实施单病种临床路径认识

浅谈对实施单病种临床路径管理的一点认识 安徽省立医院2010 6 10 大背景 医保面的迅速覆盖医疗费用急速上涨 付费方式的变革 医改和 改医 的需要 解决以药养医 加快医保覆盖 推进公立医院改革 基本医疗保险付费方式转变给我们带来的思考 2009年全国基本医疗保险制度覆盖面达到了12多亿 而沉淀的基金也超过千亿元 但是 目前实施的各种医保均采用的后付制 这种付费方式不仅对医院的发展产生了明显的影响 对资金的安全造成了潜在的危险 对患者的平均费用不断上涨也起到了推波助澜的作用 近年来许多国家已把支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段 成为医疗保险制度和卫生改革的核心 发展的主要趋势包括由后付制发展为预付制 基本医疗保险付费方式转变给我们带来的思考 美国实施了DRGs 疾病诊断相关分组 后 老年医疗保险住院总费用的增长率由1983年的18 5 降至1990年的6 6 平均住院日从1980年的10 4天降至1990年的8 7天 其次由单一的支付方式发展为混合支付方式 1983年起美国对全美老年医疗保险和贫困医疗救助的住院病人采用了DRGs PPS支付方式 但是在健康维护组织中则采用按人头付费的支付方式 这些方式被越来越多的国家采用 包括英 澳 德 法 韩 日本等 均在美国的基础上根据本国的国情制定和实施了本国的病种组合方案 基本医疗保险付费方式转变给我们带来的思考 我国医保付费方式变革的主要思想 能够合理反映医疗服务成本 保证医疗质量和医疗安全 有效控制医疗服务上涨的幅度以及使医疗保险部门和医院管理者容易操作等 付费方式包括 按单病种 按DRGs 按服务单元 总额预付制等 逐步建立适合我国国情的预付费体系 加强病案质量 以尽快适应即将到来的中国版DRGs 目前我国医院实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要医疗质量持续改进的需要医疗风险防范的需要医疗费用管理的需要 临床路径的概念 指医生 护士及其他专业人员 针对某个病种或手术 以循证医学为基础 以提高医疗质量和保障医疗安全为目的 所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化 标准化的诊疗计划 以减少康复延迟及资源浪费 使患者获得最佳的医疗护理服务 传统诊疗模式和临床路径管理的差异 医院质控 医生甲 医生乙 医生丙 病人 临床路径实施 诊疗服务全程的控制 临床路径方案 临床路径是医疗模式的革新 传统的医疗模式是每一位医师根据自己的 路径 进行临床工作 产生不同的结果 临床路径是综合专家的意见 制定出一个公认的标准路径 产生一个结果 最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督 检查 由于标准统一 所有检查有据可循 结果可以量化 不能随意变异 省立医院的现状 单病种临床路径管理在我国是一种探索性的工作 没有成熟的经验 我们是2009年正式起步此项工作 其管理办法和路径是参考了国外 境外和国内一些医院的做法 根据医院的现状进行初步尝试性的探索 因此 在试行的过程中遇到很多问题 特别是给临床工作带来一些程序上的繁琐 增加医护人员的工作量 随着经验的积累 我们会不断的优化 最终将会以电子版的形式进行推广 在美国 临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间 由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质 所以在最近的5年中得到更广泛的普及 欧洲路径协会 EPH 评估了在2004 2005年间应用CP的患者占总患者比例 美国 新加坡 爱沙尼亚为21 一40 澳大利亚 加拿大 英格兰为11 一15 奥地利 沙特阿拉伯 苏格兰 威尔士为6 一10 我院目前存在的主要问题 入路径病人与科室总出院病人比例太小 10 有现实意义的比例 应 30 不能严格执行路径 关键流程变异 日程改变 高达30 总体变异率 关键流程变异及关键药物变异 高达75 以上 临床路径变异的分析 正 负变异 临床路径管理变异因果分析 变异 变异的分类 14 路径变异分析 新的建议和措施 完善管理体系 建立个案病例管理体系casemanagementsystem CMS 的组织结构 科室医护人员要有适当的组织分工职能部门努力建立 1 个案病例专家咨询会议2 多专业协调会议3 个案病例管理者 新的建议和措施 设计路径 留出一定正性变异空间 鼓励作出 正性变异的医疗决策 调整手术室工作 尽快研究双休日开放问题 医技检查 按时出报告 医师外出会诊 合理安排 以院内工作为主 循证医学证据 按照证质量和可靠程度 循证医学证据可分为以下五级 一级 研究证据来源于所有设计良好的 前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析 二级 研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性分析结果 建议采用 三级 证据来自设计良好的前瞻性试验研究 但为非随机的 证据有一定的可靠性 四级 研究证据来源于设计良好的试验研究 非前瞻性 非随机性 无对照组 例如系列病例研究或相关描述 证据的可靠性较差 可供参考 五级 个案报道或临床总结以及专家意见 此级证据的可靠性最差 仅供参考 新的建议和措施 尽快采用电子化病历 我们的要求 加强督查和监管 以保证方案的正确认真的实施 学科建设是否得到进一步的发展是重要的判别标准 包括人才 管理 技术和学术 容许修正和退出 但是必须说明理由供以后分析和修订 必须认真组织 反复宣传 人人知晓 贯彻落实 我们的目标 行为的规范 努力减少 十 逐步趋向 一 沟通的完善 尊重别人同时获得别人的尊重 获得社会对我们行业的尊重 保证国家的医保方案能够有效的顺利实施 合理的使用资源 保护患者 保护医生 提供患者最大的安全 尽可能的减轻医护人员的负担 方便操作 我们的目标 改变诊疗习惯 现在我们是在做写的程序 在做的过程中再不断的写完善这一程序 通过几个来回和程序的严格执行 会逐渐改变我们原有的思维模式和诊疗习惯 通过长期的坚持和训练 也许我们会养成一种新的习惯 到那个时候我们的整个医疗 服务 管理水平就会上一个大的台阶 就会赢得政府 社会和患者的进一步好评 在解决看病的问题上树立起行业的新形象 总的说来 临床的路径实施可以使多方受益 对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理 可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症 对住院医师而言可以得到临床训练 更快的掌握诊疗流程和规范 对护理人员而言可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后 使护理活动更具规范性 对患者而言可得到高品