嘉义私立医疗机构收费标准.doc

（附件三）嘉義縣牙醫醫療機構收費標準表單位：新台幣/元 收費項目收費標準備註掛號費門診0-150990621行政院衛生署公告掛號費之參考範圍急診0-300990621行政院衛生署公告掛號費之參考範圍證明書費就醫證明20-100診斷證明書100-200（每加一份20）傷害殘障鑑定證明書500-1,000（每加一份20）英文診斷書或證明書以各類診斷書或證明書之收費最高加收300出診費(交通費另計)800-1,440口腔診斷科口腔檢查（其他專科諮詢另議）250每次口內根尖周X光照相120每張口內咬（翼）片X光照相120每張口內咬合片X光照相250每張全口顎X光照相800每張測（顱）X光照相（含描繪分析）1,500每張顳顎關節X光照相（雙側）1,000每張復形牙科銀粉充填-單面400每顆銀粉充填-雙面450每顆銀粉充填-三面600每顆前牙複合樹脂充填-單面600每顆前牙複合樹脂充填-雙面800每顆前牙複合樹脂充填-三面1,100每顆後牙複合樹脂充填-單面700每顆後牙複合樹脂充填-雙面1,000每顆後牙複合樹脂充填-三面1,200每顆玻璃離子體充填500根管治療根管治療（單根）-一般1,300每顆根管治療（單根）-複雜1,800每顆根管治療（雙根）-一般2,000每顆根管治療（雙根）-複雜2,500每顆根管治療（三根以上）-一般3,000每顆根管治療（三根以上）-複雜3,500每顆齒內治療緊急處理250每顆根管開擴及清創500去除縫成牙冠150每顆去除鑄造牙冠400每顆去除金屬鑄心（顆）500每顆根尖逆充填術-不含跟尖切除術1,000每顆牙齒再植術（含根管治療）500每顆橡皮障防濕裝置200每次根尖成形術-前牙1,500每顆根尖成形術-後牙1,800每顆兒童牙科乳牙拔除-一般250每顆乳牙拔除-複雜500每顆乳牙斷髓處理600每顆乳牙根管治療-前牙1,500每顆乳牙根管治療-後牙1,500每顆複合樹脂充填800每顆預防性樹脂充填500每顆乳牙不鏽鋼冠(含材料費)1,000-3,500每顆恆牙不鏽鋼冠(含材料費)1,000-4,500每顆膠質牙冠1,200每顆空間維持器(單側)2,300每副空間維持器(雙側)5,000雙副行為引導-一般200行為引導(複雜)500潔牙指導費200每次全口塗氟200-800牙周病治療牙周病緊急處置300一般治療(換敷料、塗氟、沖洗等)200牙結石清除-局部200牙結石清除-全口600齒齦下刮除術全口3,000齒齦下刮除術-1/2顎1/2 rach1,000齒齦下刮除術局部330牙周骨膜翻開術局部2,500牙周骨膜翻開術1/3顎1/3 rach2,000牙齦切除術-局部1,200牙齦切除術-1/3顎1/3arch2,000牙齦移植手術A-一般5,000牙齦移植手術B-困難7,000牙齦移植手術C-複雜9,000口腔前庭整型術-一般600口腔前庭整型術-複雜8,000牙冠加長術-一般2,000每顆牙冠加長術-複雜3,000每顆補綴牙科一、局部義齒（須註明材質）（一）1、單側彎線樹脂義齒床 (三顆以下)2,5002、雙側彎線樹脂義齒床 (六顆以下) 5,0003、單側鎳鉻合金鑄造義齒床 (每顎) 4,0004、雙側鎳鉻合金鑄造義齒床(每顎) 10,0005、特殊金屬床-精密裝置(特殊材質另計)13,000（二）義齒(每顆附加) 1,000二、全口假牙樹脂床(金屬床、金屬另計、使用樹脂牙、其他材質另計)17,500每床三、義齒修理每顆義齒(特殊材質另計)500樹脂床破裂(一床)3,000Rebase(一床)3,000金屬冠-一般金屬4,000金屬冠-貴重金屬12,000金屬瓷冠-一般金屬5,600金屬瓷冠-貴重金屬20,000全瓷冠24,000齒列矯正科矯正常規檢查及診斷-一般3,000矯正常規檢查及診斷-複雜6,000局部矯正裝置-一般（材料費另計)3,000每顆局部矯正裝置-複雜（材料費另計)6,000每顆單顎齒列矯正固定裝置-（含材料費)40,000-80,000兩顎齒列矯正固定裝置-（含材料費)60,000-150,000功能性顎骨矯正裝置-（含材料費)15,000-20,000活動矯正裝置-（含材料費)8,000-15,000矯正治療調整費-（含材料費)1,000-1,500每顆微骨釘（含材料費)5,000-10,000單支微骨板（含材料費)10,000-20,000每片人工植牙人工牙根植入術（含贋復體、材料費)40,000-80,000（齒堤增高術、鼻竇增高術、齒槽骨整形術及其材料費等費用另計）單顆病歷複製費基本費（已包括醫療機構提供該病歷複製本所產生之病歷調閱、歸位等人力及影印機等相關成本，醫療機構應不得再行額外收取掛號費）200（20張以內）第21張起每張5元病歷影印5/張數位化病歷複製光碟片（張）200（以每張700容量之光碟片計算），超過一張之部分，每張加收20。991006行政院衛生署衛署醫字第0990211897號函傳統膠片之影像病歷（包括：光片、內視鏡及超音波檢查資料）100-200/張影像病歷複製光碟片（包括：X光片、CT/MRI、內視鏡、超音波及其他等檢查資料）（張）單筆檢查200；多筆檢查（以每張700容量之光碟片計算）500，超過一張之部分，每張加收20。991006行政院衛生署衛署醫字第0990211897號函病歷摘要200-600附註：1. 本表未列項目，參照全民健康保險醫療費用支付標準表基層院所、地區醫院、區域醫院、醫學中心之標準。2. 人工植牙及齒列矯正治療難易程度不一，治療所需時間、材料不定，收費應由主治醫師於治療計畫前詳細說明，並徵得病患同意。3. 全民健康保險局不給付醫療費用項目，得參考同等級本縣或嘉義市、雲林、屏東、彰化、宜蘭、花蓮、台東等縣市之公私立醫療機構或署立醫院、其他縣市所屬公立醫院收費標準，依本縣醫療機構自費醫療收費申請核定表（如附件）報請主管機關審查核定。4. 醫療