消毒供应室护理质量标准.doc

消毒供应室护理质量标准（100分）消毒供应室护士长工作质量评分标准（20分）项目基本要求分值评价方法科室管理6分有年、月工作计划和周重点，年中、年终分别对科室护理工作进行总结一次1查护士长手册，少一项扣0.2分组织学习、执行上级护理相关文件精神，并完整保存相关文件1无组织学习扣0.2分；文件不齐全扣0.2分执行医院、护理部布置的其他临时性工作1不能完成一次扣0.2分按时上交护士长手册及各种工作报表1做不到一次扣0.1分按时参加护士长例会1一次不参加扣0.2分每月组织护理人员进行业务学习2次，定期考核，对科员进行设备培训，确保生产安全及无菌物品安全1缺一次扣0.2分安全管理8分督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，检查岗位职责落实情况；及时上报护理不良事件，并分析发生不良事件的原因及制订整改措施。2.5做不到一次扣0.3分持续改进护理工作质量，及时对质控中发现的问题进行整改，每月小结一次，存在问题有原因分析，改正措施2做不到一次扣0.2分配合院感科做好院感管理工作，严格预防医院感染2.5未按要求进行清洗、包装、灭菌等一次扣0.2分，灭菌效果不达标不上报一次扣1分；造成医院感染事件不得分做好设备、物资的使用、维护、报废等管理工作1做不到一次扣0.2分临床保障3分及时下送各科计划所需物资1不及时下送科室物资一次扣0.1分每月征求临床科室意见，以便改进工作，有记录。1未进行沟通一次扣0.2分；发现存在问题未进行整改扣0.5分做好科室护理人员的分工和派班工作，做到弹性排班，合理安排人力1人力安排不合理（人力过剩或非客观原因的人力不足）扣0.5分综合质量考评3分常规器械消毒灭菌合格率100%1每降1%扣0.5分医疗废物规范处置率100%1每降1%扣0.2分三基理论和技术操作考核合格率100%1每降1%扣0.1分消毒供应室工作质量评分标准（80分）项目基本要求分值评价方法护士管理8分排班按需求，坚守岗位2排班不合理或脱岗扣0.5分护士仪表、行为符合要求2一项不符合扣0.2分进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩2一项不符合扣0.2分态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天2投诉经查实扣0.5分下收下送4分实行下收下送，洁污分开1一项不符合扣0.5分下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒1一项不符合扣0.5分物品供、接及时，准确无误，与科室交接有记录1一项不符合扣0.2分各种诊疗包供应及时，满足临床需要1一项不符合扣0.5分环境管理8分室内布局合理，符合处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2一项不符合扣0.5分各室物品放置整齐，环境清洁2一项不符合扣0.5分工作流程的路线采用单向流程布置，人流、物流不交叉，不逆行2一项不符合扣0.5分水、电、门管理严谨、安全，每日自查2一项不符合扣1分物品管理8分贵重仪器有使用记录4一项不符合扣1分各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录2一项不符合扣0.5分各工作区（回收、打包、消毒、无菌）物品分类，放置有序，保持整洁2一项不符合扣0.5分污染区12分污染物品入箱放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记2一项不符合扣0.5分回收的污染物品进行分类、清点并有记录2一项不符合扣0.2分污染物品洗涤符合规范，科室有器械清洗流程并严格执行4一项不符合扣0.2分各种消毒液配制正确，有监测记录，浸泡时间符合要求2一项不符合扣0.2分医疗废物按要求分类处理2一项不符合扣0.5分项目基本要求分值评价方法包装区12分器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整4一项不符合扣1分按照包装要求包装各种物品物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求（灭菌包的体积30cm30cm25cm；金属包重量7kg、敷料包5kg）包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲8一项不符合扣1分无菌区12分无菌物品放置无菌区离地面20cm，离天花板50 cm，离墙5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变4一项不符合扣1分灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、化学指示胶带（封在开口处）。无菌物品包有效期一周4一项不符合扣1分无菌物品发放时，应确认无菌物品的有效性，发放记录具有可追溯性。并应遵循先进先出的原则。2一项不符合扣1分工作人员接触无菌物品前洗手或手消毒2一项不符合扣0.5分安全管理12分质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录3一项不符合扣0.5分制定有高压蒸汽灭菌器操作规程，并严格按规程执行2一项不符求扣1分高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测：每锅、化学监测：每包、生物监测：一次/每周）4一项不符合扣1分护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）1一项不符合扣0.5分无差错发生2一般差错扣1分/次，严重差错不得分业务管