重度子痫前期的诊治.doc

重度子痫前期的诊治 重度子痫前期的症状及体征1.收缩压160180mmHg或舒张压110mmHg；2.24小时尿蛋白5.0s或随机尿蛋白(+)以上；3.中枢神经系统功能障碍；4.精神状态改变和严重头痛(频发，常规镇痛药不缓解)；5.脑血管意外；6.视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲；7.肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍；8.上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂；9.少尿，24小时尿量500m1；10.肺水肿，心力衰竭；11.血小板2分钟)。必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9氯化钠液保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。2)冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。哌替啶100mg，氯丙嗪50mg,：异丙嗪50mg加入10葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25葡萄糖液20ml缓慢静脉推注(5分钟)。余2/3量加入10葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。3)其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。(3)解痉：首选药物为硫酸镁(magnesium sulfate)。1)用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。2)用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25硫酸镁20ml加于10葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，510分钟推完；继之25硫酸镁60ml加入5葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为12gh。根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25硫酸镁20ml加2利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次。每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。3)毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L，治疗有效浓度为23.5mmol/L，若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。5)注意事项：用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次分：；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后2448小时停药。(4)降压药物：降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局。对于血压160110mmHg，或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140155mmHg，舒张压90105mmHg。1)肼屈嗪hydralazine)：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每1520分钟给药510mg，直至出现满意反应(舒张压控制在90100mmHg)；或1020mg，每日23次口服；或40mg加入5葡萄糖500ml内静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。2)拉贝洛尔(labetalol)：为肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。3)硝苯地平(nifedipine)：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。4)尼莫地平(nimodipine)：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。用法：20mg口服，每日23次；或2040mg加入5葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。5)甲基多巴(methyldopa)：可兴奋血管运动中枢的 受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。6)硝普钠(sodium nitroprusside)：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法为50mg加于5葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。7)肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。(5)扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血清蛋白、血浆、全血等。(6)利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。(7)适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。1)终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。2)终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程。第三产程应预防产后出血。产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。3