限制液体输入,重 点：减轻外科应激,优化麻醉方式抗生素的正确使用微创技术术中维持正常体温限制液体输入,局麻(外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外)的优点： 有利于保护肺功能 减少心血管负担 减少术后肠麻痹 更有效地止痛 减轻应激，保护免疫功能必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂，保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。,如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻。,Why?,重 点：减轻外科应激,优化麻醉方式抗生素的正确使用微创技术术中维持正常体温限制液体输入,预防性应用抗生素可明显减少血液中的细菌浓度与生长速度。主张：术前30 min静脉给药，术中2小时再次给药 组织中已保持了较高的抗生素浓度，相反在术后，含有细菌的血液已渗入腹壁切口及手术创野中，再使用抗生素，对这部分细菌就没有作用或作用不明显。,重 点：减轻外科应激,优化麻醉方式抗生素的正确使用微创技术术中维持正常体温限制液体输入,手术切口的恰当选择手术操作轻柔、细致各种腔镜技术、综合无血术野等技术的应用 目的：减轻机体炎症反应和术后疼痛 缩短住院时间 降低术后并发症发生率,重 点：减轻外科应激,优化麻醉方式抗生素的正确使用微创技术术中维持正常体温限制液体输入,重 点：减轻外科应激,优化麻醉方式抗生素的正确使用微创技术术中维持正常体温限制液体输入,补液原则 提供基本需要； 关键：保证有效循环血容量，保障氧供； 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂） 兼顾：酸碱平衡调节； 首先液体治疗，稳定后营养支持。,术中主张控制补液，不输过多的含钠液体输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加若心，肺功能不良，则过多的液体会引起心衰、肺水肿,麻醉后应先使用缩血管药物行升压处理，而非进行大量的补液处理。 术后，在限制液体的基础上，严密监测血容量和尿量，根据患者具体情况及各项生理指标变化制定补液计划。 由于输血会导致术后感染及癌症复发，增加患者病死率和再住院率，应尽量少用或不用,不应作为常规使用或使用后于术后早期拔除,各种引流管的留置与护理,限制术后早期运动，延迟进食时间。,术后早期活动,充分止痛是早期下床活动的重要前提保证。,术后早期进食,FTS认为：术后肠道休息、鼻胃管减压已不是必须的方法术后早期进食可促进胃肠道功能的快速恢复不应以肠鸣音恢复作为肠麻醉已经解决或恢复口服进食的标志主张在手术结束后56h就开始少量进水，术后第1天开始进食少量流质，争取第3天完全口服液体及流质，减少静脉输液,术后镇痛,规范疼痛管理，有效的术后镇痛是术后快速恢复的先决条件,术后疲劳与睡眠障碍的处理,危害：导致心脏、神经系统功能障碍方法：镇痛 镇静 实施足量的肠内营养等方法,营养支持,快速康复外科的营养支持是实现病人术后快速康复的基本保证。,术前存在严重营养不良，不通过1014 d 的PN 或EN 支持，其营养状态和器官功能障碍没有得到纠正，即进入FTS 治疗路径中将是危险和不妥的。,肝胃快速康复外科理念的应用,滚动式各时段健康宣教,疼痛健康宣教,健康宣教宣传栏,传 统：备皮要求一律剔除毛发。改良后：切口周围毛发比较短少的可不必剔 除，指导患者术前一日洗头、理发 沐浴，用肥皂水清洁手术区域皮肤 要求皮肤准备不超过24小时，主管 护士检查皮肤准备情况。,皮肤准备,主管护士每天下班前必须查看患者当日的各项检查结果，对阳性体征及时汇报医生进行处理。,重要脏器功能的评估和处理,多采用全麻 对心、肺等功能不良患者及高龄患者采用硬膜外麻醉,麻 醉,皮肤缝合器缝合切口腹腔镜技术在胆囊、胆管术中应用肝癌射频消融治疗内镜下粘膜切除术,微创技术的使用,内镜下黏膜切除术,射频消融治疗仪,手术室室温温水冲洗腹腔输液加温转运时的保暖,维持术中正常体温,保暖措施：,关于胃管、导尿管,对部分腹部手术不安置或安置后手术第一日及时拔除，如：胆囊、胆管手术、腹腔肿瘤切除术等,手术当日协助床上活动,术后早期活动,术后6小时双下肢双足气压治疗,术后一日开始协助患者拍背、咳痰,按摩足三里,术振动排痰仪的使用,温热水泡脚,术后早期进食,胆囊、疝气等部分腹部手术术后一日拔除胃管后即进食胃癌术后第二日管喂糖盐水,指导患者管喂流质,术后早期进食,设计管喂流质日记,营养支持 上报了一项科研项目，营养支持模式病房的建立，我科也做了相关的知识培训，有待于对患者实施更加规范的营养支持。,，,设计术后患者日常护理查检表,术后静脉自控镇痛泵,超声排气治疗仪,小茴香热敷腹部,开展快速康复外科的几点思考,快速康复外科理念未被普遍接受的原因：,现有的研究水平MDT模式处在探索阶段，而FTS的实施需要团队合作,国内医疗环境,部分外科医师认为其技术含量不高FTS 绩效指标之一-住院时间，受多种因素限制。,快速康复外科技术实施的安全性问题,