入院记录(模板).doc

.华北石油管理局总医院病 程 记 录 姓名 性别 年龄 岁 科别 楼 区 床 病案号;.姓名： 性别：年龄：婚姻：民族：职业：出生地：现住址：工作单位： 入院时间： - - ：记录时间： - - ：病史陈述者及可靠性：病 史主诉：现病史：今为求进一步诊治来我院就诊，以“ ”收入我科。患者自发病以来，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，无明显体重增加及减轻。既往史：否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤史。否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史。预防接种史同当地。个人史：生于 ，久居当地。无长期外地居住史，未到过疫区及牧区。无吸烟、酗酒史，否认放射线、毒物接触史。无性病冶游史。婚姻史： 岁结婚，育有 子 女，配偶及子女体健。家族史：父母死因 ，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。体 格 检 查T: P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg一般状况：发育正常，营养中等，正力体型，神态清晰，言语流利，步入病房，自动体位，面容无异常，查体合作。皮肤黏膜：皮肤颜色正常，全身皮肤温暖，无皮疹，无出血点及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结： 周身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头颅：无畸形。 眼：眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，睑结膜无苍白、充血及水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径3-4mm，对光反射灵敏。 耳：外观无异常，副鼻窦区无压痛。P: 第 1 页华北石油管理局总医院病 程 记 录 姓名 性别 年龄 岁 科别 楼 区 床 病案号口腔：口唇无苍白，伸舌居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部：颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺：视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱。呼吸匀速， 次/分。呼吸深度，呼吸节律。触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致，语颤双侧对称，无增强级减弱。无胸膜摩擦感。叩诊：双肺扣清。肺肝浊音界位于锁骨中线第VI肋间。听诊：双侧呼吸音清晰，无异常呼吸音。无湿罗音及干啰音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第V肋间隙、锁骨中线内侧1.0cm。触诊：心尖搏动正常，未及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界叩诊正常，心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2-3II 2-32-3 III 3.5-4.5右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 3-4 IV 5-6 V 7-9听诊：心率 次/分,心率整齐，第一心音正常，第二心音正常，第三心音无，第四心音无，未及分裂。P2 A2。额外心音无，杂音无，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肝、脾、双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常存在，3-5次/分。肛门、直肠、外生殖器：未见异常。脊柱四肢：无畸形。关节无红肿，活动自如，各椎体无叩击痛，双下肢无水肿，双侧肌力5级，双侧肢体肌张力正常存在。神经反射：双侧肱二头肌反射正常存在，双侧肱三头肌反射正常存在。双侧膝反射、跟腱反射正常存在。Babinski 征双侧阴性。Kernig征双侧阴性。Brudzinski征阴性。辅 助 检 查P: 第 2 页华北石油管理局总医院病 程 记 录 姓名 性别 年龄 岁 科别 楼 区 床 病案号心电图（ - - 华北石油管理局总医院）：窦性心律。 病 历 摘 要XXX,男，XX岁，查体：T: P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg 胸式/腹式呼吸增强减弱。呼吸匀速， 次/分。呼吸深度，呼吸节律。心前区无隆起，心尖搏动