住院病历书写模板.doc

深 圳 市 福 田 区 中 医 院住 院 病 历 续 页姓名： 科别： 床号： 住院号：出 院 记 录 姓名： 性别： 年龄： 婚否： 住院号： 入院日期：年月日时分 第 次住院 出院日期：年月日时分 共住院 日入院情况：（主诉、症状、体征、辅助检查）入院诊断:中医诊断：1.（）；2.（）；西医诊断：1. 干 ；2. 诊疗经过: 出院情况: （症状、体征、辅助检查）出院诊断: 中医诊断:1. （） 2. （） 西医诊断:1. 2. 出院医嘱:（治疗、调摄的要求，出院带药） 1. 2.3 主治或以上医师/主管医师签名死 亡 记 录姓名： 性别： 年龄： 婚否： 住院号：入院日期：年月日时分 共住院日 死亡时间：年月日时分 入院情况: （主诉、症状、体征、辅助检查）。 入院诊断:中医诊断：1.（）；2.（）；西医诊断：1. 2. 诊疗经过（抢救过程）: （重点记录病情演变、抢救过程）。 死亡原因：。 死亡诊断：（以上级医师审核后的诊断为准） 中医诊断：1.（） 2.（） 西医诊断：1. 2. 家属是否同意遗体解剖：是 否 主治或以上医师/主管医师签名入 院（再次、第N次入院） 记 录 姓名：出生地： 性别：常住地址： 年龄：发病节气： 民族：入院日期：年月日时分 婚况：记录日期：年月日时分 职业：病史陈述者： 主诉：。（指就诊的主要症状或体征及持续时间。不超过20字。不能用诊断或检查结果代替症状与体征，时间描述应确切。） 现病史：。（指起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。应按时间顺序书写，并结合中医问）诊要求，记录目前情况。） 既往史：。（指既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、中毒史、输血史、药物及食物过敏史。） 个人史：。（指出生地、居留地、生活情况与习惯、工作环境与条件等。）婚育史：。（含婚否，配偶健康情况或死亡原因。经期月经经期间隔日数生育情况按下列顺序书写：足月分娩数早产数流产数存活数。）月经史：女性患者初潮年龄、 、末次月经时间（闭经年龄）、月经量、颜色。家族史：。（指父母兄妹子女的健康情况及死亡原因，描述遗传性、免疫性、精神性疾病。）体 格 检 查第 1 页T P 次/分 R 次/分 BP mmHg （一般情况指发育、营养、体型、体位、表情、面色、意识、步态、语调、精神状态，包含中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿指纹等）。（皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结）。（头颅、眼、耳、鼻、口腔）。（颈部形态、气管、甲状腺、颈脉）。（胸廓、肋间隙、肺部、心脏、血管）。（腹部、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱等）。（直肠、肛门及外生殖器）。（脊柱、四肢、指/趾甲）。（神经系统、感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射）。 专科情况：（根据专科需要记录专科特殊情况） 辅助检查：（本病入院前就诊的主要检查项目及结果。） 1（项目）：（年月日，医院） 2（项目）：（年月日，医院）入院诊断或初步诊断：（明确时，写诊断；暂不能明确时，写初步诊断，日后确诊；） 中医诊断：1.（疾病诊断）（证候诊断） 2 西医诊断：1. （主要诊断） （从属诊断） 2. 主治或以上医师/主管医师签名 修正诊断： 或最后（或补充）诊断： 医师： 年月日第 2 页24小时内入院死亡记录姓名： 民族：性别： 婚况：年龄： 职业：入院时间：年月日时分 死亡时间：年月日时分主诉：入院情况：（症状、体征、辅助检查）。 入院诊断： 中医诊断：1. （疾病诊断）（证候诊断） 2. 西医诊断：1. （主要诊断）（从属诊断） 2. 抢救经过：。死亡原因：。死亡诊断：（以上级医师审核后的诊断为准）中医诊断：1. 第 1 页 2. 西医诊断：1. 2. 参加抢救人员：主任医师、副主任医师、主治医师、护师、护士主治或以上医师/主管医师签名第 2 页24小时内入出院记录姓名： 民族：性别： 婚况：年龄： 职业：入院时间：年月日时分 出院时间：年月日时分主诉：入院情况：（症状、体征、辅助检查）。入院诊断：中医诊断：1. （疾病诊断）（证候诊断） 2. 西医诊断：1. （主要诊断）（从属诊断） 2. 诊疗经过：。出院情况：（症状、体征、辅助检查）。出院诊断：中医诊断：1. 2. 西医诊断：1. 第 1 页 2. 出院医嘱（治疗、调摄及其他注意事项）123主治或以上医师/主管医师签名第 2 页首次病程记录年月日时分姓名，性别，年龄，因（主诉），于年月日时分，以“、”（诊断）由（部门）收入本科。病例特点： 1重要病史：（有诊断或鉴别诊断意义的重要病史）。 2主要症状：（主要症状和/或伴随症状的特征，及有鉴别诊断意义的阴性症状）。3体格检查：（主要的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）。 4辅助检查：（有诊断或鉴别诊断意义的辅助检查结果）。辨病辨证依据： 1。 2。中医鉴别诊断： 1。 2。中医诊断：。西医诊断依据：。第 1 页西医鉴别诊断：西医诊断：1. 2. 诊疗计划：（包括诊疗措施、治法、方药、调摄、护理、生活宜忌）1. 科护理常规，级护理，告病危（重）。2. 饮食：体位。3观察，记录。4完成下列检查，必要时做，检查。5宜，忌，调，避。6中医中药宜,为治则。(中成药)中药汤剂选用汤加减10 10 10 1012 12 12 1512 12 10 67西医西药:,选用,选用主治或以上医师/主管医师签名年月日时分（入院及术后的前三天，每天记录）。 主管医师签名年月日时分 主治医师查房第2页。主治医师查房后指示: 1.(病历检查情况)2.(补充的病史和体征)3.(中西医诊断与依据)4.(中西鉴别诊断与分析)5.（诊疗意见）查房医师/主管医师签名年月日时分 主任（副主任）医师或科主任查房主任（副主任）医师或科主任查房后指示：1.(病历书写评价)2.(补充的病史和体征) 3.(中西诊断与依据)4.（病情分析）5.(诊疗意见) 查房医师/主管医师签名年月日时分主管医师签名交 班 记 录年月日时分姓名、性别、年龄，患者因（主诉），于年月日时分以“”（诊断）由收入本科，已住院天。第 3 页入院情况：（包括症状、体征、辅助检查）。入院诊断：中医诊断：1. （）2（）；西医诊断：1. （） 2. （）诊疗经过：。（诊疗措施、症状、体征、辅助检查结果等病情病势的变化）。目前情况：。目前诊断：中医诊断，西医诊断（如无新的诊断可写“同入院诊断”）注意事项：（诊断治疗中存在的问题、影响因素、注意事项及建议）。 主管医师签名接 班 记 录年月日时分姓名、性别、年龄，因（主诉）于年月日时分以“”（诊断）由收入本科，已住院天。入院情况：（此项应简述）入院诊断：中医诊断：1. （）2（）；西医诊断：1. （） 2. （）第 4 页诊疗经过：（此项应简述）。目前情况：（此项重点描述）。目前诊断：中医诊断，西医诊断（如无新的诊断可写“同入院诊断”）诊疗计划：（针对目前病情所作出的诊疗计划或即刻的处理措施）。主管医师签名转 出 记 录年月日时分姓名、性别、年龄，因（主诉），于年月日时分以“”（诊断）由收入本科，已住院天。于年月日转往科。入院情况：。入院诊断：中医诊断：1. （）2（）；西医诊断：1. （） 2. （）诊疗经过：。第 5 页 目前情况：。目前诊断：中医诊断：1. （）2（）；西医诊断：1. （） 2. （）转科目的。注意事项：。 主治或以上医师/主管医师签名转 入 记 录年月日时分姓名、性别、年龄，因（主诉），于年月日时分以（诊断）收入科，住院天，于年月日时分转入本科。入院情况：。入院诊断：中医诊断：1. （）2（）；西医诊断：1. （） 2. （）诊疗经过及转入原因：（此项应简述）。目前情况：（此项重点描述）。目前诊断：中医诊断：1. （）2（）；西医诊断：1. （） 2. （）转科目的诊疗计划：第 6 页（针对目前病情所作出的诊疗计划或即刻的处理措施）。 主管医师签名阶 段 小 结年月日时分姓名、性别、年龄，因（主诉）,于年月日时分以“（诊断）由收入本科，已住院天。入院情况：（包含症状、体征、辅助检查）。入院诊断：中医诊断：()西医诊断：1.()2.（）诊疗经过：（诊疗的主要过程及症状、体征、辅助检查）。目前情况：。目前诊断：中医诊断：1. （）2（）；西医诊断：1. （） 2. （）诊疗计划：（包含诊断、治疗措施、方药、调摄、护理等）。 主管医师签名(备注：住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须第 7 页对病情和治疗及时总结。交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。）抢 救 记 录年月日时分 患者于今日时分出现。体检及其它检查：。考虑：。立即：。请科医师紧急会诊（诊治经过及病情恶化的过程与时间）。 时分出现。考虑：。立即：。 时分出现。考虑：。立即：（备注：按时间顺序记录抢救措施、实施时间和治疗后反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间，记录上级医师及会诊医师意见；向患者家属交待病情记录谈话要点，必要时须家属签名。）抢救结果：参加抢救人员：副主任医师、主治医师、住院医师、护师、护士。主治或以上医师/主管医师签名术前讨论记录第 8 页 讨论时间：年月日时分 讨论地点： 参加人员：主任医师，副主任医师，主治医师，住院医师，麻醉师，进修医师，实习生。 术前诊断：12 手术指征：12 手术目的：12 手术方式和路径：。 术前准备情况：。 可能出现的问题及防范措施： 1 2 3 发言记录： 医师：报告病史（内容略）。 主治医师：。 主任医师小结：（讨论小结）。 主治或以上医师/主管医师签名（备注：不要求每一例手术均有术前讨论记录，但患者病情较重或手术难度较大的，必第 9 页须有术前讨论记录）第 10 页术后首次病程记录年月日时分 患者于今日时分在麻醉下行了术，术中见，术中诊断：1，2。手术简单经过：。术后处理措施：1；2；3。术后观察事项：1；2；3。主管医师签名年月日时分。主管医师签名年月日时分。主管医师签名年月日