儿童腹泻病饮食管理和营养治疗珠海.ppt

儿童腹泻病的饮食管理和营养治疗 龚四堂广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 内容概要 腹泻分类儿童营养的评估饮食管理营养治疗儿童腹泻与补锌治疗 广州市妇女儿童医疗中心 病因分类 广州市妇女儿童医疗中心 病理机制分类 分泌性产肠毒素细菌感染病毒感染渗透性病毒感染双糖酶活性下降渗出性志贺氏菌等细菌感染动力性肠道蠕动加快混合性病毒或细细菌感染 广州市妇女儿童医疗中心 病程分类 急性腹泻病 2W迁延性腹泻病 2M慢性腹泻病 2M 广州市妇女儿童医疗中心 急性腹泻病的现状 感染性腹泻过敏性腹泻中毒性腹泻医源性腹泻 急性腹泻病的现状 广州市妇女儿童医疗中心 感染性腹泻病 病死率大大降低感染原不断增加 感染性腹泻病 广州市妇女儿童医疗中心 引致腹泻的细菌 侵袭肠道粘膜 脓血便 志贺菌属 沙门菌属 致泻性大肠杆菌EIEC EHEC 空肠弯曲菌 副溶血弧菌 耶氏菌造成肠道电解质和水转运障碍 分泌性水样便 霍乱 金葡菌肠毒素 EPEC ETEC EAggEC 广州市妇女儿童医疗中心 引致腹泻的病毒 轮状病毒 肠腺病毒 星状病毒 诺如病毒 札如病毒病变造成营养物质 乳糖 电解质和水 消化吸收障碍而致渗透性水样便 RV还可致分泌性水样便 引致腹泻的病毒 广州市妇女儿童医疗中心 脓血便 日本血吸虫 阿米巴水性便 隐孢子虫 兰伯贾第虫 并殖吸虫 华支睾吸虫 人芽囊原虫 蛲虫 滴虫 姜片虫 旋毛虫 绦虫 毛圆线虫 引致腹泻的寄生虫 广州市妇女儿童医疗中心 肺炎并发腹泻 多中心 例数轻泻重泻不泻对照组14085 60 7 2338试验组15011 7 3 5134p 0 01 肺炎并发腹泻 多中心 广州市妇女儿童医疗中心 慢性腹泻病病因 食物过敏性肠病嗜酸粒细胞性肠病炎症性肠病克罗恩病 溃疡性结肠炎免疫缺陷与自身免疫相关性肠病先天性免疫缺陷病 艾滋病等伴慢性感染性腹泻 红斑性狼疮 免疫增生性小肠病 IgA重链病 等 广州市妇女儿童医疗中心 慢性腹泻病病因 先天性吸收不良先天性乳糖酶缺乏症 先天性蔗糖酶 异麦芽糖酶缺乏症先天性SGLTI 钠 半乳糖转运蛋白1 缺乏症先天性失氯性腹泻 先天性钠性腹泻 分泌性腹泻先天性小肠淋巴管扩张症 微绒毛包涵体病 短肠综合征等其他 VIPoma 分泌激素肿瘤 甲亢 肝源性 环境因素 含重金属饮水 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 转运蛋白 transporter 缺乏 原发性SGLT1缺乏症 葡萄糖 半乳糖吸收不良 小肠粘膜上皮细胞 IEC 顶端细胞膜上有钠依赖的葡萄糖 及半乳糖 转运蛋白 1 sodium dependentglucoseandgalactose transporter 1 SGLT1 将葡萄糖和半乳糖与Na一并从小肠腔内转运至IEC中 原发性GLUT5缺乏症果糖在被吸收时 需藉IEC顶端细胞膜上的葡萄糖转运蛋白 5 glucosetransporter 5缺乏症罕见 既使发生也症状不显 原发性SGLT2缺乏症葡萄糖 半乳糖和果糖这3种单糖必须GLUT2即葡萄糖转运蛋白 从ICE的底侧膜转运至血液循环中去 若缺乏 就会发生Fanconi Bickel综合征 除吸收不良外 还有肝糖原累积和肝肿大 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 电解质运转障碍 先天性氯性腹泻 congenitalchloridediarrhea 空肠和结肠上皮不能进行Cl 与HCO3 交换 产生含高氯的水样便腹泻 脱水 低氯 低钠血症和代谢性碱中毒 先天性钠性腹泻 congenitalsodiumdiarrhea 小肠和结肠缺乏Na H 交换 生后即出现水样便性腹泻 脱水 低钠和低氯血症 代谢性酸中毒 肠源性肢皮炎 acrodermatitisenteropathica 胰腺产生的锌结合因子缺乏 不能将饮食中的锌结合后运转至上皮细胞内 发生大泡或疮疹性皮炎 脱发 眼病变 睑缘炎 结膜炎 角膜溃疡 腹泻和生长停滞 因母乳内含锌结合因子 故本病发生于断奶后 低血锌 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 营养评估 病史 营养素的摄入量过去史 新生儿期病史 喂养史及疾病史等患有与营养不良有关的慢性疾病药物治疗史食物过敏史家族史父母的身高及兄弟姐妹的发育状况社会史所喜好的食物及其特性 广州市妇女儿童医疗中心 营养评估 体格测量 体重身高身高别体重头围上臂围体重指数 体重kg 身高m2 广州市妇女儿童医疗中心 营养评估 血红蛋白血淋巴细胞计数轻度营养不良TLC 1500中度营养不良TLC介于800 1200之间重度营养不良TLC 800TLC对于营养不良状况而言 既非特异性又非敏感性指标 广州市妇女儿童医疗中心 氮平衡 蛋白质中含有16 的氮 膳食中的氮摄入量是由总蛋白质的摄入量除以6 25氮平衡 氮的摄入量 氮的丢失量24hr膳食中蛋白质的量 6 25 24hr尿中的尿素氮 常数 大便 皮肤及其它形式丢失的氮的值 成人为2 4g d 儿童大约10mg kg d 广州市妇女儿童医疗中心 血清蛋白 白蛋白半衰期 21d 转铁蛋白半衰期 8d 前白蛋白半衰期 1 9d 视黄醇结合蛋白半衰期 10hr 广州市妇女儿童医疗中心 腹泻与营养不良的危害 由于2岁前对神经系统的发育尤为重要 需要保持肠道的正常吸收来保证营养病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8 2cm认知能力方面 2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分 学习能力也落后12个月 广州市妇女儿童医疗中心 腹泻与营养不良的恶性循环 反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程任何一个点上打破这种循环合理补液 防止脱水 继续饮食不会加重腹泻的营养饮食补充足量的维生素和矿物质对明确诊断的感染源应用抗生素 广州市妇女儿童医疗中心 饮食管理基本原则 继续饮食并注意平时饮食习惯满足生理需求补充疾病消耗饮食选择要适应患儿的消化吸收功能适当补充微量元素和维生素 广州市妇女儿童医疗中心 急性腹泻 6个月以下 母乳喂养继续母乳喂养暂停辅食缩短每次喂乳时间少量多次喂哺 广州市妇女儿童医疗中心 喂奶后出现下列情况 大便量和次数明显增多 呈水样稀便 带酸臭味 呕吐 腹胀 肠鸣音亢进 引起较严重的脱水和酸中毒 停止喂哺后症状减轻测大便pH0 5 继发性乳糖酶缺乏 去乳糖配方奶喂养 广州市妇女儿童医疗中心 急性腹泻时 6个月以下 人工喂养继续饮食轻症腹泻患儿 原配方奶喂养较严重的患儿 以去乳糖配方奶喂哺 广州市妇女儿童医疗中心 急性腹泻 6个月以上 用已经习惯的平常饮食选用稠粥 面条 并加些植物油 蔬菜 肉末或鱼末等可喂配方奶 必要时选用去乳糖配方 广州市妇女儿童医疗中心 脱水严重且呕吐频繁的患儿 先纠正水和电解质紊乱 病情好转后恢复喂养对重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养 必要时可加用静脉营养 广州市妇女儿童医疗中心 急性腹泻好转后 逐渐恢复到平时饮食鼓励饮食由少到多由稀到稠提供富有热卡和营养价值高的饮食注意选择耐受的食物超过平时需要量的10 100 一般2周内每日加餐一次 以较快地补偿生长发育 赶上正常生长 广州市妇女儿童医疗中心 预防迁延性腹泻急性腹泻的儿童进行饮食治疗相应的营养素特异性检测治疗主要措施给予高营养复合饮食补充锌低聚糖 热量150kcal kg 天蛋白占能量摄入的10 15 或1 2g 天能量密度80 100kcal 100ml食物配方的渗透压不应超过350mOsm L 迁延性腹泻 广州市妇女儿童医疗中心 慢性腹泻的营养治疗 慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗水 电解质紊乱纠正后先于或同时进行病因学诊断可同时行肠内营养 或 肠外营养可能的病因选择营养素的类型和给予方法要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法 广州市妇女儿童医疗中心 根据病情以及可能的病因选择营养素的类型和给予方法要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法静脉营养对严重的患者在治疗初期仍然需要营养治疗对慢性腹泻疗效显著 慢性腹泻的营养治疗 广州市妇女儿童医疗中心 肠内营养 营养素通过口或导管直接到胃或小肠的营养途径简单 方便 安全 成本低 营养成份更加多样 营养途径更符合生理过程 能维持消化道的正常功能 防止消化道粘膜的萎缩减少消化道细菌移位等并发症 广州市妇女儿童医疗中心 途径 经口营养鼻胃管 nasogastric NG tube 胃造瘘管 gastrostomytube GT 鼻空肠管 nasojejunal NJ tube 空肠造瘘管 jejunostomytube JT 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 输液袋 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 广州市妇女儿童医疗中心 经鼻胃空肠置管 广州市妇女儿童医疗中心 胃肠道功能 有 无 可行 不可行 高热卡配方 经口营养 导管营养 预计时间 6周 6周 吸入危险 无 有 鼻胃管 鼻空肠管 评价营养状况 继续相同营养方法 增加肠道外营养 肠道外营养 2周 2周 外周静脉 中心静脉 好 不好 吸入危险 胃造瘘管 空肠造瘘管 无 有 广州市妇女儿童医疗中心 胃肠道适宜的渗透压 最适渗透压300mOsmol L胃内营养400mOsmol L空肠营养500mOsmol L 广州市妇女儿童医疗中心 1岁配方的选择 足月儿 儿童 普通配方 牛奶过敏 乳糖不耐受 去乳糖配方 水解配方 MCT 氨基酸配方 豆蛋白配方 早产儿 体重 2000g 校正年龄2个月 普通配方 早产配方 不耐受 耐受 不耐受 是 否 广州市妇女儿童医疗中心 1岁儿童配方选择 胃肠道功能正常 儿童标准配方 吸收不良或胃道疾病 水解配方 MCT 全氨基酸配方 MCT 成人肠内营养配方 是 否 10岁 10岁 不耐受 广州市妇女儿童医疗中心 量和速度 持续营养1 2ml kg h5ml kg h胃内残留 1小时的量分次营养所需营养总量 次30 120min胃内残留 50 每次喂养量 广州市妇女儿童医疗中心 原因并发症与导管相关联导管放置出血 胃内容物漏出 腹膜炎倾倒综合征 胃结肠瘘导管阻塞药物 营养物结块NG管阻塞附鼻窦炎 中耳炎 鼻咽部的刺激G J管阻塞局部感染 炎性增生 渗漏与导管无关腹泻 呕吐 脱水 便秘 氮血症糖尿 胃食道反流 再喂养综合征 广州市妇女儿童医疗中心 儿童腹泻与血锌 腹泻时锌大量丢失和吸收减少 所以补充锌对患儿健康恢复和保持有着重要的作用 广州市妇女儿童医疗中心 不同地区儿童血清锌正常值 地区例数正常值 mol L 上海14314 4 1 20宁夏707012 09 3 69泉州50015 86 3 24舟山122212 61 2 24 广州市妇女儿童医疗中心 不同地区儿童全血锌正常值 地区年龄例数正常值 mol L 南昌1 8119466 3 6 2郑州0 314561 63 5 083 610171 47 5 18北京0 121359 8 25