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儿童哮喘个案分析青岛市海慈医院儿科崔玉芳 婴幼儿喘息病例 黄冠林男2011 6 9出生 2014 11 22就诊主诉 反复咳喘一年加重3天既往史 2011 11 14首次咳喘 诊断为毛细支气管炎 静滴头孢 雾化等 1周痊愈2012 3第二次咳喘较首次重 静滴头孢 一周后愈2012 11底第三次咳喘 闻及喘鸣音 泼尼松 美普清等治疗一周 好转 婴幼儿喘息病例 2013 1月第四次喘 闻及喘鸣音 静滴头孢 地米 口服顺尔宁 吸入令舒治疗一周2013 6 10月 发生类似情况2次 未感冒也喘 治疗相似 喘时治疗 不喘不治2014 1 5月感冒后喘咳2次2014 11 22最近一次传染 流感 后 出现咳喘 较前明显严重 门诊头孢 地米 三联雾化 令舒 博利康尼 爱全乐 未见减轻 夜间加重而来院就诊 婴幼儿喘息病例 查体 不能平卧 烦躁 端坐耸肩呼吸 鼻翼煽动 呼吸急促 呼吸50次 min 双肺满布哮鸣音 心率136次 min 体温36 5度 腋下 肝肋下未及 心电监护SO292 WBC CRP均在正常范围胸片 轻度肺气肿初步诊断 婴幼儿喘息 支气管哮喘 急性发作 重度 婴幼儿喘息病例 治疗 甲强龙1mg kg 次 共4次 第2天起改为1次共3天硫酸镁静滴丙球红霉素 大环内酯类的免疫调节作用 孟鲁司特及美普清吸氧并氧驱雾化 婴幼儿喘息病例 治疗 令舒2 0ml 博利康尼1ml爱全乐1ml 布地奈德1 0mg 特布他林2 5mg 异丙托溴铵250ug 20分钟吸入1次 X3次 仍喘憋重 心率120次 分 改为2小时雾化1次交替进行以下雾化共12次l q4h吸入共6次 NS1 0ml 令舒2 0ml 博利康尼1ml爱全乐1ml 令舒2 0ml 令舒1 0ml 吸入q4h交替 吸入q4h 咳喘减轻 改为 博利康尼1ml爱全乐1ml 第二天 婴幼儿喘息病例 治疗 令舒2 0ml 博利康尼1ml爱全乐1ml 布地奈德1 0mg 特布他林2 5mg 异丙托溴铵250ug 吸入q6h 第三天 l q8h吸入3次 博利康尼1ml爱全乐1ml 令舒2 0ml 令舒2 0ml 吸入q6h共4次第四天 博利康尼1ml爱全乐1ml 第五天 令舒2 0ml 博利康尼1ml爱全乐1mlbid2次第六 七天 无明显喘憋痊愈出院 出院诊断 支气管哮喘 依据1年内反复咳喘4次以上主要标准 吸入组过敏原 户尘螨 次要指证 与感冒无关的喘嗜酸性粒细胞5 API 儿童哮喘预测指数 阳性 出院后如何治疗 GINA 全球哮喘防治的创议 指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石 干粉吸入 气雾剂 雾化吸入 家长疑问及误区 1 我孩子不喘了 为什么还要雾化 2 激素肯定有依赖性 俺孩子吸上就好 不吸药又犯了 哮喘的本质 哮喘是一种慢性气道炎症 非特异性变态反应炎症是嗜酸性细胞浸润为主 这种慢性炎症导致气道反应性增加 气流受限 引起反复发作性的喘息 胸闷 咳嗽 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 家族哮喘病史家族过敏病史 病毒感染过敏原运动环境因素 儿童哮喘的两大因素 Woolcock ERS2000 哮喘要达到控制的时间图 家长疑问及误区 3 激素的副作用太大 不敢用 药物可直接递送到气道 药物快速起效更强治疗效应 吸入性给药剂量较小 全身副作用少 吸入性治疗的优势 儿童雾化吸入率 吸入用类固醇混悬液容器100 容器中的残留 残留在吸入器或接口部分 吸入器全喷雾量47 从吸入器排气口排出到空气中23 排出到漱口液中0 6 小儿肺部沉积4 沉积到口腔咽喉部进入消化管道19 进入血液循环6 ArchDisChild80 241 247 1999 成人肺部沉积14 气道 0 12 20 40 60 80 100 0 保留酯化反应 抑制酯化反应 24 时间 小时 体循环 0 12 20 40 60 80 100 0 24 布地奈德在气道和体循环中滞留时间的比较 T1 2 18h T1 2 2 8h 普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素 DepartmentofHealthandHumanServices FDA CDER CBER2002 FDA孕期用药分类 B 动物实验阴性 无充分的临床研究资料C 动物实验阳性 无充分的临床研究资料 孕期妇女使用具有潜在的风险 家长疑问及误区4 孩子长大就好了 父母哮喘有吸入变应原致敏的依据特应性皮炎 主要标准 儿童哮喘的预测 哮喘预测指数 在过去一年喘息 4次 具有一项主要危险因素或两项次要危险因素 婴幼儿喘息病例 回家治疗2014 11 29 令舒2 0ml NS1 0ml 布地奈德1 0mg Bid吸入 孟鲁司特口服 X7天 令舒1 0ml NS2 0ml Bid吸入 孟鲁司特口服 BidX30天 201412 6 2015 1 6 l 2015 1 7 感冒 流涕 喷嚏 热 博利康尼1ml爱全乐1ml 令舒2 0ml 令舒1 0ml 吸入bid X7天MIST方案 NS2 0ml 孟鲁司特口服 X2015 1 14 至今 孟鲁司特继续使用 2013年雾化吸入专家共识急性发作 2受体激动剂M3受体拮抗剂普米克令舒20分X3次q2hq4hq6hq8hBid长期控制 令舒0 5mg 1mg d 1 3个月后评估 如控制不良考虑升