安全原理课设 调查过程.doc

沈阳汽配城4.6特大火灾事故的调查报告沈阳汽配城4.6特大火灾事故的调查报告一、事故概况 2007年4月6日8时30分，位于沈阳市和平区南京街213号的东北汽配城发生特大火灾。毗邻沈阳市繁华商业区太原街的东北汽配城，呈凹字型结构，其中一侧1-3层为汽配城营业网点，4-9层为居民楼。大火从三层平达汽车配件商店库房内上层东数第一、第三个货架着起，火势很猛。2个小时后，放置汽车轮胎、车漆等配件的整个3层楼20多扇窗户向外喷出黑黑的浓烟，顿时火场周围烟气弥漫，气味难闻，火舌很快向居民楼蔓延。13个小时后，大火仍未扑灭，只见黑烟不断从大楼中涌出，楼层顶部火光十分清晰。受其影响，周围地区停水、停电，空气污染比较严重，楼上居民及附近100余户居民全部被疏散。沈阳各区以及鞍山、抚顺、辽阳等周边城市总共调集了14个消防中队，78台消防车，274名消防战士参与灭火工作。7日中午，汽配城大火浓烟不在，火光消失，历时近28个小时的大火被彻底扑灭。火灾共有7人被送往医院救治，一名男性在大火中死亡，一名消防战士伤势严重，直接经济损失达一亿元。二、事故经过及原因分析1事故描述经过现场勘查、查阅相关资料及讨论研究分析得知，汽配城特大火灾事故是由电焊作业时，高温焊接火花飞溅引起的。2007年4月6日8时30分，三楼平达汽车配件商店库房实施消防设施改造，进行电焊作业，火星四溅引燃了周围包装纸等易燃物。由于楼内存储较多可燃物，火势很快蔓延，并烧到了周围电线，一会整个楼层被火海包围，向居民楼窜去，四周烟雾弥漫。8时57分消防部门接到报案，由于楼内可燃物连片，扑灭了一处另一处又燃起，使大火连续烧了28个小时，于4月7日中午才被扑灭。事故模型如图2.1所示。2起火时间确定据当事人问讯笔录（附录A.1）约8时30分发现火情，周围群众也说是8时30分左右看见浓烟的，确定起火时间为8时3 0分。3起火物质确定据当事人问讯笔录（附录A.1），进行电焊作业时周围确实存在包装纸等易燃物质。现场勘查发现最可能由火星引起燃烧的是包装纸等易燃物，且发现纸质残留物中有明显炭化区(附录B.1)。所以确定起火物质为包装纸。电焊作业时焊接火花飞溅引燃周围包装纸火苗燃着轮胎，车漆电线着火引起短路火势迅速扩大，蔓延整个楼层大量有毒烟气向上攀升火势向上层居民楼蔓延4月7日中午，大火被扑灭 图2.1 沈阳汽配成特大火灾事故过程模型4起火点的确定据当事人的问询笔录（附录A.1），事发前，其与工友一起对三楼平达汽车配件商店库房实施消防设施改造，进行电焊作业，突然发现作业周围起火。另据现场勘查，作业点周围火灾燃烧残留物中有燃烧痕迹炭化区(附录B.1)。人证问询笔录也说明首先看到此库房方向先起火。综合分析，确认沈阳汽配城火灾事故的起火点为三楼平达汽车配件商店库房。5事故原因分析（1）起火原因 经沈阳市公安部门证实未发现可疑人物在事故前进入事故现场，无纵火痕迹，故排除人为放火的可能。4月6日为晴天，没有风雨,排除雷电引起火灾。经勘察，发现仓库有大量轮胎、油漆等可燃物(附录B.2),且事发前该仓库正在进行电焊作业，又发现仓库有私自拉接电线的痕迹，事故现场残存100瓦白炽灯、电饭锅等电器(附录B.3)，因此认为因电焊作业和电线短路引起火灾的可能性很大。具体分析如下：a据当事人问询笔录（附录A.1），事发时正进行电焊作业。电焊作业违反了操作规程，对焊接作业现场、周围没有进行检查和消除易燃物。电焊高温炽热的焊接火花飞溅，周围又有纸质包装的汽车配件成品，还有大量轮胎，车漆，为火灾提供了物质条件。b资料表明，焊接火花温度较高，极易引燃一般可燃物，且火星为阴燃起火源，引燃可燃物过程温度逐步升高，会存在炭化区。c据现场勘查，当事人指认的电焊作业处周围存在大量燃烧残留物，且有炭化痕迹(附录B.1)，残留物中有少许微小焊渣。d 据现场勘查，发现仓库内有电线残留，且并不在固定线路区，表明在仓库内有私接电气线路现象。还发现有残存的灯泡和电饭锅，表明存在私自使用电器的可能。另据质量监督部门鉴定,残存灯泡为100瓦白炽灯。相关资料表明，100瓦白炽灯工作时，表面温度达170-200摄氏度，极易引起一般可燃物燃烧。e据现场勘查，发现起火点区域的残存电线上有疑似短路熔痕（附录B.4）。经公安部沈阳消防科学研究所，对上述残留电线痕迹的鉴定（附录C.1）,确认为电线烧落表皮后相互搭接造成短路留下的凹坑状熔痕，为二次短路熔痕。（二次短路是指由火灾引起的短路），故排除电气段里引起火灾的可能。以上分析说明，沈阳汽配城特大火灾事故的起火原因为电焊作业飞溅火星引燃周围可燃物，并烧掉周围电线表皮，使电线发生短路，加剧了火势的蔓延速度，使大火得以迅速蔓延，无法控制。(2)成灾原因经现场勘查，得出起火后发生严重损失的原因如下：a内部消防设施未发挥有效作用。汽配城内部分消防栓被挡住，个别装修档口影响消防设施正常使用。自动喷水灭火系统关闭，火灾发生时灭火系统不能正常使用。汽配城屋顶的消防水箱中没有水，出水管、稳压阀门全部处于关闭状态（附录B.5）。如果火灾发生时，这些建筑内部固定消防设施，能够有效发挥作用，控制住初期火灾，就不会给救援工作带来这么大的困难，就不会导致这起特大火灾，更不会造成这么大的损失。b消防通道不通畅，内部拥挤。按照消防安全要求（GB50045-95 6.1.10），汽配城内部消防通道应该通畅。然而事实上，很多通道都堆放了货物（附录B.6），多的时候连走路都是问题，加大了疏散和营救的难度。汽配城内部拥挤，一个档口挨着一个档口，相当密集（附录B.7）。对格局不清楚的人，进去后就像进入迷宫一样，很难辨别出出口。并且这几年档口越开越多，物业公司竟把变压器卸掉腾出空间来作为档口出租。这种情况下，一旦失火，将火烧连营，火势很难控制。c汽配城内存放大量易燃易爆品和危险化学品，随时有发生火灾的可能。沈阳汽配城不仅建在繁华商业区内，还与居民楼混建，更增加了危险性。d管理人员、业主、居民，防火、疏散、救援意识较差。管理人员管理水平不高，无健全的消防安全规章制度，未加强内部消防设施建设和未实行疏散预演；汽配城业主消防安全意识不够，未能落实职工消防安全职责；居民防火能力差，自救能力弱，又给救援带来了不便。当时共有139人被困于楼中，消防队员组织疏散时，他们不能做到积极配合，甚至置之不理。e火灾报警不及时。汽配城火灾大约发生在8时30分，消防部门在8时57分才接到报警。这种迟缓报警，错过了灭火救援的最佳时机。三、整改措施 汽配城内部存在很多安全隐患，需要进一步加强整改，现建议整改措施如下： a树立“安全第一，预防为主”的思想，正确处理安全、生产、效益之间关系，吸取经验教训，加强安全生产综合管理。 b禁止私自接拉电线，杜绝违章用电现象，公安消防部门加强监督、检查、管理力度。 c汽配城内部消防设施应符合防火设施使用、维护、管理要求。保证消防道路通畅。d整顿汽配城内部格局，合理安排档口之间间距，货物有序摆放，设置防火分区，安装防火卷帘门。 e提高管理人员管理水平，完善管理制度 f增强居民防火意识，加强安全文化教育。四、结论 沈阳汽配城特大火灾事故是由电焊作业的焊接火花引起的，这是事故发生的直接原因。火灾带来了很大损失。火灾事故中受灾业主300多个，每户货物均价值几十万，有的甚至上百万，直接经济损失一亿元。300多个业主中，只有20%的业主为摊位上了保险，且均为部分参保，赔偿金额对他们来说简直是杯水车薪。市场销售额占有量最大的东北汽配城火灾事故后，全线停业，这给整个汽配市场带来的损失是无法估计的。沈阳事故调查组2007年4月6日参考文献1 吴穹，许开立. 安全管理学 M 北京：煤炭工业出版社，2002，56-942 王明明.机械安全技术 M 北京：化学工业出版社，2004.3，389-4033 蒋军成. 事故调查与分析技术 M 北京：化学工业出版社，2004.1，297-3104 中华人民共和国公安部消防局. 防火手册 M 上海：上海科技出版社，2074-20855 消防设计规范汇编 M 天津：消防科技编辑部附件 附件1问询笔录 问 询 笔 录被问询人：XXX 问询人：XXX 记录人：XXX 问：火是怎么着起来的？什么时候发现的？ 答：8点30分左右。当时我们正在进行消防措施整改，电焊作业。突然间就发现周围起火了。问：作业地点在哪？ 答：三楼平达汽车配件商店库房内上层东数第一、第三排货架之间。问：周围有易燃物吗？ 答：有，一些纸制包装纸。整个三层都存放着轮胎、油漆等物品。问：进行检查和消除易燃物了吗？答：没有检查和消除。问：电焊作业前有没有安全防护措施？ 答：没有。 问：发现起火后你们都做了什么？ 答：工友扑火，我去叫人，接着火就着大了。 XXX(签字或盖章) 2007年4月6日A.1 当事人问询笔录附件2 照片 B.1 燃烧残留物炭化痕迹 B.2仓库中可燃物B.3 白炽灯、电饭锅等残片 B.4 短路熔痕B.5 消防设施 B.6 被挡的消防通道 B.7 密集的档口附件3技术鉴定报 技 术 鉴 定 报 告 鉴定单位：公安部沈阳消防科学研究所委托单位：沈阳市消防局鉴定物质：沈阳汽配城火灾起火点残存电线鉴定方法：对比法鉴定过程：特征火灾中火灾前表面烟熏被烟熏黑，光泽性不强没有烟熏短路熔痕数量数量多只有一