医院核心制度 (7).doc

医院核心制度 (7) 医院核心制度端氏镇卫生院核心制度 一、首诊负责制,1,首先接诊病人的科室为首诊责任科室接诊医师为首诊责任人。 ,2,要以高度的责任心和同情心接诊人做到问诊仔细检查认真诊断治疗精心解答问题耐心让病人及家属放心。 ,3,按要求书写病历开标准处方严禁大处方及人情方、人情假、人情证明。 ,4,经两次复诊仍不能确诊者首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。 ,5,经三次复诊仍不能确诊者首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请首诊责任人负责介绍病情并做好记录。 ,6,急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理若确属他科情况应请相关科室会诊直到会诊科室签署接收意见后方可转科。 二、会诊制度,1,急诊会诊:凡疑难危重病例由主治医师申请急会诊应邀科室必须在接到通知后15分钟内派医师到达会诊地点。 ,2,科内会诊:由住院医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加,3,科间会诊:由住院医师提出经上级医师同意签名书面邀请会诊科室医师应邀科室派出总住院或主治医师以上的人员参加会诊。 普通会诊在接到邀请通知48小时内完成。 ,4,院内大会诊:由科主任提出经医务办同意通知有关科室副主任医师以上人员参加由申请科室主任或医务办主持。 ,5,申请院外会诊:由科主任提出经医务办同意并报请主管院领导审批后由医务办负责与有关单位联系确定会诊时间、地点也可进行书面会诊。 ,6,本院医师到院外会诊由医务办根据对方要求派人参加被派人员应先到医务办办理有关手续违者按非法行医处理后果自负。 ,7,点名会诊:科内大查房讨论需它科副主任医师以上人员会诊的可以申请点名会诊。 三、查对制度,一,、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号,门诊号,。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”操作前查、操作中查、操作后查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用。 4、给药前注意询问有无过敏史使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝给多种药时要注意配伍禁忌。 5、输血前需要经两人查对无误后方可输入输血时需注意观察保证安全。 ,二,、手术室 1、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 ,三,、药房 1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。 查处方对科别、姓名、年龄,查药品对药名、规格、数量、标签,查配伍禁忌对药品性状、用法用量,查用药合理性对临床诊断。 2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。 3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 ,四,、检验科 1、采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 所采标本是否符合检验要求不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。 4、检验后查对目的、结果看是否有漏项对特殊结果及时复查或与临床联系。 5、送报告时查对科别、病房。 ,五,、病理科 1、收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时查对单位。 ,六,、放射线科 1、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。 3、发报告时查对科别、病房。 ,七,、理疗科及针灸室 1、各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时并检查体表体内有无金属异常。 4、针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。 ,八,、供应室 1、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时查对名称、消毒日期。 3、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。 ,九,、特殊检查室,心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等, 1、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 四、三级医师查房制度,1,科主任、主任医师,副主任医师,查房制度,?每周查房1,2次应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 ?解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划决定重大手术及特殊检查新的治疗方法及参加全科会诊。 ?抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 ?利用典型、特殊病例进行教学查房提高教学水平。 ?听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议提高管理水平。 ,2,主治医师查房制度:?每日查房一次应有本病房总住院医师住院医师或进修医师实习医生、责任护士参加。 ?对所管病人分组进行系统查房确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。 ?对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到提出有效和切实可行的处理措施必要时进行晚查房。 ?对新入院病人必须进行新病人讨论对诊断不明或治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论查明原因。 ?疑难危急病例或特殊病例应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师,副主任医师,查房。 ?对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房结合实际系统讲解不断提高下级医师的业务水平。 ?检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果发现问题纠正错误。 ?检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱避免和杜绝医疗差错事故的发生签发会诊、特殊检查申请单审查特殊药品处方和病历首而并签字。 ?决定病人的出院、转科问题。 ?注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见协助护士长搞好病房管理。 ,3,住院医师查房制度?对所管的病人每日至少查房一次上、下午下班前各巡视一次晚查房一次。 对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数发现病情及时处理。 ?对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 ?及时修改实习医师书写的病历各种医疗记录审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。 ?向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 ?检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 ?作好上级医师查房的各项准备工作介绍病情或报告病例。 五、病例讨论制度,1,临床病例讨论?医院和科室都应选择适当的在院或已出院,或死亡,的病例举行定期或不定期的临床病例,临床病理,讨论会。 ?临床病例,临床病理,讨论会可以一科举行也可以几科联合举行。 与病理科联合举行时称“临床病理讨论会”。 ?每次临床病例,临床病理,讨论时必须事先做好准备负责主治的科应将病历及有关材料加以作出书面摘要事先发给参加讨论的人员预作发言准备。 ?开会时由主治科主任或安排有关医师主持负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见,病历由住院医师报告,。 会议结束时由主持人作总结。 ?临床病例,临床病理,讨论会有详细记录要以全部或摘要归入病历内。 ,2,出院病历讨论?科室应定期进行出院病例讨论会一般每月一次作为出院病历归档的最后审查。 ?出院病例讨论会可以分科举行,由主任主持,或分病室,组,举行,由病室负责医师主持,主治医师经管的住院医师和实习医师参加。 ?出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 A、记录内容有无错误或遗漏,B、是否按规定顺序排列,C、确定出院诊断和治疗结果,D、是否存在问题取得哪些经验教训。 ?一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论但意外死亡的病例不论有无医疗事故均应单独讨论。 ,3,疑难病例讨论:凡遇疑难病例由科主任或主治医师主持有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。 ,4,术前病例讨论:对重大、疑难、新开展的手术必须进行术前讨论。 由科主任或主治医师主持手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。 订出手术方案手术后观察事项护理要求等讨论情况另立专页。 一般手术也要进行相应讨论。 ,5,死亡病例讨论:凡死亡病例一般应在死后一周内召开特殊病例应及时讨论。 尸检病例待病理报告后举行但不迟于二周。 由科主任主持医护和有关人员参加必要时请医务办派人参加。 讨论情况详细记录入病历中。 ,6,凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题:?死亡原因,?诊断是否正确,?治疗护理是否恰当及时,?从中吸取哪些经验和教训,?今后的努力方向。 ,7,教学病例讨论:对典型和特殊的罕见的病例由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论,提高医疗水平。 六、危重病人抢救与报告制度,1,急危重病人的抢救是为了争取时间抢救病人的生命必须争分夺秒。 ,2,急诊抢救工作由总住院以上医师和护士长组织由急诊科医师及有关科室的急诊值班医师、主班护士实施。 病情危重时应请值班主任或咨询班医师到现场。 重大事故或成批伤员的抢救应报告急诊科值班主任或科主任必要时报告医务办或医院行政值班室由院领导组织有关科室共同进行抢救。 所有参加抢救人员必须听从指挥分工明确紧密配合严肃认真、积极救治密切观察详细记录抢救结束后应当认真总结经验予以汇报。 ,3,抢救室和监护室内应有紧急抢救、危重病例的抢救预案医、护人员应熟练掌握常用急危重症抢救技术和抢救仪器、设备的使用并保持抢救仪器、设备处于良好使用状态。 ,4,一切抢救工作要作好记录医嘱要准确、清晰、扼要、完整并准确记录执行时间。 抢救工作遇到困难时应及时请示上级医师或护士长迅速解决。 ,5,急、危重病人抢救时在值班医师到达前护士应酌情预先处理如吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道、止血、生命体征监护等。 ,6,抢救过程中医护人员必须密切配合严格执行查对制度口头医嘱护士必须重复一遍确诊无误后方可执行以免发生差错事故。 各种抢救药物的安瓿、输液输血空瓶空袋用后要统一集中在一起以便抢救过后进行查对。 各种抢救物品仪器、设备使用后要及时归还原处清洗、消毒、补充。 ,7,病人经过抢救脱离危险后应在病情允许的情况下由医师或护士护送到急诊，,、留观室、急诊病房或送专科病房住院治疗并在床旁交待病情。 ,8,抢救过后主管医师应写好抢救记录并将抢救结果报告上级医师,重大抢救工作结束后应由急诊科组织人员进行小结并将抢救结果向医务办汇报。 七、医师值班、交接班制度,1,各科在非办公时间及假日须设有值班医师可根据科室大小和床位多少单独或联合值班。 ,2,45岁以下,含45岁,的副主任医师、主治医师必须参加病房值班,中、晚、夜班及节假日班,且不得小于总值班量的50,如每周应保证有三天以上有上述人员值班,。 ,3,急诊科45岁以下,含45岁,的副主任医师、主治医师必须参加急诊值班,中、晚、夜班及节假日班,且不得小于总值班量的50,如每周应保证有三天以上有上述人员值班,。 ,4,值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时应巡视病室了解危重病员情况并做好床前交接。 ,5,各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记录交班簿并做好口头交班工作。 值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录并扼要记入值班日志。 ,6,值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查填写病历给予必要的医疗处置。 ,7,值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。 ,8,值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开。 护理人员邀请时应立即前往视诊。 如有事离开时必须向值班护士说明去向。 ,9,值班医师一般不脱离日常工作如因抢救病员未得休息时应根据情况给予适当补休。 ,10,每日早晨值班医师在晨会上应将病员情况重点向主治医师和病员全体人员报告并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。 八、手术分类管理制度,1,按照手术的难易程度、大小、是否曾开情况分为:?一类手术:简单小型手术,?二类手术:小型手术及简单中型手术,?三类手术:中型手术及一般大手术,?四类手术:疑难重症大手术、科研手术、新开展手术、多科联合手术。 ,2,按照医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责:?住院医师可担当一类手术的术者 二、三类手术的助手,高年资住院医师可担当二类手术的术者。 ?主治医师可担当二类手术的术者或在副主任医师的帮助下担当三类手术者四类手术的助手高年资主治医师可担当三类手术的术者。 ?副主任医师可担当三类手术的术者或在主任医师的帮助下担当四类手术术者。 ?主任医师可担当 三、四类手术术者。 ?上级医师均有权有责指导下级医师进行手术检查监督全科手术管理以确保手术质量。 九、病历书写规范与管理制度 1、病历书写的一般要求,1,病历记录一律用钢笔,蓝或黑墨水,书写力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。 如有药物过敏须用红笔标,2,3,病历一律用中文书写疾病名或个别名词尚无恰当译名者可写外文原名。 药物名称可应用中文、英文或拉丁文诊断、手术应按照,4,简化字应按国务院公布的简化字总表,5,6,日期和时间写作举例:xx.1.26.4/20/am或5pm,7,8,中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写要突出中医特色。 2,1,要简明扼要患者的姓名、性别、生日,年龄,、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。 主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上由医,2,初诊必须系统检查体格时隔3个月以上复诊应作全面检查病情如有变化可随时进行全面检,3,4,每次诊疗完毕作出印象诊断如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊详细记载会诊内容及今后诊断计划以便复诊时参考。 ,5,病历副页及各种化验单检查单上姓名、年龄、性别、日期及,6,根据病情给患者开诊断证明书病历上要记载主要内容医师,7,门诊患者需住院检查治疗时由医师签写住院证闻病历上写,83,1,2,3,危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会,4,对需要即刻抢救的患者应先抢救后补写病历或边抢救边观4,1,2,对新入院患者必须写一份住院病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历,3,住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成最迟须在患者入院后24小时内完成。 急症、危重患者可先书写详细的病程记录入院后6小时内完成住院病历。 须行紧急手术者术前应写详细的病程记录术后再补写住院病历。 接收大批患者或伤员时住院病历完成时间可由,4,实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查应在住院医师,5,住院病历必须由上级医师及时审阅做必要的修改和补充。 修改住院病历应用红墨水。 修改后修改者用红墨水签名。 被修改6处以5,1,入院记录是住院病缩影。 要求原则上与住院病历相同能反映疾病的全貌但内容要重点突出简,2,入院记录由住院医师或管床医师书写。 一般在患者入院后24小,3,对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化便于与诊断及鉴别诊断6,1,因旧病复发而再次住院的患者由管床医师、试用期住院医师,2,因新发疾病再次住院不能写再次入院病历和记录应按住院病历和入院记录及格式书写,可将过去的住院诊断,3,书写再次入院记录时应将过