中医内科学消渴

第七章气血津液病证 第四节消渴 目的要求 熟悉消渴的概念及临床特征 熟悉消渴的主要病因 病机 熟悉消渴的诊断要点 与相关病证的鉴别 熟悉消渴的辨证要点 掌握消渴的治疗原则及辨证论治 了解消渴的并发症和预防调护 概述 1 定义 指以多饮 多食 多尿 乏力 消瘦 或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病 临床特征 三多一少 2 历史沿革 内经 首载消渴之名 认为五脏虚弱 过食肥甘 情志失调是引起消渴的原因 而内热是其主要病机 素问 奇病论篇 此肥美之所发也 此人必数甘美而多肥也 肥者令人内热 甘者令人中满 故其气上溢 转为消渴 灵枢 五变 怒则气上逆 胸中蓄积 血气逆留 髋皮充肌 血脉不行 转而为热 热则消肌肤 故名消瘅 灵枢 五变 五脏皆柔弱者 善病消瘅 夫柔弱者 必有刚强 刚强多怒 柔者易伤也 素问 气厥论篇 肺消者 饮一溲二 死不治 大肠移热于胃 善食而瘦 灵枢 师传 胃中热则消谷 令人悬心善饥 素问 腹中论篇 热中消中 不可服高梁芳草石药 金匮要略 消渴小便利淋病脉证治 立专篇加以论述 并最早提出治疗方药 趺阳脉浮而数 浮即为气 数即消谷而大坚 气盛则溲数 溲数即坚 坚数相搏 即为消渴 男子消渴 小便反多 以饮一斗 小便一斗 肾气丸主之 趺阳脉数 胃中有热 即消谷引食 大便必坚 小便即数 渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参汤主之 诸病源候论 消渴候 初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义 并对其并发症有所论述 先行一百二百步 多者千步 然后食之 其病变多发痈疽 其久病变成发痈疽 或成水疾 外台秘要 消渴消中门 最先记载消渴尿甜的发现 对消渴的临床特点作了明确的论述 引 古今录验方 渴而饮水多 小便数 无脂似麸片甜者 皆是消渴病也 引祠部李郎中云 消渴者 每发即小便至甜 服药后 得小便咸若如常 宣明论方 消渴总论 对其并发症作了进一步论述 可变为雀目或内障 三消论 提倡三消燥热学说 主张治三消当以清热泻火 养阴生津为要 饮食服饵失宜 肠胃干涸 而气液不得宣平 或耗乱精神 过违其度 或因大病阴气损而血液衰虚 阳气悍而燥热郁甚 补肾水阴寒之虚 而泻心火阳热之实 除肠胃燥热之甚 济人身津液之衰 使道路散而不结 津液生而不枯 气血利而不涩 则病日已 证治要诀 消渴 治疗注重益气 对三消预后及并发症有新的发现 三消得之气之实 血之虚 久久不治 气尽虚 则无能为力矣 三消久而小便不臭反作甜 气在溺桶中滚涌 其病为重 三消久之 精血既亏 或目无见 或手足偏废如风疾 非风也 医贯 消渴论 力主三消肾虚学说 提倡治三消当以治肾为本 人之水火得其平 气血得其养 何消之有 其间摄养失宜 水火偏胜 津液枯槁 以致龙雷之火上炎 熬煎既久 肠胃合消 五脏干燥 故治消之法 无分上中下 先治肾为急 唯六味 八味及加减八味丸随证而服 降其心火 滋其肾水 则渴自止矣 证治准绳 消瘅 在前人论述的基础上 对三消的临床分类作了规范 渴而多饮为上消 经谓膈消 消谷善饥为中消 经谓消中 渴而便数有膏为下消 经谓肾消 慎斋遗书 渴 治消渴强调以调养脾胃为主 特别重视养脾阴 盖多食不饱 饮多不止渴 脾阴不足也 专补脾阴之不足 用参苓白术散 四圣心源 消渴 认为消渴之病责之于肝 成为本病从肝论治的理论依据 消渴者 足厥阴之病也 厥阴风木与少阳相火为表里 凡木之性专欲疏泄 疏泄不遂 则相火失其蛰藏 医醇賸义 三消 补充发展了化痰利湿的治法 上消者 当于大队清润中 佐以渗湿化痰之品 盖火盛则痰燥 其消烁之力 皆痰为之助虐也 逢原饮主之 中消者 痰入胃中与火相乘 为力更猛 食入即腐 易于消烁 清阳明之热 润燥化痰 除烦养胃汤主之 下消者 肾病也 急宜培养真阴 少参以清利 乌龙汤主之 3 范围 糖尿病 病因病机 1 病因 禀赋不足 饮食失节 情志失调 劳逸失调 禀赋不足 先天禀赋不足 精气不足 肾不藏精 精亏液竭 消渴 饮食失节 消渴 辛辣香燥 损伤脾胃 脾胃运化失司 积热内蕴 过食肥甘 醇酒厚味 消谷耗液 情志失调 郁久化热 郁怒伤肝 劳心竭虑 火热内燔 消灼肺胃阴津 消渴 劳逸失调 肾精亏虚 房事不节 虚火内生 肾虚肺燥胃热 消渴 病因病机小结 禀赋不足精亏液竭阴津肺饮食失节积热内蕴亏损胃消渴情志失调郁久化火燥热偏胜肾劳逸失调肾精亏损 病因病机小结 病性 本虚标实病机特点 阴津亏损为本燥热偏胜为标病变脏腑 主要在肺 脾胃 肾 尤以肾为关键 诊查要点 1 诊断依据 特征性的症状 口渴多饮 多食易饥 尿频量多 形体消瘦或尿有甜味等 可能性的症状 中年之后发病 且嗜食膏粱醇酒 以及病久并发眩晕 肺痨 胸痹心痛 中风 雀目 疮痈等病症者 家族史 供诊断参考 2 病证鉴别 消渴与一般口渴症 非教材内容 消渴与瘿病 气郁化火 阴虚火旺 消渴与渴病 尿崩症 非教材内容 3 相关检查 空腹 餐后2小时血糖葡萄糖耐量试验尿糖 尿比重血尿素氮 肌酐血酮二氧化碳结合力血钾 钠 钙 氯 辨证论治 1 辨证要点 辨病位 上消 以肺燥为主 多饮症状较为突出者 中消 以胃热为主 多食症状较为突出者 下消 以肾虚为主 多尿症状较为突出者 辨标本 阴虚为本燥热为标初起 以燥热津伤为主阴虚病久 气阴两虚为主阴阳俱虚 辨本症与并发症 本症 多饮 多食 多尿和消瘦 并发症 痈疽 眼疾 耳聋 肺痨 水肿 胸痹心痛 中风等 2 治疗原则 治疗大法 清热润燥 养阴生津 结合具体病情 做相应处理 活血化瘀 清热解毒 健脾益气 滋补肾阴 温补肾阳 3 证治分类 上消 中消 下消 伴发情况 上消 肺热津伤证 肺热津伤证 主症 口渴多饮 口舌干燥 兼次症 尿频量多 烦热多汗 舌象 舌边尖红 苔薄黄 脉象 脉洪数 证机概要 肺脏燥热 津液失节 治法 清热润肺 生津止渴 代表方 消渴方加减 常用药 天花粉 葛根 麦冬 生地 藕汁 生津清热 养阴增液黄连 黄芩 知母 清热降火加减 若烦渴不止 小便频数 而脉数乏力者 选用玉泉丸或二冬汤 中消 胃热炽盛证 气阴亏虚证 胃热炽盛证 主症 多食易饥 兼次症 口渴 尿多 形体消瘦 大便干燥 舌象 苔黄 脉象 脉滑实有力 证机概要 胃火内炽 胃热消谷 耗伤津液 治法 清胃泻火 养阴增液 代表方 玉女煎或白虎加人参汤加减 常用药 生石膏 知母 黄连 栀子 清胃泻火玄参 生地黄 麦冬 滋肺胃之阴川牛膝 活血化瘀 引热下行加减 大便秘结不行 用增液承气汤润燥通腑 增水行舟 气阴亏虚证 主症 口渴引饮 能食与便溏并见 或饮食减少 兼次症 精神不振 四肢乏力 体瘦 舌象 舌质淡红 苔白而干 脉象 脉弱 证机概要 气阴不足 脾失健运 治法 益气健脾 生津止渴 代表方 生脉散合七味白术散加减 常用药 黄芪 党参 白术 茯苓 怀山药 甘草 益气健脾木香 藿香 醒脾行气散津葛根 升清生津麦冬 五味子 玉竹 养阴生津益胃 加减 肺有燥热 加地骨皮 知母 黄芩清肺 口渴明显 加天花粉 生地养阴生津 气短汗多 加五味子 山萸肉敛气生津 食少腹胀 加砂仁 鸡内金健脾助运 下消 肾阴亏虚证 阴阳两虚证 肾阴亏虚证 主症 尿频量多 混浊如脂膏 或尿甜 兼次症 腰膝酸软 乏力 头晕耳鸣 口干唇燥 皮肤干燥 瘙痒 舌象 舌红苔少 脉象 脉细数 证机概要 肾阴亏虚 肾失固摄 治法 滋阴固肾 代表方 六味地黄丸加减 常用药 熟地黄 山萸肉 枸杞子 五味子 固肾益精怀山药 滋补脾阴 固摄精微茯苓 健脾渗湿泽泻 丹皮 清泄火热 加减 烦躁 五心烦热 盗汗 失眠者 加知母 黄柏滋阴泻火 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸等益肾缩尿 若烦渴 头痛 唇红舌干 呼吸深快者 用生脉散加天门冬 鳖甲 龟板等育阴潜阳 如见神昏 肢厥 脉微细者 可合参附龙牡汤益气敛阴 回阳救脱 阴阳两虚证 主症 小便频数 甚至饮一溲一 混浊如膏 兼次症 面容憔悴 耳轮干枯 腰膝酸软 四肢欠温 畏寒肢冷 阳痿或月经不调 舌象 舌苔淡白而干 脉象 脉沉细无力 证机概要 阴损及阳 肾阳衰微 肾失固摄 治法 补肾养阴 益阳固摄 代表方 金匮肾气丸加减 常用药 熟地黄 山萸肉 枸杞子 五味子 固肾益精怀山药 滋补脾阴 固摄精微茯苓 健脾渗湿附子 肉桂 温肾助阳 加减 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸 覆盆子 金樱子等益肾收摄 身体困倦 气短乏力者 加党参 黄芪 黄精补益正气 阳虚畏寒者 酌加鹿茸粉0 5g冲服 以启动元阳 助全身阳气之气化 伴发情况 瘀血 并发症 瘀血 消渴多伴有瘀血的病变 上述各种证型 尤其是对于舌质紫暗 或有瘀点瘀斑 脉涩或结或代 及兼见其他瘀血证候者 均可酌加活血化瘀的方药 常用药 丹参 川芎 郁金 红花 山楂等 或配用降糖活血方