麻醉前对病情的评估

1 第二章麻醉前对病情的评估PreanestheticEvaluation湖北医药学院麻醉学系王贤裕 临床麻醉学 2 目的要求 掌握麻醉前病情评估的方法2 掌握麻醉前检诊的基本内容和病情估计分级 如ASA分级等 3 熟悉麻醉前访视的流程与重要性4 了解对病人的全身情况 各系统功能及某些特殊疾病的评价方法 3 第一节麻醉前检诊 访视 4 5 一 麻醉前检诊 访视 的重要性无论如何强调也不过分 意义重大提高安全性 减少并发症加速病人康复 缩短病人住院日期降低医疗费用麻醉前对病人评估是进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案的基础 6 手术病人麻醉的风险来源 手术创伤大小病人病情及合并症麻醉药物及操作的影响只有小手术 没有小麻醉准确的术前评估 正确选择麻醉药及麻醉管理 合理迅速的术中处理 围麻醉期安全的重要保障 7 二 麻醉前检诊的目的1 获得有关病史 体格检查 实验室检查 特殊检查和病人精神状态的资料2 指导病人配合麻醉 回答有关问题 解除病人的焦虑和恐惧 取得病人的同意和信任3 与手术医师取得共识 8 三 麻醉前检诊的基本内容3 1麻醉前访视的时间麻醉前一日或数日或当日电话问诊 9 3 2麻醉前访视的步骤和方法流程 复习病历分析结果查访病人风险判断知情同意 10 11 麻醉前访视流程 外科疾病和手术方式术前一天访视病人复习病历 并存内科疾病各项检查 化验询问病史体格检查风险判断 IdentificationofdiseaseReviewingthemedicalrecordInterviewing examiningthepatientObtaining reviewingavailabletestsDetermining assessment ASAbasicstandardsforpreanesthesiacare 12 ASA分级 级 正常健康 除局部病变外 无系统性疾病 级 有轻度或中度系统性疾病 级 有严重系统性疾病 日常活动受限 但未丧失工作能力 级 有严重系统性疾病 已丧失工作能力 威胁生命安全 级 病情危重 生命难以维持的濒死病人如系急诊手术 在评定上述某级前标注 急 或 E 13 ASA分级的意义 级病人 麻醉和手术耐受力良好 级病人麻醉中有一定危险 麻醉前准备要充分 对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施 积极预防 级病人麻醉危险性极大 级病人病情极危重 麻醉耐受力极差 随时有死亡的威协 麻醉和手术异常危险 麻醉前准备更属重要 做到充分 细致和周到 14 第二节全身情况和各器官系统的检诊 15 一 全身情况 应注意发育 营养 体重等男性标准体重 kg 身高 cm 100 女性标准体重 kg 身高 cm 105体重指数 bodymassindex BMI kg m2 体重 kg 身高 m2 标准体重的男性的BMI约22kg m2 女性约20kg m2 BMI25 29kg m2为超重 BMI大于或等于30kg m2即为肥胖 肥胖对生理有明显影响 16 17 营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低对贫血 脱水等术前均应适当纠正成人血红蛋白不宜低于80g L对年龄小于3个月的婴儿 术前血红蛋白宜超过100g L大于3个月的婴儿其术前血红蛋白也不应低于90g L 18 二 呼吸系统 气道的评估慢阻肺高气道反应性 哮喘肺功能的评估感染 19 1 气道评估 AirwayEvaluation 其主要目的 有无可导致气管插管困难 difficultintubation 或面罩通气困难 difficultmaskventilation 的困难气道 窒息危险 20 对气道的评估 病史 体格检查 Mallampatis试验 Cormack分级 21 2 急性呼吸道感染平诊手术 忌 充分控制后1 2周急诊手术 加强抗感染 非吸入麻醉慢性呼吸道感染 湿肺 加强抗感染 双腔管技术3 慢性阻塞性肺病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 22 4 肺功能的评估麻醉有关病史 体征肺功能检查动脉血气分析X线 CT MRI心肺贮备能力简易呼吸功能测定方法 23 简易呼吸功能测定方法 1 屏气试验先让病人作数次深呼吸 然后让病人在深吸气后屏住呼吸 记录其能屏住呼吸的时间 一般以屏气时间在30秒以上为正常2 吹气试验让病人在尽量深吸气后作最大呼气 若呼气时间不超过3秒 示用力肺活量基本正常 如呼气时间超过5秒 表示存在阻塞性通气障碍3 吹火柴试验用点燃的纸型火柴举于距病人口部15cm处 让病人吹灭之 如不能吹灭 可以估计FEV1 0 FVC 60 4 病人的呼吸困难程度 24 术后肺部并发症的危险因素识别肺功能损害程度慢性肺部疾病并存中重度呼吸功能不全行胸部或上腹手术有吸烟史有哮喘史有支气管肺部并发症血气检查 PO2 PCO2 25 三 心 血管系统 手术病人的心 血管情况可能比较复杂同为心脏病 其严重程度不同 对麻醉和手术的耐受也各异有的需进行心脏 大血管手术 有的需行非心脏手术对心脏病人常需根据其病理生理情况作进一步的检测 评估 采取适当措施以减小麻醉和手术的危险性 26 27 1 心功能测定 28 2 危险因素 Goldman 术前有充血性心衰11分术前准备后可改善 六个月内发生过心梗10分延期手术 室早 5次 分7分术前准备后可改善 非窦性心律或房早7术前准备后可改善 年龄 70岁5急诊手术4主动脉瓣显著狭窄3胸腹腔或主动脉手术3全身情况差3术前准备后可改善 合计53分0 5分为1级 6 12分为2级 13 25分为3级 危险较大 26分为4级 危险性极大 29 3 心律失常 其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响例 窦性心动过缓 应分辨其原因 注意有无药物的影响 如无症状 多不需处理 如为病态窦房结所致 则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备 30 右束支传导阻滞多属良性 麻醉可无顾虑左束支传导阻滞多提示有弥漫性心肌损害 常见于动脉硬化高血压 冠心病患者左前分支较易发生阻滞 左后分支较粗 有双重血液供应 如出现阻滞多表示病变较重双分支阻滞病人施行麻醉宜有进行心脏起博的准备 不宜单纯依靠药物III度房室传导阻滞的病人施行手术时应考虑安装起搏器或作好心脏起搏的准备 31 4 高血压 麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行 对多年的高血压 不要求很快降至正常 应缓慢平稳降压 32 5 心肌梗死 不宜硬性规定心肌梗死发生时间 6个月 主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况限期手术 如果心肌梗死的范围较小 心功能未受明显影响 或经溶栓治疗后目前心功能较好 虽未达到一般认为需间隔的时问 应亦可考虑手术急症手术 如病人有不稳定型心绞痛 近期有发作 心电图有明显心肌缺血表现 麻醉的风险增大 33 四 肝 手术对肝 肾功能的影响往往较麻醉更为显著 其中尤以影响肝血流或 和 腹腔脏器血管阻力的因素为甚一般情况下 肝功能轻度异常 尚不致使麻醉和手术成为禁忌重度肝功能不全者不宜行任何择期手术肝病急性期除急症外禁忌手术 此类病人的急诊手术极易在术中 术后出现凝血机制障碍等严重并发症 预后不佳 34 从麻醉学的角度 比较关注肝的蛋白质合成 胆红素代谢 凝血机制和药物的生物转化等几方面凡有肝实质性病变 黄疸的病例术中 术后都有可能发生凝血机制障碍易出现有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射 严重时可致心脏停搏黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭 35 五 肾 1 一般情况下 椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小 且较短暂 全麻对肾功能的影响其直接作用远较间接作用为小2 多数情况下麻醉和手术对肾功能的影响是完全可逆的3 对老年人 或伴有高血压 动脉硬化 糖尿病 严重肝病 前列腺肥大等病人应特别注意 因其较易并发肾功能不全 36 检测肾功能的方法很多 1 内生肌酐清除率较能正确反映肾小球滤过率2 血浆肌酐浓度的测定 132 6mol L 肾小球清除率大都正常 血浆肌肝浓度上升1倍 示肾小球滤过率约降低一半3 血尿素氮 BUN 4 尿浓缩和尿稀释试验 37 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术 38 六 内分泌系统 1 甲状腺手术2 糖尿病 用药 血糖水平 胰岛素 合并症 3 肾上腺皮质醇增多症 耐受能力较差麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱 适当控制其高血压和高血糖 注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全 39 七 中枢神经系统 1 应对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断2 判断病人脊髓功能有无障碍 40 八 胃肠道 严格执行情况麻醉前的禁食 禁水目的 为了保证呼吸道不受误吸或窒息的威胁急症手术病人 应注意有无 饱胃 或胃肠胀满胃肠道疾病病人 营养不良和 或 水 电解质 酸碱失调 41 成人择期性手术病人应在麻醉前12小时内禁食 4小时内禁饮如未餐进食为脂肪含量很低的食物 亦至少应禁食8小时 禁饮2小时对严重创伤病人 急腹症和产妇 虽距末餐进食已超过8小时 由于其胃排空延迟 亦应视作可 饱胃 病人对待 42 小儿胃肠道准备与评估 43 44 45 九 水 电解质和酸碱平衡 麻醉前应了解病人的水 电解质酸碱平衡和状态 如有异常 应适当予以纠正 应认真分折引起的原因或潜在的病情 尽可能结合病因治疗来处理 应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系 慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的 不能操之过急 46 十 血液病 异常出血有先天性或后天性的原因 应着重了解病人异常出血的情况 凝血机制检查的结果 明确引起出血的原因及并发症情况在外科较常遇到的血液异常有 血小板减少性紫癜 肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏 血友病等 47 临床常用抗凝药 阿司匹林 aspirin 是血小板抑制药 能抑制COX活性 减少血小板中血栓烷A2 TXA2 生成常用者术前需停药1 2周 最好两周 如系急症 宜备新鲜血小板输用或准备输用 禁用椎管内操作 48 波立维 Plavix 基本药理血小板聚集抑制剂 通过选择性抑制二磷酸腺苷 ADP 与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 有抑制血小板凝聚作用临床用途适用于有过近期发作的中风 心肌梗塞和确诊外周动脉硬化的患者 波立维可减少动脉粥样硬化性事件的发生术前至少停药5 7日 49 华法林 warfarin 为维生素K抑制药 使用者术前需停药3 5日 必要时加用维生素K 急症手术者宜备新鲜冰冻血浆或 和 凝血的原复合物 亦可加用维生素K 人参 ginseng 抑制血小板聚集和凝血级联 术前至少停药7日 50 十一 其他访视内容 1 变态反应史 51 2 麻醉史对麻醉药的反应有无并发症3 个人史戒烟 4周减少肺部并发症镇静药 52 麻醉前评估的结果 根据病人的具体情况 确定病人是否处于合适的手术时机 何时手术 禁食起始时间 在无必要进行其它检查和治疗 术前医嘱是否符合麻醉要求 53 3 备血 备特殊血液用品如血小板 凝血因子等手术后有无特殊监护需要 有无转入ICU必要 有无术后进行机械辅助通气需要 有无术后镇痛需要等4 进行麻醉前谈话 病人或的委托人在 麻醉知情同意书 上签字以示对麻醉风险知情同意 54 第三节麻醉和手术的