胺碘酮静脉应用及指南解读2010

胺碘酮静脉应用及指南解读,郑州大学第一附属医院 黄振文,国际上更新的各项指南 ESC/ACC/AHA房颤指南 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ACCP围术期房颤指南 2007美国更新胺碘酮应用指南 2008中国修订胺碘酮应用指南 Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications,第一部分 药理学作用,一. 药代动力学,(1) 0.2g AM含74.7mg碘, 脂溶性(2) 表观分布容积大(60/kg), 脂肪含量1030倍于血浆, 二库代谢, 个体差别甚大(3) 半衰期: 静注从血液消失快, 迅速分布到组织 (不是真正t1/2); 口服半衰期60d以上(4) 负荷量越大, 起效越快, 0.61.2g/d口服 负荷12周,(5) 生物利用度口服30%50%、静脉70% 因此静脉负荷比口服负荷有效(6) 0.6g/d, 10d后摄取量与排量相等; 达 有效, 一般2周内需服10g(7) 血浓度测定不能预示疗效,需经验用药, 以最小量维持: 0.2/d, 个别0.1g/d (8) 几乎不经肾排出, 由肝脏P450系统代谢, 肝功不全慎用,抗心律失常多种机制类: 钾通道阻滞, 延长动作电位时程类: 轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导类: 轻度钙通道阻滞类: 非竞争性抑制、受体,二. 药理学特性,1. 急性(静脉)电生理作用,(1) 抑制INa 作用于失活态, 降低Vmax, 呈频 率、电压依赖性, 减慢传导(2) 基本不影响QT间期 (3) 抑制慢反应细胞(抑制ICa-L), 早期后除极(4) 抑制K电流Iks、Ikr 、 IkI、IK-Na 、IKACh， 不阻断Ito (不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺: 同时阻断Ik和Ito),急性(静脉)胺碘酮(可达龙),静注第1h内无类作用(出现晚)静注后即刻, 仅有口服制剂其他作用 如:类钠通道阻滞,类肾上腺能阻滞, 类钙阻滞静注有负性肌力作用( 阻滞及类 )静注有血管舒张作用, 可降低血压,2. 慢性(口服)电生理作用,慢性口服: ICa-L 电压依赖L型钙通道1362 Ikr 快K通道 61 Iks 慢K通道 45 IkI 内向整流钾电流 44 Ito 短暂外向电流 影响极小 主要阻断K+通道,作用于2,3相, 突出表现 APD延长, QT延长是其作用而不是毒性,慢性(口服)胺碘酮(可达龙),普遍延长APD, 延长有效不应期(ERP) 提高ERP/APD比值2. 唯一延长APD,与心率无关: 不同其他 Ikr阻滞剂(心率快时作用弱, 心率慢时 作用强, 呈逆频率依赖性) 3. 对Vmax抑制很小, 不影响室内传导: 室 内阻滞仍可口服,4. 抑制L型钙通道, 减慢窦率和房-室传导, 但无负性肌力作用5. 阻滞:减少受体数量;抑制受体与腺苷酸 环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体 阻滞: 冠脉扩张, 心脏后负荷降低6. 抗心肌缺血: 减轻心肌复极不均一,第二部分 静脉临床应用,一. 胺碘酮(可达龙)适应证,各种室性/室上性快速心律失常(广谱) 尤其适用于: 1. 各种器质性心脏病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常 3. 室内传导阻滞合并心律失常 4. 围手术期心律失常 室上性成功率6080%, 室性4060%, 疗效强于或等于其他AAD,各种心律失常: 室性、室上性(广谱)各种病理状态: 缺血、心衰、心肌病、 束支阻滞 合理使用, 扭转室速非常少见 增强(房颤、室颤等)电复律效果,二. 静脉胺碘酮(可达龙),危及生命VF和血流动力学不稳定VT无脉搏VT或室颤, 而电击无效血流动力学稳定的VT血流动力学稳定的宽QRS心动过速心肺复苏中替代利多卡因急性AF 48h内复律 急性AF, 心室率不能控制 足量静注,可在30min内见效,静脉用法,静注: 5mg/kg, 加入5%糖20ml静注, 3min静滴: 负荷量: 5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h 滴注, 24h可重复2-3次 维持量: 10-20mg/kg(600-1200mg/24h)加 入250ml糖液维持数日 静脉: 每日最高剂量12002000mg,1. 室颤/无脉搏室速的抢救,心脏按压200次/除颤, 进行3次( I类)不能转复, 即刻胺碘酮300mg(或5mg/kg) 不稀释快速静注, 再次除颤仍无效,15min后, 追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg)注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤利多卡因和镁剂也可使用(不肯定) 注意：早期、足量、不稀释快速静注胺碘酮,近年指南推荐VT/VF用药,2005ACC/AHA指南STEMI: 不推荐利多卡因 2006年ESC指南CHF并室性心律失常: 不用I类 2006年ACC/AHA指南CHF合并室性心律失常: 除胺碘酮, 不主张用其他AAD 2005年ACLS复苏指南 中止稳定型室速: 利多卡 因不及胺碘酮有效 在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物,胺碘酮取代利多卡因理由,院外心脏骤停抢救: 胺碘酮存活利多卡因AMI用利多卡因: VF,死亡率, 似增加停搏34项荟萃:14000例室律失常: 利多卡因死亡 率无降低 OR 1.06 (0.89-1.26) p=0.5利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高,2. 房颤的复律,(1) ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮 48h内的房颤复律 MI后(不宜用索他洛尔、多非替得、心律平) CHF和LVD(不宜用多非替得、心律平) LVH/结构性心脏病(不宜用心律平) 其他药转复无效的AF,(2) 房颤复律剂量与疗效:胺碘酮5mg/kg,1200mg/24h ,转复率不优于安慰剂只有较高剂量胺碘酮组(1500mg/d)转复率优于安慰剂应用125mg/h,直至最大剂量3000mg /d组24h转复率最高,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48,静脉胺碘酮转复房颤 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南,转复房颤先给57mg/kg静注, 30-60min1.2-1.8g/d总负荷量10g200-400mg/d 维持,(3) 胺碘酮控制房颤心室率,静脉负荷: 2.5-7mg/kg, 5-30min 静脉维持: 500-1500mg/24h室率控制通常需要1h左右常需要中心静脉持续输注胺碘酮,用于转复剂量高于室率控制静脉用药房颤转复大多数6-8h, 之后口服疗效、不良反应均为剂量依赖性的根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂量与方法,3. 胺碘酮在AMI应用,(1) 持续单形VT, 不伴心绞痛、肺水肿、低血压: 5mg/kg(10min), 隔1015min重复150mg/10min, 随后1mg/min 6h, 再0.5mg/min 18h, 总量2.2g/24h I B(2) 持续AF/AFL伴血流动力学障碍或进行性缺血, 电复律不转复或复律后易复发, 静脉胺碘酮 I B,4. 胺碘酮在心力衰竭应用,1. 心衰伴室速/室上速 选胺碘酮 I A2. 心衰房颤/维持窦律 选胺碘酮 I C3. 心衰伴室性心律失常 推荐胺碘酮 IIa B4. 心衰伴危及生命的VT/VF, 植入ICD I A 不能植入ICD, 用胺碘酮(不影响死亡率),5. 胺碘酮在室性心律失常应用,(1) 室速易复发, 或VF未植入ICD者(2) 非持续性室速或频发室早, 限用于: 左心功能不全(EF2g/d, 低血压多见4. 静脉用药最好不超34d5. 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖)用大静脉, 最好中心静脉, 以防静脉炎(2倍上限): 11.5%, 显著异常(10倍上限): 1.1%相关危险因素: 男性更易肝损害静脉胺碘酮后的3.62.4 d 减量或停药, 保肝后数天可恢复,第三部分 病例讨论,病例 1,男，46岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，CABG 术后3d, IABP辅助循环。反复晕厥，多形性室 速，需反复电击除颤。非发作期，HR 90-100 次/分，BP 90-100/70-60mmHg。血钾4.0 mmol /L。心电图无急性缺血。应用静脉胺碘 酮900mg/24h，静脉艾司洛尔、补钾、补镁。 室速控制不满意，仍反复发作。因胺碘酮未能有 效控制发作，疑为尖端扭转室速，拟停用胺碘酮。,发作特点,发作前后没有QT延长没有短长短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断：多形性室速,处理：增加胺碘酮剂量，最大3600mg/24h，静脉维持用药达 26天，总负荷量32克静脉加口服受体阻滞剂补钾补镁，保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理应鉴别发作前有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响处理,病例 2,女，43岁，风心病，二尖瓣机械瓣置换术后1月，心功能级。10d前因发热用克林霉素输注7d，反复晕厥3d。