基本医疗保险基金管理的潜在风险及对策探讨.doc

基本医疗保险基金管理的潜在风险及对策探讨本文试结合莆田市职工基本医疗保险有关情况，对当前职工基本医疗保险基金管理中的潜在风险及规避问题作初步探讨。一、 基本情况莆田市从1997年开始职工基本医疗保险改革试点工作，职工基本医疗保险基金由单位、个人和国家三方共同筹集，即以单位和职工个人缴纳保险费的形式来筹集医疗保险基金。基金不直接构成政府财政收入，但不足部分由财政补助。现行的筹资模式为“社会统筹和个人账户相结合”的模式，即职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户；单位缴纳的医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分记入参保职工的个人账户。统筹基金主要用于支付参保职工的住院医疗费和已退休人员的医疗费用。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。目前医疗保险基金的筹集以职工工资总额为缴费基数，缴费的比例为9%，其中职工个人缴纳2%。对于医疗保险基金的征缴，现由劳动部门负责征收。二、潜在风险（一）医疗保险环境风险高、压力大。目前，我市的医疗保险基金基本收支平衡。但未来几年，我市将进入人口老龄化时期，预计到2030年将达最高峰，届时医疗保险将会面临着前所未有的巨大压力。同时，我市于1997年试点开始实行医疗保险制度，在1997年前的工龄全部计入参保年限，造成了在该制度推行前参加工作的中老年职工个人账户的隐性债务问题。这势必产生寅吃卯粮、暂时挪用个人账户的资金，解决目前已经退休和即将退休人员的医疗保险支付需求的客观可能性。个人账户基金被社会统筹用于即期的医疗保险支付，从而实际上形成“空账”，应付未来人口老龄化预作准备的基础显然不可避免受到蚕蚀甚至动摇。而且近几年的有关数字显示，医疗费用快速攀升，远远超过了医保基金收入的增长速度。如我市2004年比2003年的医疗费用支出增长37.83%，而收入仅增长5.26%，这也从另一个侧面反映了医疗保险环境的压力之大。（二）征缴难度较大。一是三资、个私等企业投保积极性不足，而且还没有覆盖全体居民，造成调剂能力欠缺。同时由劳动部门征缴的工作力度显见差距。城镇范围内的医疗保障，目前也只保障了城镇的单位职工，没有将城镇的个体、私营等非公有制部门的人员，以及灵活就业者、进城打工者、下岗失业职工、城镇失地农民等属于社会弱势群体的人员纳入医疗保险的范围。二是困难企业的征缴。根据市政府文件规定：困难企业经当地医改部门批准，可以采取分次缴纳、协议缓交、滞纳金免交等优惠措施，帮助他们及时参保。困难企业工资总额低于全市上年度平均工资总额60%的，经当地医保中心批准，暂按60%计缴。但在实际执行过程中大有弹性，对困难企业的理解、认定，执收者素质能力诸方面均存在实质的不平衡，由于存在认识方面的若干随意性，造成医疗保险基金的隐性流失。（三）定点医疗机构和医生的管理难度大。首先是定点医疗机构资质认定问题。我市目前仅由劳动部门单家发文认定，考虑问题难免存在片面性。其次是医院不合理收费、隐蔽性收费的现象屡见不鲜、层出不穷。乱开方、开“大处方”、乱开高昂药价药方等情况愈演愈烈。超标准收费、自立项目收费、夸大病情收费花样百出。此外大量使用高档“洋”设备滥行全面检查，如动不动就核磁、CT、B超，样样都查了个遍。即在医保基金使用中提前消费阴影不散。此外，医德医风不正，以患者的健康受侵害为代价现象时有发生。如曾出现一年内做了四次胃镜检查、一次性开出足够参保者使用一年的感冒药等。显然，对定点医疗机构的管理规范也是刻不容缓。第三是医院处方不透明，或有意渗假混杂。使用目录外的项目时未予以指明。潜在转嫁职工个人负担，蚕食医疗统筹基金的可能。（四）医疗保险报销透明度低。据了解，参保人员普遍对医疗保险基金的报销心中无数。医疗保险费怎么收，怎么用，报销程序、规范要求等，感觉朦胧。这就会使参保人员对各类人员医疗费报销是否公平、公正心存疑窦；对医疗报销经办机构是否尽职尽责把好关产生怀疑。疑则生变。这不能不引起决策者的重视。因此，以下情况值得注意：一是参保者对统筹基金的报销程序、范围、标准不清。二是个人医疗账户的支付使用情况不明。市政府文件规定：参保人员门诊医疗费用除规定范围内的特殊病种和治疗项目外，由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自负。个人医疗账户收入作为医疗保险基金的重要组成部分，在实际操作过程中，个人医疗账户无从得以严格控制，出现超过规定范围支付的现象。 三、对策探讨（一）加强医疗保障立法，扩大医疗保障范围。医疗风险是每一个劳动者和公民都将不同程度面临的基本风险，建立覆盖全民的医疗保障制度是福利国家和强制实施社会保险制度的国家所要达到的重要目标。医疗保障资金的筹集应用专项立法的形式，保证其具有强制性，以保证筹集资金方式的有效性。要努力扩大城镇基本医疗保险制度的覆盖面，逐步将参加城镇基本医疗保险的劳动者渐进扩展到其直系亲属等，使医疗保障的社会基础更加稳固。对三资、个私等企业的扩面征收，既有利于创造公平的竞争环境，又保障广大劳动者的利益。另外，政府应通过多种渠道来筹措资金满足日益增长的医疗保险的需要以及弥补医疗保险的潜在缺口。（二）健全基金监督管理。社会保障行政主管部门负起责任，率先垂范。医保经办机构负责基金保全和运行安全、有效；基金的征缴由税务部门代理；财政部门负责对基金进行预算管理，审计部门加强对基金的监管力度。加强对困难企业的审批，不能让困难企业成为医疗保险基金流失的隐性途径。（三）医疗费使用“阳光作业”。医疗保险基金使用的信息披露是保证参保者的知情权、监督权，保证医疗费运用公开、公平、公正的一项重要措施。这是各级政府加强对医保经办机构监管的一项重要职责。政府监管的重点是保证信息披露的真实性、准确性、完整性、及时性。通过公开透明的监督或基金征、用、管公告制度，切实保证医疗基金的合理使用和广大参保者的合法权益。同时，医保经办机构要不断提高服务质量，树立人人献“爱心”的思想，努力创造一个人性化的优良环境，认真负责地做好医药费报销工作。（四）提高参保者自我保护意识。目录应当公布、公开。如果医院给参保者使用目录外的项目，要明确阐述道理并征求患者意见，否则患者可以拒绝，医生不得为此为难患者。因为参保单位和参保者交纳的基本医疗保险费用数额是一定的，应该得到最有效、科学合理的使用。（五）建立严格奖惩机制。首先定点医疗机构的认定，应联合卫生、财政、审计等单位，集众家之所长予以认定，提高医疗机构的准入门坎，更好地为参保者服务。其次建议专门设置医疗工作传递程序，确定专人或由审计机关定期审核医保定点单位的