第章泻下剂综述.ppt

第章泻下剂 一 含义凡以泻下药为主组成 具有通便 泻热 攻积 逐水等作用 用以治疗里实证的方剂 统称为泻下剂 本类方主剂的立法依据为 下 法 二 适应证泻下剂是为治疗里实证而设 凡因燥屎内结 冷积不化 瘀血内停 宿食不消 结痰停饮 虫积所致的里结成实之证 均可用泻下剂治疗 三 分类1 寒下2 温下3 润下4 逐水5 攻补兼施 四 注意1 泻下剂多由药力迅猛之品组方 易伤胃气 故得效即止 慎勿过剂 2 服药期间 应忌食油腻及不消化的食物 以防重伤胃气 3 如表证未解 里未成实者 不宜使用泻下剂 4 对年老体虚 孕妇 产妇或月经期 病后伤津以及亡血者 均应慎用或禁用 第节寒下 1 适应证 适用于里热积滞实证 症见大便秘结 腹部胀满疼痛 甚或潮热 舌苔厚 脉实等 2 组方特点 常用寒下药如大黄 芒硝等为主组成方剂 大承气汤 伤寒论 组成 大黄酒洗 四两 12g 厚朴去皮 炙 八两 24g 枳实炙 五枚 12g 芒硝三合 9g 方歌 大承气汤峻猛方 枳实厚朴硝大黄 伤寒阳明腑实证 痞满燥实通下康 功用 峻下热结 主治 1 阳明腑实证 大便不通 频转矢气 脘腹痞满 腹痛拒按 按之则硬 甚或潮热谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺 或焦黑燥裂 脉沉实 2 热结旁流证 下利清水 色纯青 其气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉滑实 3 里实热证之热厥 痉病或发狂等 方解 配伍特点 以苦寒攻下药配伍辛散理气药 泻下热结 散结开痞 承顺胃气下行之势 以通为用 有釜底抽薪 急下存阴之功 辨证要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方 又是寒下法的代表方 临床以痞 满 燥 实四症 及舌红苔黄 脉沉实为辨证要点 类方鉴别 典型病案 傅姓 55岁 先因酒楼中饮酒 食烧小猪响皮 甫即下咽 即有家人报知朋友凶信 随即下楼寻车 车夫不知去向 因步行四五里 寻至其友救难 未遇 又步行4里 又未遇 渴急饮冰镇乌梅汤一二碗 然后雇车回家 心下隐隐微痛 1个月后痛如刀割 干饭不下咽已月余矣 闺5月8日 计一粒不下已10日 骨瘦如柴 面赤如赭 脉沉洪有力 胃中痛处高起如桃大 按之更痛不可忍 余曰 此食膈也 当下之 因用大承气汤加牵牛 作3碗 伊家见方重不敢服 求签而后服1碗 痛至脐 服2碗 痛至少腹 服3碗 痛至肛门 大痛不可忍 又不得下 于是又作半剂 服1碗 外加蜜导法 始下如鸡蛋 黑而有毛 坚不可破 次日先吃烂面半碗 又次日饮粥汤 3日食粥 5日吃干饭矣 下后所用者 五汁饮也 清 吴塘 吴鞠通医案 第1版 北京 人民卫生出版社 1960 115 大黄牡丹汤 金匮要略 组成 大黄四两 12g 牡丹一两 3g 桃仁五十个 9g 冬瓜仁半升 30g 芒硝三合 9g 方歌 大黄牡丹硝桃冬 泻热破瘀治肠痈 金匮要略书中方 适应湿热瘀滞证 功用 泻热破瘀 散结消肿 主治 肠痈初起 湿热瘀滞证 右少腹疼痛拒按 按之其痛如淋 甚则局部肿痞 或右足屈而不伸 伸则痛剧 小便自调 或时时发热 自汗恶寒 舌苔薄腻而黄 脉滑数 方解 配伍特点 全方集泻下 清利 破瘀于一体 以通为用 使湿热瘀毒从肠道排泄于外 辨证要点 本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方 临床应用以右下腹疼痛拒按 舌苔黄腻 脉滑数为辨证要点 典型病案 宋 男 25岁 1961年9月4日初诊主诉 前日起上腹部疼痛 昨日下午开始痛移至右下腹 今晨疼痛加剧 体温38 4 右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛 白细胞总数11850 立方毫米 中性粒细胞85 淋巴细胞15 西医诊断为急性阑尾炎 诊查见右少腹疼痛颇剧 拒按 畏寒发热 大便不畅 脉弦滑 苔薄腻 舌边有紫暗斑 辨证 邪毒内结 溃而成脓 肠痈之疾 当以大黄牡丹汤泻之 处方 生大黄4 5g 后下 牡丹皮9g 赤芍9g 桃仁12g 生甘草3g 败酱草18g 红藤12g 地丁草9g 忍冬藤12g 二诊 服药一剂 大便畅下 寒热已退 腹痛亦减 原方药再服三剂 诸症消失 白细胞检查亦恢复正常 董建华王永炎 中国现代名中医医案精华 第二集 熊寥笙医案 第1版 北京出版社出版 1990 885 大陷胸汤 伤寒论 组成 大黄去皮 六两 10g 芒硝一升 10g 甘遂一钱匕 1g 方歌 大陷胸汤用硝黄 冲服甘遂效力狂 泻热逐水是功用 大结胸证一扫光 功用 泻热逐水 主治 水热互结之结胸证 心下疼痛 拒按 按之硬 或从心下至少腹硬满疼痛 手不可近 伴见短气烦躁 大便秘结 舌上燥而渴 日晡小有潮热 舌红 苔黄腻或兼水滑 脉沉紧或沉迟有力 方解 配伍特点 配伍特点 全方泻热通便与逐水相配 专司攻下 药简量大 力专效宏 为泻热逐水之峻剂 辨证要点 本方是治疗大结胸证的常用方 临床应用以心下硬满 疼痛拒按 便秘 舌燥 苔黄 脉沉有力为辨证要点 典型病案 王某 男 34岁 2000年1月20日急诊人院 自诉3天前因家中琐事而心情不畅 当晚饮酒较多 第2天感觉肛门内有下坠感 胀痛 大便未行 小便黄 未进行治疗 今日感觉症状加重 故来我院就诊 诊时症状同上 肛诊触及截石位3点处直肠内有隆起 压痛 十 肛镜见截石位3点处粘膜充血水肿 实验室检查 WBC 13 0 l09 L GRA占70 LYM占30 诊断为直肠粘膜下脓肿 给予青霉素钠800万u 日1次静点 2天后病人体温至39 疼痛未见减轻 大便至今未行且腹痛明显 于是给予大陷胸汤2剂以泻火通里 方由大黄l0g 芒硝10g 积实15g 蒲公英20g 地丁20g 服药后疼痛减轻 体温降至正常 大便已通 在原方基础上去积实 芒硝 又连续2剂 症状消失而痊愈 第节温下剂 1 适应证 适用于里寒积滞实证 症见大便秘结 脘腹冷痛喜按 手足不温 甚或肢厥 苔白滑 脉沉紧等 2 组方特点 由于寒邪非温不化 积滞非下不除 故常以泻下药物如大黄 芒硝 巴豆之类与温里祛寒药物如附子 细辛 干姜等为主组成方剂 大黄附子汤 金匮要略 组成 大黄三两 9g 附子炮 三枚 12g 细辛二两 3g 方歌 大黄附子汤 细辛加入良 寒热并用方 温阳通腑强 功用 温里散寒 通便止痛 主治 寒积里实证 腹痛便秘 胁下偏痛 发热 手足厥冷 舌苔白腻 脉弦紧 方解 配伍特点 通过辛热之附子 细辛与苦寒之大黄配伍 使大黄寒性受制约而泻下之功保存 相制为用 去性存用 使本方能温下寒积 温阳通便 辨证要点 本方为温下法的代表方 又是治疗冷积便秘实证的常用方 临床应用以腹痛便秘 手足厥冷 苔白腻 脉弦紧为辨证要点 典型病案 钟大满 腹痛有年 理中四逆辈皆已服之 间或可止 但痛发不常 或一月数发 或二月一发 每痛多为饮食寒冷之所诱致 自常以胡椒末用姜汤冲服 痛得暂解 一日 彼晤余戚家 谈其痼疾之异 乞为诊之 脉沉而弦紧 舌白润无苔 按其腹有微痛 痛时牵及腰胁 大便间日一次 少而不畅 小便如常 吾曰 君病属阴寒积聚 非温不能已其寒 非下不能荡其积 是宜温下并行 而前服理中辈无功者 仅祛寒而不逐积耳 依吾法两剂可愈 彼曰 吾固知先生善治异疾 倘得愈 感且不忘 即书予大黄附子汤 大黄12g 乌附9g 细辛4 5g 并曰 此为 金匮 成方 屡用有效 不可为外言所惑也 后半年相晤 据云 果两剂而瘥 何任 金匮方百家医案评议 第1版 浙江 浙江科学技术出版社 1991 166 167 温脾汤 备急千金要方 组成 大黄五两 15g 当归干姜各三两 各9g 附子人参芒硝甘草各二两 各6g 方歌 温脾汤用参附姜 归硝甘草与大黄 攻下冷积温脾阳 阳虚冷积代表方 功用 攻下冷积 温补脾阳 主治 阳虚寒积证 腹痛便秘 脐下绞结 绕脐不止 手足不温 苔白不渴 脉沉弦而迟 方解 配伍特点 配伍特点 攻逐寒积与温补脾阳并用 寓温补于攻下之中 具有温阳以祛寒 攻下不伤正的特点 辨证要点 本方是治疗脾阳不足 冷积中阻的常用方 临床以腹痛 便秘 手足不温 苔白 脉沉弦为辨证要点 类方鉴别 典型病案 邵某 男 55岁 2002年12月14日初诊 便秘痈疾己5年余 每用麻仁丸 开塞露等可解 停药则秘结如故 此次己7天未解伴腹胀纳呆 而色姜黄 头昏乏力 平素脘腹冷痛 得暖则舒 舌淡白 边有齿印 脉细滑 此乃脾阳虚弱 温运无权 遂投温脾汤加味 淡附片 先煎 熟军 当归 肉从蓉各l0g 干姜89 党参 生白术各15g 肉桂 后下 甘草各5g 日1剂 水煎 上 下午各服1次 服1剂后即解出硬粪块少许 当天又解软便1次 腹中觉暖 以后每1 2天解软便1次 10剂后腹胀纳呆等消失 头昏乏力减轻 改投归脾丸善后 半年后随访大便正常 卑其新 温脾汤临床应用举隅 实用中医药杂志 2004 20 5 267 第节润下剂 1 适应证 适用于津枯肠燥所致大便秘结证 症见大便秘结 小便频数等 2 组方特点 常用滋阴养血润肠药如麻仁 柏子仁 杏仁 肉苁蓉 当归等为主组成方剂 麻子仁丸 伤寒论 组成 麻子仁二升 500g 芍药半斤 250g 枳实炙 半斤 250g 大黄去皮 一斤 500g 厚朴炙 半斤一尺 250g 杏仁去皮尖 熬 别作脂一升 250g 方歌 麻子仁丸能润肠 枳朴杏芍蜜大黄 胃肠燥热脾约证 服后大便能通畅 功用 润肠泄热 行气通便 主治 胃肠燥热 脾约便秘证 大便干结 小便频数 方解 配伍特点 泻下药与润肠药并用 泻而不峻 下不伤正 辨证要点 本方为治疗胃肠燥热 脾津不足之 脾约 证的常用方 又是润下法的代表方 临床应用以大便秘结 小便频数 舌苔微黄少津为辨证要点 典型病案 吴某 男 43岁 起病已1年多 全身乏力 口渴喜饮 多食易饥 小便频数 大便干燥 经某医院检查 尿糖 空腹血糖287毫克 诊断为糖尿病 给服降糖灵 疗效不显 患者日渐消瘦 脘腹胀痛 舌质红 苔薄黄 脉弦而数 此脾阴不足 胃实中消之候 拟滋脾清胃 润燥通幽为法 用麻子仁丸改作汤剂 火麻仁12g 杏仁10g 枳实6g 厚朴6g 白芍10g 大黄10g 瓜蒌12g 薤白10g 川楝10g 陈皮5g 服5剂 大便通畅 脘腹痛止 继用原方去大黄 薤白 栝楼 川楝 陈皮 加沙参 麦冬 花粉 石斛等味为治 复查空腹血糖91 5毫克 尿糖阴性 诸症痊可 何任 金匮方百家医案评议 第1版 浙江 浙江科学技术出版社 1991 182 济川煎 景岳全书 组成 当归三至五钱 9 15g 牛膝二钱 6g 肉苁蓉酒洗去咸 二至三钱 6 9g 泽泻一钱半 4 5g 升麻五分至七分或一钱 1 5 3g 枳壳一钱 3g 方歌 济川归膝肉苁蓉 泽泻升麻枳壳从 温肾润肠通大便 肾虚便秘此方用 功用 温肾益精 润肠通便 主治 肾阳虚弱 精津不足证 大便秘结 小便清长 腰膝酸软 头目眩晕 舌淡苔白 脉沉迟 方解 配伍特点 补泻结合 寓通于补 标本同治 重在温润通便 用药灵巧 寓降于升 相反相成 辨证要点 本方为温润通便 治疗肾虚便秘的常用方 临床应用以大便秘结 小便清长 腰膝酸冷 舌淡苔白 脉沉迟为辨证要点 典型病案 黎某 女 69岁 便秘数年 常口服果导片或外用开塞露 症状时轻时重 就诊时自诉虽有便意 临厕努挣乏力 挣则汗出气短 便后疲乏无力 伴有头晕 食欲不振 面色无华 腰膝酸软 舌淡苔白 脉细无力 诊断为肾亏 气血虚弱 予济川煎加减 7剂 水煎服 治疗7天后大便1次 天 每次排便约10min 无其他不适 守方调理15天痊愈 停药后未复发 陈炳权 济川煎加减治疗老年习惯性便秘32例 天津中医药 2004 21 3 184 第节逐水剂 1 适应证 适用于水饮壅盛于里的实证 症见胸胁引痛或水肿腹胀 二便不利 脉实有力等 2 组方特点 常以峻下逐水药物如大戟 芫花 甘遂 牵牛子等为主组成方剂 十枣汤 伤寒论 组成 芫花熬甘遂大戟各等份 方歌 十枣逐水效力佳 大戟甘遂与芫花 悬饮咳唾胸胁痛 枣汤冲服水饮下 功用 攻逐水饮 主治 1 悬饮 咳唾胸胁引痛 心下痞硬胀满 干呕短气 头痛目眩 或胸背掣痛不得息 舌苔滑 脉沉弦 2 实水 一身悉肿 尤以腰以下为重 腹胀喘满 二便不利 方解 配伍特点 集性烈峻猛的药物为一体 逐水力强 配甘缓益胃之大枣 兼顾正气 辨证要点 本方为泻下逐水的代表方 又是治疗悬饮及阳水实证的常用方 临床应用以咳唾胸胁引痛 或水肿腹胀 二便不利 脉沉弦者为辨证要点 典型病案 范某 男 31岁 农民 因胸痛 气短1周为主诉于1999年7月25日入院 1周前无明显原因出现左侧胸部疼痛 感气短 咳嗽无痰 转侧及咳嗽时胸痛加重 纳差 乏力 盗汗 曾在当地用青霉素治疗无效而住我院 入院查体见 T37 7 P86次 min R25次 min Bp14 5 12kPa 神志清 精神差 左侧胸前饱满 叩诊自第2肋以下浊音 呼吸音及语音传导消失 右肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 心界向右侧移位 肝脾肋下未及 双下肢无水肿 舌质淡 苔白腻 脉弦滑 实验室检查 血常规 RBC 3 22 1012 L WBC 6 2 109 L PLT 117 109 L ESR 75mm h 尿及粪常规 胸片 左侧胸腔积液 左斜裂叶间胸膜肥厚 B超示 左侧胸腔积液 大量 据舌 脉 症辨证为悬饮 证属饮停胸胁 西医诊断为结核性胸膜炎 大量胸腔积液 左 即给子雷米封0 3 利福平胶囊0 45 链霉素0 75 肌注三联抗痨 并予入院当日给子十枣汤胶囊1粒 服药1h后出现腹鸣 泻下稀水样便5 6次 第2d病人感气短明显减轻 于7月26日在局麻下抽胸水500mm1左右 病检示 未查见癌细胞 查见较多量淋巴细胞 常规加生化检查示 淡黄色 微浊 有凝块 李凡他试验阳性 细胞计数2 16G L 分类 淋巴细胞91 中性粒细胞 0 9 3d后病人舌质淡红 苔薄白 脉弦 感气短减轻 乏力 考虑邪去大半 正气渐虚 再投加味十枣汤1粒 1h后大便3次 为稀水样便 第8d复查胸片及B超示 胸腔积液吸收 但仍有左斜裂叶间胸膜肥厚 病人第l0d出院继续抗痨治疗 嘱注意复查肝功 王彩琴 加味十枣汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液68例 陕西中医 2001 22 4 193 第节攻补兼施剂 1 适应症 适应于里实正虚而大便秘结之证 症见腹满便秘 神倦少气 或燥屎不行 下之不通 口干舌燥 苔黄燥 脉沉细弱等 2 组方特点 处方常以攻下药如大黄 芒硝等配伍益气补血养阴药如人参 当归 生地黄 玄参 麦冬等组成方剂 黄龙汤