食管癌靶区勾画 桂东

安徽省合肥市解放军第105医院桂东2017 02 食管癌靶区勾画 原则 标准 实践 个体化的进行靶区勾画 标准 实践 原则 国际 RTOG国内 南方 北方不同的医院 ICRU报告 靶区勾画原则 ICRU报告 GTV的定义 ICRU62 可证实的病灶 即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物 因此 为达到根治的目的 必须将足够高的剂量完全覆盖GTV 包括原发病灶 GTV T 和可能的转移淋巴结 GTV N 或转移灶 GTV M 组成 GTV如何确定 ICRU62 GTV的形状 大小和位置 临床检验 如视检 触诊 腔镜等 各种影像技术 如X线 CT 超声 MRI 核医学 PET CT等 分子生物学技术 乏氧显像 代谢显像 临床检查 GTV如何确定 食管癌 体格检查 上消化道内镜 影像学手段 GTV如何确定 食管癌 上消化道造影 胸部增强CT PET CT 超声内镜 GTV T的勾画 以谁为标准 上消化道钡餐 GTV T的勾画 以谁为标准 胸部增强CT GTV T的勾画 以谁为标准 上消化道内镜 GTV T的勾画 以谁为标准 超声内镜 GTV T的勾画 以谁为标准 PET CT GTV T的勾画 综合考虑 长度 内镜钡餐PET CT 宽度 CTMRI超声内镜PET CT GTV T的勾画 ICRU83报告 GTV N 判断标准 大小 定位CT轴位食管旁 气管食管沟 心包脚 腹腔LN若长径 0 5cm 其他区域LN长径 lcm 数目 多个 5个 小LN成团或成簇 PET CT 高代谢 SUV 2 5 认为LN CTV的定义 ICRU62报告 CTV包含GTV和 或 必须要消灭的亚临床病灶 为根治目的 此体积必须给予足够的治疗剂量 CTV的特点 如果不放疗 复发的风险很高放疗后 复发风险会明显降低放疗的毒副反应可耐受 CTV勾画的原则 ICRU83报告 CTV的勾画标准 亚临床病灶 CTV CTV T CTV N 淋巴结转移规律 什么是合理的CTVs边界 方法 食管癌亚临床病灶 头脚方向 龙志华 2006 等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现 近端食管切除长度为 4 73 3 60 cm 实际上癌浸润长度为 0 79 1 32 cm 癌浸润长度 1 0cm占70 1 5cm占95 3 0cm占97 9 仅有2例浸润长度分别为3 5cm及3 7cm 而此2例均发生切缘残留癌 食管癌CTV T勾画 头脚方向 CTV T的勾画 横断面 期软怕硬的原则 横断面上的食管癌CTV 食管周围 椎体 大血管 气管之间的软组织区域 CTV N的勾画 1 T 形野 包括锁骨上淋巴结2 或 I 形野3 或 L 形野 包括贲门淋巴结 I 形野 包括胸上端食管旁淋巴结 巨大的 I 形野 几乎包括全部的食管及纵隔淋巴结 纵隔淋巴结分区 下颈锁骨上LN 1区 最上纵隔 上界 环状软骨下缘下界 锁骨与胸骨柄上缘气管中线分为1R和1L CTV N 2区 上气管旁 2L淋巴结 upperparatracheal 的下缘界限位于主动脉弓上缘 2R淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处 CTV N 2R L区 CTV N 3区 血管前和气管后 第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结 3a prevascular 和后部的气管后淋巴结 3ppretrotracheal 其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平 CTV N 4R区 下气管旁 第4组淋巴结 4 lowerparatracheal 和第2组淋巴结相似 同样位于气管周围 但是在主动脉弓平面的尾侧 下界 奇静脉气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结 4L 与右侧第4组淋巴结 4R 的分界线 CTV N 4L区 第4组淋巴结 4 lowerparatracheal 和第2组淋巴结相似 同样位于气管周围 但是在主动脉弓平面的尾侧 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结 4L 与右侧第4组淋巴结 4R 的分界线 CTV N 5 6区 主动脉下 旁 5区 主动脉下淋巴结6区 主动脉旁淋巴结 CTV N 5区 CTV N 6区 CTV N 7区 隆突下 CTV N 7区 CTV N 8 9区 8区 食道旁淋巴结9区 肺韧带淋巴结 CTV N 10 14区 10 肺门11 叶间12 叶13 段14 亚段 CTV N 胃左 腹腔干 食管癌淋巴结引流特点 双向引流跳跃转移 单一放射治疗 以下摘自肖泽芬的讲义 一 较早期食管癌 临床 A 适应症1 拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者 2 CT显示没有明显肿大 转移淋巴结患者 食管癌放射治疗靶区定义 勾画靶区的标准 GTV 以影象学 如食管造影片 和内窥镜 食管镜和 腔内超声 可见的肿瘤长度 CT片 纵隔窗和肺窗 显示原发肿瘤的 左右前后 大小为GTVCTV1 在GTV左右前后方向均放0 5 0 8cm 平面 外放后将解剖屏障包括做调整 PTV1 CTV1 0 3cmCTV2 包括预防照射的淋巴结引流区上段 锁骨上淋巴结引流区 食管旁 2区 4区 5区 7区 中段 食管旁 2区 4区 5区 7区的淋巴结引流区 下段 食管旁 4区 5区 7区和胃左 贲门周围的淋巴结引流区病变上下 在GTV基础上下方向 各外放3 5cm PTV2 在CTV2基础上各外放0 5 0 7cm 放疗剂量 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 选择性腔内放疗 或95 PTV250Gy 25次 5周 95 PTV120Gy 10次 二 中晚期食管癌 原发肿瘤较大 T3 和 或CT扫描片显示肿大淋巴结 b 勾画靶区的标准 GTV 以影象学 如食管造影片 和内窥镜 食管镜和 腔内超声 可见的肿瘤长度 CT片 纵隔窗和肺窗 显示原发肿瘤的 左右前后 大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结 如肿大淋巴结远离原发灶或 和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结 气管旁淋巴结为GTVnd CTV 包括GTV和GTVnd 预防照射的淋巴结引流区 各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同 PTV 在CTV基础上各外放0 5cm 单一放疗剂量 95 PTV60 70Gy 30 35次 2Gy 次 推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案 PDD25 30mg m2 3 5天5 Fu450 500mg m2 5天28天为一周期 2个周期1 3月后巩固化疗3 4周期同步放化疗时的放疗剂量 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 术后放射治疗 一 完全切除手术后 根治性手术 a T2 2N0M0 淋巴结阴性组 患者 推荐进行术后预防性放射治疗 勾画靶区的标准 1 胸上段 CTV 上界 环甲膜水平下界 隆突下3cm包括吻合口 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴结引流区 2 胸中段 CTV 上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结 包括相应纵隔的淋巴结引流区 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴结引流区 下界 为瘤床下缘2 3cmPTV 在CTV基础上外放0 5cm 处方剂量 95 PTVDt54 60Gy 27 30次 5 4 6周 二 b 期 该期患者推荐放疗化疗同时进行 勾画靶区的标准 1 上段食管癌患者的照射范围 CTV 与淋巴结阴性组相同 上界 环甲膜水平下界 隆突下3 4cm包括吻合口 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴结引流区 2 中下段食管癌 CTV CTV 原发病变的长度 病变上下各外放5cm 相应淋巴结引流区 按此标准勾画靶区时 中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘 便于包括2区的淋巴结引流区 PTV 在CTV基础上外放0 5cm 处方剂量 95 PTVDt54 60Gy 27 30次 2Gy 次 靶体积内剂量均匀度为95 105 的等剂量曲线范围内 PTV 93 107 推荐化疗方案 PDD 5 Fu 化疗剂量同单一放疗 28天为一周期 共2周期 1 3月后 进行3 4周期的巩固化疗 三 姑息手术 所见肉眼不净或病理不净 注 切缘为原位癌者除外 者都应进行放射治疗 适形放射治疗计划的实施及工作流程 胸部CT扫描 勾画肿瘤靶体积 必须参照食管造影和 食管镜检的结果勾画靶区 上级医生确定并认可治疗靶区 由物理师设计三维适形野 物理主任核对并认可治疗计划 副主任以上的医师认可治疗计划 CT模拟校位 由医师 物理师加速器技术员共同在加速器校对 胸组查房同意治疗计划 三维治疗计划实施 完成三维计划到治疗的时间 在一周以内完成 正常组织剂量 肺平均剂量 13Gy 双肺V20 30 双肺V30 20 脊髓剂量 平均剂量9Gy 21Gy和0体积 45Gy 6周 心脏 V40 50 术后胸胃 V40 50 不能有高剂量点 食管癌精确放射治疗靶区复旦肿瘤医院的认识 以下摘自傅小龙讲义 GTV确定方法 食管片内窥镜 包括腔内超声 CT扫描PET CT 横断面外侵 CT或MRI 缺乏黄金标准 纵轴长度 观察指标 1 原发灶长度 LCT L20 L40 L2 5 L40 和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数 即 CI CT surg L CT surg LCT Lsurg CI 20 surg L 20 surg L20 Lsurg CI 40 surg L 40 surg L40 Lsurg CI 2 5 surg L 2 5 surg L2 5 Lsurg CI 40 surg L 40 surg L40 Lsurg CI B2 A C A LxB IntersectionC Lsurg A B C 综合考虑长轴范围和总体积 GTV20法 SUVbgd 20 SUVmax slice SUVbgd 为阈值 可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法 但因无法获得食管癌横断面黄金标准 故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息 结论 淋巴结 CT诊断依据 淋巴结短径是否 10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉 故这一标准正确与否尚存争议准确度 45 88 EUS诊断依据 满足以下条件中两个及以上 边界清 圆形 不均质低回声 大于10mm主观标准 易出现诊断误差有报道1 3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期 使用受限准确度 58 81 敏感性83 3 95 5 特异性62 5 93 7 准确性86 7 92 8 在敏感性 准确性上较PET和CT都更胜一筹 PET CT 应用PET CT与CT诊断淋巴结转移价值比较 淋巴引流区域预防性放疗 食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性 食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见 靶区建议 GTV 通过各种影像学和临床信息来确定CTV 原发灶 纵轴 GTV的近端和远端各外放4cm横轴 GTV外放1cm淋巴结 颈段包括两侧锁骨上 中胸段 包括食管旁淋巴结 下胸段 包括腹腔淋巴结预防PTV CTV外放 包含摆位误差和器官移动因素 靶区建议 大野 50 4Gy 28次 GTV 通过各种影像学和临床信息来确定PTV 食管原发灶 纵轴 GTV的近端和远端各外放5cm横轴 GTV外放2cm淋巴结 食管旁淋巴结包括在内 若原发灶在分叉以上 包括锁骨上淋巴结小野 14 4Gy 8次 GTV外放2cm 总结 GTV P 参照食管吞钡造影 胸部CT 食管镜检 有条件加用腔内超声 来确定食管癌的GTV 有条件者可以加用PET CT图像的信息 具体 纵向 依据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度 5mm为止 之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计算为病变 需要结合内窥镜 食管片信息 或依据PET的SUV值 SUVbgd 20 SUVmax slice SUVbgd CTV P 纵行方向 近端和远端各外放2 3cm为CTV1 食管癌纵行方向上外放为1cm为CTV2横向方向 横向CTV GTV CTV P到PTV 1 0 1 5cm 根据摆位误差 食管蠕动和心脏搏动等 靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认 总结 GTV N纵隔淋巴结短径 1cm 肿大食管气管沟淋巴结 PET CT上所显示的FDG高摄取病灶 在本中心为SUV 2 36的病灶 病理诊断为转移的淋巴结GTV C对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗 但在一些部位 如颈段和上胸段和部分中胸段 原发病灶较短者 的食管癌可以考虑行预防性治疗 上纵隔 两侧小锁骨上 从CTV到PTV边界 考虑摆位误差和器官移动 通常为1cm GTV 3cm CTV1 1cm CTV2 3cm 1cm CTV1 CTV2 PTV为CTV外放1cm 淋巴结不进行预防照射 PTV1受量40GyPTV2受量60 70Gy 文中未述及与其它指南治疗结果的比较及依据 赵快乐 中国癌症杂志 2008 18 5 复旦大学附属肿瘤医院指南 术后放疗适应症 术后病理分期为PT2及以上 术后病理显示有区域淋巴结转移 N1 特别是淋巴转移度高者 食管癌术后放疗建议 M0 靶区建议 手术完全切除者 CTV Tis 1N0 上中下胸段 均不做术后放疗T1N1 T2N0 1 上中下胸段 T字形靶区 两侧小锁骨上 上中纵隔 下界在隆突分叉下3 4cm 1 2 4 5 7组淋巴结 若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些 T3N0 1 上中胸段 T字形靶区 1 2 4 5 7组淋巴结 两侧小锁骨上 上中纵隔 下界下界原病灶瘤床下缘 若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些 若下界未达到隆突分叉下3 4cm 则放到3 4cm 下胸段 条形野上界锁骨头下缘 下界原病灶瘤床下缘手术未能完全切除者 包括T4N0 1 GTV 术前和术后所显示可见肿瘤病灶吻合口 原则上不接受放疗 若切缘阳性者 上界为切缘上3cm或整个残留食管 下缘为切缘下1cm PTV概念 剂量建议 亚临床灶50 4Gy 28次 镜下残留 59Gy 28次肉眼残留 63Gy 28次 北京大学第一医院 GTV所有大体肿瘤 影像所见包括食管钡餐 CT PET和临床获得的信息 以及食管 胃 十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离 大于1cm的淋巴结 气管旁沟的任何大小的淋巴结 CTVs GTV 3cm 大体肿瘤头脚方向外放3cm 侧向外放0 5cm 不超过解剖边界 除非有证据证实其受侵 CTVnd仅包括累及的区域淋巴结 颈部病变要包括锁骨上淋巴结 PTVCTV 0 8to1 0cm 因位置不同而有所变化 食管癌纵隔淋巴结CT分区及放疗靶区建议 以下摘自黄伟黄勇李宝生 原文刊载于绿皮杂志 HuangW HuangY LiB RadiotherOncol 2015Jul 116 1 100 6 1 JES对食管淋巴结引流区仅作了简单的解剖分区 本文首次做出CT分区的具体定义 为放疗靶区勾画提供影像学基础 2 首次提出食管癌选择性淋巴结照射 ENI 高位淋巴引流区的照射靶区 JES纵隔淋巴结的首次CT定义 TheJapanEsophagealSociety JES Line1 气管中点的垂直线 用来区分左右侧淋巴结Line2 气管与头臂静脉的交汇的水平线Line3 隆突下缘的水平线Line4 主支气管尾端 105 106recR 106recL Tr 105 胸上段食管旁淋巴结 位于胸上段食管旁 上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹 下界至气管隆突 前界为气管 后界为椎前筋膜 右侧界为右肺 右迷走神经 106recR pre 及奇静脉弓分布 左侧界为左肺 头臂干 左颈总动脉和左锁骨下动脉 106recL 106rec 喉返神经淋巴结 上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹 下界在喉返神经的尾端反折向上的曲面 右侧 下界在右锁骨下动脉下 左侧 下界在主动脉弓下壁 内界为105组淋巴结 前 侧界分别为左右颈总动脉 左右锁骨下动脉及左右肺 后界为椎前筋膜 114 105 106pre 106recL LBV RBV SVC LCCA Tr 106pre 气管前淋巴结 位于胸段气管前壁前面 前界为114组淋巴结 后界至右侧迷走神经 上界在气管与头臂静脉的交叉部 下界气管隆突正上方 右侧界为肺 左侧界为头臂动脉 左颈总动脉及主动脉弓 A A SVC 114 106recL 106pre 105 Tr 114 前纵隔淋巴结 上界为胸骨角 下界膈肌 前界为胸骨内面 后界为心包前壁 与上腔静脉和升主动脉等大血管前缘 左右界为肺 包括胸腺旁淋巴结和头臂静脉角的淋巴结 114 113 106pre 106tbL 105 Tr AA DA SVC Line5 106tbR Line5 椎体前缘后1cm的水平线 106tb 气管支气管淋巴结 位于气管侧壁 气管支气管角 前界为106pre组淋巴结 后界是105组淋巴结 右侧界为右肺 左侧界为肺动脉 动脉韧带及113组淋巴结 113 动脉韧带淋巴结 动脉韧带 连于主动脉弓下缘及左肺动脉起始部的纤维结缔组织 左侧的淋巴结 上界为主动脉弓下缘 下界左肺动脉起始部 左界是左肺 右界是左肺动脉和105 106tbL和106pre 前界114组 后界降主动脉 114 113 106pre 106tbL 105 Tr AA DA SVC Line5 106tbR LPA 114 PT 106pre 106tbL 105 Tr AA DA SVC Line5 106tbR LPA 114 PT 106pre 106tbL 105 Tr AA DA SVC Line5 106tbR LPA RPA 114 PT 108 LMB AA TD SVC Line5 RPA RMB 107 112ao AZ LSPV LLA 黄点线 用来区分肺门淋巴结 右侧为上腔静脉侧壁与椎体中点的连线 左侧为肺动脉干和降主动脉左侧壁的连线 107组气管隆突部 隆突下 淋巴结上界气管隆突下方 下界至右肺动脉底部 侧界位于双侧主支气管内界 前方是肺动脉干及左心房 至上而下 后方是108组淋巴结及食管 114 PT 108 LMB AA TD SVC RPA RMB 107 112ao AZ LLA RA LSPV 108组胸中段食管旁淋巴结位于胸中段食管旁 位于后纵隔 上界气管隆突下方 下界至下肺静脉根部 两侧界为109组淋巴结及肺 前面是107组淋巴结 右肺动脉及左心房 后面是椎前筋膜 112ao 胸