健康风险评估和风险管理2012.ppt

1 健康风险评估和风险管理 中南大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系主任刘爱忠教授 博导 湖南省社区健康管理专业委员会主任委员湖南省流行病学专业委员会常委湖南省健康管理学会常委理事湖南省健康管理师职业鉴定专家组副主任 U S ChineseJournalofLymphologyandOncology 副主编 Psychiatryresearch 审稿专家 中华流行病学 审稿专家 中南大学 医学版 审稿专家 中华流行病学 通讯编委 华夏医学 编委 中华临床医学荟萃杂志 编委 现代中西医结合杂志 编委 3 健康管理 对个体或群体的健康进行全面监测 分析 评估 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程 健康管理的具体做法就是为个体和群体 包括政府 提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康 4 健康管理师 从事个体或群体健康监测 分析 评估 以及健康咨询 指导和健康危险因素干预等工作的专业人员 健康管理的基本流程 6 第一节风险与风险管理 风险 是人们在生活中经常经历的一种状况 是未来的不确定性 总体上看 风险是客观存在的 是不可避免的 而且 在一定的条件下还有某些规律性 生活中本身就充满风险 健康风险是生活中常见的风险之一 风险是指损失发生与否的不确定性 7 风险的分类 1 依据风险的性质分类 纯粹风险 只有损失机会而没有获利可能的风险 如地震 车祸 投机风险 既有损失的机会也有获利可能的风险 如投资 赌博 2 依据风险产生的社会环境分类 静态风险 自然力的不规则变动或人们的过失行为导致的风险 如 雷电 地震 暴风雨等 动态风险 社会 经济 科技或政治变动产生的风险 如 新技术普及带来的医疗费用上涨 3 依据风险产生的原因分类 主观风险 是一种心理的不确定性 这种不确定性是源于个人的思维方式或心理状态 客观风险 是指风险的成因来源于客观方面的一类风险 是预期经验与现实可能之间的差异 对主观风险的认识有助于解释那些面对相同形势却做出不同的决定的人们的行为 在客观风险明确的前提下 人们却会采取截然不同的规避行为 这种现象的根源在于人和人的心理的不确定性是不同的 例 跨过1米的距离 对风险的衡量是认识风险的主要内容 由于主观风险无法精确测量 所以主要是如何衡量客观风险 损失概率和风险度是衡量客观风险的常用指标 损失概率 损失发生的相对频率 风险度 实际损失与预期损失的变化程度 客观风险 实际损失与期望损失的可能偏差 期望损失 风险管理 风险管理的含义 是一个组织或个人进行风险识别 风险估测 风险评价 风险控制 用以减少风险负面影响的决策及行动过程 风险管理的对象是风险风险管理的原则或目标 以最小的成本获得最大的保障 本质事前管理常用策略预防 转嫁 对冲 补偿最主要的目标控制与处置风险 以防止和减少损失的发生 12 风险管理的步骤 1 识别风险 对风险加以判断 分析 归类 包括感知风险和分析风险 2 评估风险 评估风险发生的概率 评估危害的程度 3 选择风险管理方法 避免风险 预防风险 分散风险 抑制风险 自留风险和转移风险 4 实施与反馈 对风险管理技术的适用性及收益性进行分析 检查 修正和评估 识别风险是风险管理的基础 对健康风险而言 早期识别具有非常重要的意义 关键 掌握风险识别标准和技术解决的主要问题 风险因素 风险的性质以及后果 识别的方法及其效果 评估风险对风险存在及发生的可能性以及风险损失的范围与程度进行估计和衡量 基本内容 运用概率统计方法对风险的概率水平估计 具体内容 3个确定风险事件在一定时间内发生的可能性 估计可能造成损失的严重程度 估计总体损失的大小预测这些风险事件的发生次数及后果核心内容评价每种已被识别出来的风险 确定风险来源 衡量风险程度 预计风险造成的直接或间接损失 选择风险管理方法方法非保险 保险两大类控制型 避免 最彻底 最简单 消极的办法 预防抑制 损失发生时或发生后 财务型 自留 风险所致损失频率和程度低 不影响单位财务稳定时可使用 转移 财务型非保险转移 通过合同 基金制度 保证互助等方式 财务型保险转移 最有效的方法之一 评估与反馈制定实施方案 对风险进行防范和控制事前 事中和事后及时反馈信息 17 第二节健康风险评估的定义与历史 健康风险评估 HealthRiskAppraisal HRA 是进行健康风险管理的基础和关键评价人们的健康状况 找出隐藏在人群中可能引起疾病的危险因素 分析和判断一个人离疾病还有多远 比健康还差多少 将健康数据变为健康信息 18 健康风险评估是一种方法或工具 用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性 这种分析过程目的在于估计特定事件发生的可能性 而不在于作出明确诊断 19 一 健康风险评估的定义 健康风险评估是对个体或群体的健康状况及未来患病和 或死亡危险性的量化评估 核心内容为 目前健康状况 未来患病和 或死亡危险 量化预测 1 健康状况 健康的多维性 健康的阶段性与连续性 健康的多维性健康包括躯体健康 心理健康和社会适应能力良好和道德健康 健康的阶段性与连续性指从绝对健康到绝对死亡 个体要经历疾病低危险状态 中危险状态 高危险状态 疾病产生 出现不同的结局等多个阶段 且各个阶段动态连续 逐渐演变 健康的多维性 躯体健康 心理健康 社会适应能力 健康风险评估从评估确定的健康结果 如患病 残疾 死亡 扩大到评估个人的健康功能 如完成日常生活活动的能力 健康的阶段性与连续性 健康风险评估需要阶段地连续进行 2 未来患病和 或死亡危险 健康风险评估的核心 依据循证医学 流行病学的原理和技术预测未来一定时期内具有一定特征的人群的死亡率或发病率 3 量化评估 健康风险评估的结果是量化的 可对比的 常见指标有患病危险性 健康年龄 健康分值等 患病危险性 发病率 危险分数等 健康年龄 指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄 如果某个人的评估危险度与人群平均危险度相等 则他的健康年龄就是其自然年龄 如果某人的评估危险度高于人群平均危险度 则他的健康年龄大于其自然年龄 若评估危险度低于人群平均危险度 则其健康年龄小于自然年龄 健康分值 将健康危险度的计算结果通过一定的方法转化为一个数值型的评分 25 二 健康风险评估的历史 Robbins医生首次提出健康风险评估的概念 他在十九世纪四十年代进行了大量的子宫颈癌和心脏疾病的预防实践工作 从中他总结了这样一个观点 医生应该记录病人的健康风险 用于指导疾病预防工作的有效开展 他创造的健康风险表 Healthhazardchart 赋予了医疗检查结果更多的疾病预测性含义 26 二十世纪五十年代 Robbins担任公共卫生部门在研究癌病控制方面的领导者 他主持制定了 十年期死亡率风险表格 Tablesof10 yearmortalityrisk 并且在许多小型的示范教学项目中 以健康风险评估作为医学课程的教材及运用的模式 到了二十世纪六十年代后期 随着人寿保险精算方法在对病人个体死亡风险概率的量化估计中的大量应用 所有产生量化健康风险评估的必要条件即准备就绪 1970年 Robbins和Hall针对实习医生共同编写了 如何运用前瞻性医学 HowtoPracticeProspectiveMedicine 手册 提供了完整的健康风险评估工具包 包括了问卷表 风险计算以及反馈沟通方法等 至此 为健康风险评估的大规模应用和研究发展奠定了基础 28 第三节健康风险评估的技术与方法 一 健康风险评估的原理与技术基于评价个人 以问卷方式搜集个人生活方式及健康危险因素信息 完成风险评估分析 针对个人 由于某一种或几种特定原因造成的死亡或患病风险给予定量的预测或评价 通过提供健康教育和 或健康咨询服务 能够帮助个人改变一个或多个健康危险因素 进而降低患病或死亡的危险 HRA的工作原理 三个基本模块 绝大多数HRA已计算机化 一 问卷 主要组成 生理生化数据 身高 体重 血压 血脂等生活方式 吸烟 膳食 运动习惯个人或家族健康史其他危险因素 如精神压力态度和知识方面的信息 31 信息收集 问卷表 纸张 电子 是指通过各种方式获取所需要的信息 信息收集是信息得以利用的第一步 也是关键的一步 信息收集工作的好坏 直接关系到整个信息管理工作的质量 32 信息收集 原则准确性全面性时效性 33 信息收集 途径通过不同的健康问卷收集个人健康相关信息 通过体检 收集个人健康和疾病信息 通过面询 电话或邮件等收集记录个人健康信息 二 风险度计算 健康风险评估是估计具有一定健康特征的个人会不会在一定时间内发生某些疾病或健康的结果 第一种方法是建立在单一危险因素与发病率的基础上 将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示其强度 得到的各相关因素的加权分数即为患病的危险性 第二种方法是建立在多因素数理分析基础上 即采用统计学概率理论的方法来得出患病危险性与危险因素之间的关系模型 二 风险度计算 绝对危险性 未来若干年内患某种疾病的可能性相对危险性 与同年龄 同性别的人群平均水平相比 个人患病危险性的高低 人群中的百分位数 健康风险评估的表示方法 1 将危险因素转换成危险分数 查表 书P478 479 2 组合危险分数危险分数大于1 减去1后相加 危险分数小于或等于1 则将系数直接相乘 然后与上面的总和相加 组合危险分数的计算 例 某案例的健康危险因素及其相对应的健康危险分数如下 收缩压160mmHg 危险分数1 4 舒张压88mmHg 危险分数0 8 胆固醇300mg dl 危险分数1 5 不吸烟 危险分数0 5 体重超重30 危险分数1 3 饮酒的危险分数1 21 请计算该案例的组合危险分数 列出计算过程及结果 列出公式 1 4 1 1 5 1 1 3 1 1 21 1 0 8 0 5结果计算1 81 39 健康风险评估工具 Framingham冠心病研究阜外 武阳丰 KnowYourNumber KYN 新生代东方脉搏易康徐州天力北医 专业委员会 中新惠尔复旦大学公共卫生学院杭州希禾 40 Framingham冠心病研究研究对象搜集第一次 1948 1952每2年重新检查一次研究对象数量2336名男性2873名女性研究对象年龄30 62岁 41 42 西太区B亚区域 中国 WHO ISH风险预测图 可测胆固醇的地区 根据性别 年龄 收缩压 血总胆固醇 吸烟状况和患有糖尿病者估测发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险 60岁男性抽烟有糖尿病血压140胆固醇7 44 45 46 注意 危险度评估最重要的意义并不在于精确地预测未来 而是作为预防疾病的手段 使个体能够及时识别目前存在的危险因素 改变不良的生活方式 增进健康 通过对群体的危险度评估 为确定优先干预的危险因素提供参考 从而有针对性地采取干预措施 达到健康促进的目的 47 三 HRA报告 个体报告 健康风险评估的结果 健康教育信息 人群报告 对受评估群体的人口学特征概述 健康危险因素总结 建议的干预措施和方法 评估结果是报告的主要内容 48 表现形式 健康分值健康年龄患病危险性健康风险分级 HRA报告 健康风险评估的结果 49 你的危险等级是 7 5 举例 健康风险评估结果 CHD风险 男性 冠心病危险性评价 50 一般健康状况调查 举例 健康分数 按应用分类临床评估 体检 门诊 入院 治疗评估 健康过程及结果评估 健康状态评估 患病风险性评估 疾病并发症及预后评估 生活方式及行为健康评估 膳食 运动等习惯评估 公共卫生监测与人群健康评估 环境 食品安全 职业卫生评估 二 健康风险评估的种类和方法 按功能分类 一般健康状况评估疾病风险评估生活质量评估行为方式评估 一 一般健康状况评估HRA 问卷调查 价格相对便宜 使用上简单易行通过量化 系统的方法来组织和传达疾病预防与健康维护的信息 倾向于强调可以修正的健康危险因素可以增加个人改善健康的动力可以提供人群数据 对主要的健康问题和危险因素进行总结和概括可在一定程度上帮助提高健康管理项目的参加率 特点 不提供完整的病史不能代替医学检查不能诊断疾病不评估社会或环境危险因素HRA本身不能构成一个健康管理项目 HRA不是一个人未来健康状况的预言家 HRA描述的是 具有一定特征的一群人的死亡率或发病率 一般健康状况评估 HRA 局限性 二 疾病风险评估 对特定疾病患病风险的评估 目的筛查出患有指定疾病的个体 引入需求管理或疾病管理测量医生和 或患者良好临床实践的依从性与有效性测量特定干预措施所达到的健康结果测量医生和 或患者的满意度 注重评估客观临床 如生化试验 指标对未来特定疾病发生危险性依据流行病学研究成果使用统计学方法适用于医院或体检中心 健康 人寿 保险中的核保与精算 疾病风险评估 一般健康风险评估的特点对于疾病风险评估一样适用 另外 疾病风险评估还有具有以下特点 方法 直接源于流行病学研究成果 前瞻性队列研究 生存分析法 寿命表分析法对以往流行病学研究成果的综合分析 循证医学 Meta analysis SynthesisAnalysis合成分析法 疾病风险评估 选择要预测的疾病不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素建立疾病风险预测模型验证评价模型的正确性和准确性 疾病风险评估的步骤 疾病风险评估 注意 选择的病种一般为人群高发 危害严重 现代医学对之有较好干预 控制效果的疾病流行病学的研究成果发现和确定与该疾病发生有关的危险因素 危险因素在预测模型中 模型应具有较好的正确性和准确性 预测的结果应和实际观测的结果具有一致的方向性和较好的相关性和敏感性 疾病风险评估与健康管理策略人群进行分类 全人群健康管理 62 好生活 二战后 物质丰裕 有汽车 房子 其他消费品 有空余的时间和金钱过休闲生活 生活质量概念的演变 物质生活 休闲生活 好生活 三 生活质量评估 生活质量 生存质量 生命质量 63 这些目标不能以银行的存款来衡量 只可以人民的生活质量來衡量 1964年美国总统竞选LyndonB Johnson演讲词 1960 生活质量概念的演变 1980 生活的质与量是同样重要 Lengthmustbemeasuredbysensation notyard Thechannel forinstance ifyouareseasick islongerthantheAtlantic 生活质量概念的演变 H rnquist 1982 生活质量是个体在身体 心理 社会 活动 资源及结构方面的需求及满意的程度 DeHaes 1988 生活质量是对生存的好与满意的主观的总体评价 Gotayetal 1992 生活质量是下述两方面的综合完好状态 1 实施日常活动的能力 反映躯体 心理和社会功能的完好状态 2 病人对其功能及与症状相关的疾病控制与治疗的满意度 66 生活质量概念 WHO生存质量研究组 WHOQualityoflifeGroups 1993个人就自己所处的文化及价值系统 及其对个人目标 期望 标准和关注 对自己生活情况的看法 认知或感受 生活质量 以社会经济 文化背景和价值取向为基础 人们对自己的身体状态 心理功能 社会能力 以及个人整体情形的一种感觉体验 较普遍适用的定义 至今没有清楚的定义 68 生活质量评估得内容 躯体健康 活动能力 角色功能 体力适度性心理健康 情绪反应 认知功能社会功能 社会交往 社会支持疾病状况 主诉 体征 检查对健康的总体感受 健康自评 满意度 幸福感 69 生命质量评价的目的 1 测量个别患者及人群的健康状况 2 定量比较患者及人群健康状况的变化 3 评价由于疾病带来的负担和对生活质量造成的影响 4 对治疗进行临床及经济学的评价 选取最佳方案 5 通过了解生命质量 为卫生政策制定和卫生资源的合理利用提供依据 生活质量评估 特点 评估内容具有综合性标准化问卷 量表 常是主观指标 多采用自我评价评价个体的生物 行为 以及社会参与的功能和质量评价现在 不预测未来评价结果具有时变性 常用作卫生保健 健康促进等的效果指标 71 常用的普适性量表 医学结局研究36 条简表 SF 36 世界卫生组织生存质量测定量表 WHOQOL 疾病影响量表 SIP 诺丁汉健康状况量表 NHP 欧洲五维度健康量表 EQ 5D 72 专用量表 疾病专门化问卷如 肿瘤患者生存质量核心量表 糖尿病患者生存质量量表 部位专门化问卷如 乳腺癌患者生存质量量表治疗问卷如 肾移植患者生存质量量表 73 评价的内容 效度 是指测量工具测得的观察值与被测对象的真实值符合的程度 信度 用以反映相同条件下重复测定结果的近似程度 包括重测信度和条目内在一致性 常用克朗巴哈 信度系数表示 灵敏度 是检测出两组人群差别的能力 反应度 是指一量表能检出同一对象不同时间生存质量变化的能力 问卷的评价 74 四 行为 生活方式评估 评估现在 不预测未来评估的重点领域 体力活动 膳食 精神压力主要目的 识别不健康的行为方式 提出改善建议 五 体力活动评估 目的是评估体适能与能量消耗情况 为健身防病及疾病的辅助治疗提供有益指导 从3个侧面评估体力活动 强度 持续时间 频率主要工具 方法 体力活动日记 体力活动回顾 计步器 依赖于自报数据 有可能高估或低估能量的消耗多通过软件进行 依赖于体力活动数据库 注 体力活动包括休闲活动 体育运动 日常生活活动 职业活动 共同点 消耗能量 目的是评估个人及人群的营养状况 出具有益的营养及膳食建议 基础是膳食调查 膳食调查的方法主要有膳食回顾及血 尿的生化分析 常用的测量工具包括 24小时膳食回顾 膳食日记 食物频率调查表 优缺点各异 膳食评估多通过软件进行 后者依赖于营养数据库 六 膳食评估 七 精神压力评估 精神压力评估有3种不同的方法 心理生理方法 访谈和客观评分法 自报法 最常用 自报法包括3种类型 应激源评价心理反应性评价认知评价 78 第四节健康风险评估的目的与应用 将健康数据变为健康信息信息 处理后的数据健康信息 与人的健康有关的信息 79 帮助个体综合认识健康危险因素健康危险因素 机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的因素 包括个人特征 环境因素 生理生化指标等 个人特征 不良行为 年龄 性别 疾病史 家族史等 一 健康风险评估的目的 80 2 鼓励和帮助人们修正不健康的行为健康教育 有计划 有组织 有系统的教育活动和社会活动 促使人们自愿地改变不健康的行为 健康教育 行为改变手段 健康传播