十二指肠瘘的治疗及护理.doc

十二指肠瘘的治疗及护理护士进修杂志2012年3月第27卷第6期十二指肠瘘的治疗及护理?525?王黔严芝强王海斌谢海涛于扬张云张燕吴燕菊胡咏荷刘兴英(贵阳医学院附属医院胃肠外科,贵州贵阳550004)摘要目的总结十二指肠瘘的治疗及护理.方法对2010年1O月2011年1O月间收治的5例十二指肠瘘患者的临床资料进行回顾性分析.结果5例患者早期均接受全肠外营养(TPN).2例患者进行了肠液回输,5例予以谷氨酰胺强化;5例肠瘘初期均加用了生长抑素.5例十二指肠外瘘患者经非手术,手术治疗及精心护理后治愈,治愈率为100;死亡0例.结论十二指肠瘘经肠外,肠内营养支持结合肠液回输,强化谷氨酰胺,生长抑素等治疗和先进的影像学辅助设备处理以及精心护理,可促进十二指肠外瘘愈合.关键词十二指肠瘘肠内营养肠外营养护理KeywordsTwelverectalcancerEnteralnutritionParenteralnutritionNursing中图分类号:R473.6.R656.64文献标识码:B文章编号:10026975(2012)06052503十二指肠瘘大多为高流量瘘(>500ml/24h),7090是医源性的,处理困难,极易发生内稳态失衡,渗透性紊乱和酸,碱,电解质失衡及营养不良.近年来,随着对十二指肠外瘘病理生理和临床肠外,肠内营养支持认识的不断深入和先进的影像学辅助设备处理,综合治疗及护理,已成为十二指肠外瘘主要的治疗手段.随着静脉营养,广谱抗生素以及生长抑素等的应用,目前十二指肠瘘的治愈率明显提高,现将治疗及护理报告如下.1临床资料1.1一般资料5例十二指肠瘘患者中,男3例,女2例;年龄32-78(平均56.7)岁.十二指肠残端瘘1例,十二指肠残端造瘘口瘘1例.腹腔镜胆囊切除术后十二指肠瘘2例,右肾手术损伤致十二指肠瘘1例,瘘内口均位于十二指肠上部(含球部和残端),4例形成腹腔积液;高流量瘘(瘘液超过500ml/d)4例,低流量瘘(瘘液少于500ml/d)1例.3例患者经60泛影葡胺瘘管或胃肠造影确诊,2例经手术证实.1.2方法1.2.1一般处理1例十二指肠残端瘘继续行原单腔引流管引流,并保持通畅.1例十二指肠残端造口瘘予以更换引流方式,将原放置的腹腔作者简介:王黔(197o一),男,贵州,本科,副主任医师,从事胃肠外科诊疗工作引流管置换为尾部开放的持续滴水双腔负压吸引管,24h冲洗引流.2例腹腔镜胆囊切除术后十二指肠瘘及1例右肾手术损伤致十二指肠瘘腹腔积液量多,形成腹腔脓肿,故行手术探查,脓肿引流.术中瘘口无法修补,因瘘口引流量大,于探查术后2周左右行胃镜下经皮空肠营养管置入头端放到Treitz韧带下20cm.经皮空肠营养管与空肠营养管自鼻引出相比较,其优点在于无明显不适感,并可减轻对呼吸道的影响,如减少肺部感染的发生,有带管时间长的优点.对于经久不愈的患者,可带管出院,自行肠内营养.3例置空肠营养管的患者均行十二指肠引流管置入,达到引流减压的目的.1.2.2营养支持治疗5例均接受肠外营养支持(parenteralnutrition,PN)加肠内营养支持(enteralnutrition,EN).在PN液中强化了谷氨酰胺(2OoA力肽1001TIl,加入3L袋,1次/d);5例患者肠瘘初期加用了生长抑素24h持续静脉泵入.EN途径及方法:经空肠造瘘管第1天(24h)给予500ml肠内营养乳剂,逐日增加至48d后达2000ml/d并维持,停用肠外营养.1.2.3肠液回输对经皮空肠营养管置人的患者,在肠道功能恢复,腹腔感染得到有效控制后,瘘液量仍超过800ml/d的患者进行了肠液回输.采用双套管持续负压吸引收集患者瘘口流出的肠液及鼻肠管引流液.每日收集回输1次,用双层无菌纱布过滤后,加热煮沸灭菌,以防大量细菌引起腹泻,与?526?EN液通过不同的输液瓶借助三通管相连,同时经空肠造瘘管匀速回输人远端肠道.肠液回输的患者在回输期间均无明显腹痛,腹胀及腹泻发生,23d后,水电解质紊乱较前明显好转.1.3结果5例十二指肠瘘的患者经过手术引流,抗感染,肠内,肠外营养支持,肠液回输,鼻肠管内减压及引流,空肠营养管肠内营养支持等治疗及精心,全面的护理后,均痊愈出院.肠液回输的患者在回输期间均无明显的腹痛,腹胀及腹泻发生.患者肠液回输23d后,水电解质平衡紊乱较前明显好转.本组患者中,有2例经腹腔持续冲洗加负压吸引后治愈.3例患者腹腔脓肿形成,经手术脓肿引流后,加鼻肠管内引流减压及空肠造瘘管行肠内营养,肠液回输及精心护理后,痊愈出院.2护理2.1心理护理十二指肠瘘病人病情复杂,检查治疗措施多,疗程长.护士通过与病人及家属的交谈,了解病人个性,习惯,根据病人的不同心理状态,给予详细耐心的解释与疏导,同时稳定家属的情绪.并且主动介绍有关肠瘘的知识和相似疾病病人的治疗情况,消除病人焦虑,失望的心理,在情绪与心理上达到最佳状态.本组患者有一人曾一度绝望,经上述心理护理,终能配合治疗,康复出院.2.2瘘发生早期的护理通畅引流,营养支持,控制感染,使用生长抑素,促进管状瘘形成,是治疗的关键.为此,护理上应做到:(1)准确记录24h出入量.特别是出量,包括尿量,大便量,胃肠减压量,瘘口肠瘘液量,并收集标本测定每日氮平衡;(2)定期测定血,尿常规,监测血生化,肝,肾功能,血,尿糖的变化;(3)定期进行血气分析,了解酸碱平衡状况;(4)定期评估患者的营养状况;(5)采用微量泵连续输注生长抑素.2.3瘘口局部护理密切观察瘘口缝线有无松动,断开至关重要,避免刺激瘘口皮肤引起疼痛,甚至造瘘引流管脱落.经常冲洗双套管,保证引流通畅,保证双套管负压装置持续工作;瘘口皮肤外涂氧化锌软膏,保护皮肤,减轻肠瘘液对瘘口周围的腐蚀及继发感染:十二指肠瘘液量如较大,应收集,灭菌后,从空肠造瘘管回输;经常更换敷料,保持局部清洁.全身情况观察,定时测量体温,脉搏.若肠液自肠腔侵入周围组织,体温会因炎症升高,脉搏也会随之变细变快;还要观察大小便是否正常,休息是否良好.腹护士进修杂志2012年3月第27卷第6期部体征观察,观察有无腹痛,腹胀,若发生腹痛,腹胀,要考虑引流不畅可能.尤其在堵漏时,更应观察全身及局部情况,若堵漏不成功,肠液会侵入周围组织,造成感染,引起腹痛,腹胀,甚至腹膜炎体征.另外,堵漏后,病人一旦进食,可引起肠液分泌量突然增加,再加之瘘道堵塞,可能会引起腹痛,腹胀和腹泻.2.4饮食护理根据患者情况进行饮食护理.进食后严密观察病人大便颜色,性质,若大便色黄,成形且软,说明病人消化功能恢复,可进普食和增加饮食量.3讨论十二指肠各部与腹膜关系不同,与肝,胆,胃,胰,右肾,横结肠等毗邻,这些毗邻脏器的手术是导致十二指肠瘘的主要原因.本组患者十二指肠瘘均发生于腹部手术后.十二指肠外瘘诊断并不困难,消化道造影和(或)腹壁瘘口造影对于明确十二指肠瘘的部位与数量,瘘口的大小,瘘口与皮肤的距离,瘘口是否伴有脓腔及判断瘘口的引流情况,瘘口远近段肠管是否通畅有益.十二指肠外瘘一旦确诊,应立即予以禁食,禁水,持续胃肠减压,纠正内稳态及酸,碱,水电解质平衡紊乱,通畅腹腔引流,控制感染,并行肠内外营养支持及精心的护理.十二指肠外瘘的早期及合并严重腹腔感染时,TPN往往是唯一的营养支持手段L2.TPN不仅能保证营养的供给,还能减少胆汁,胰液和胃肠液的分泌量L3.在TPN基础上加用生长抑素,可进一步减少肠瘘患者消化液分泌量,减少消化液的丢失,有利于恢复内稳态平衡和控制腹腔感染,促进窦道形成,使无自愈影响条件的管状瘘自愈4.随着对肠瘘病理生理的认识和各种肠内外营养液的问世,以及各种影像学技术的提高,十二指肠瘘的治愈率明显提高.在护理上,主要在于预防和及时发现导管并发症,预防导管移位,脱出,保持导管通畅.(1)经皮空肠置管患者,妥善固定导管,每12d更换敷料1次,对经久不愈的患者,应教会其护理方法;(2)每日输注完毕后,应及时冲洗,以减少管腔堵塞的可能,禁止经导管输注颗粒性药物,以防导管堵塞.营养液配制和输注护理:每日配制当日量,严格保持营养液的洁净,防止污染.开始进行肠内营养时,速度一般为2550ml/h,以后逐日增加,最大速度为100125ml/h.输注时应观察患者有无腹痛,恶心,呕护士进修杂志2012年3月第27卷第6期吐,腹胀等症状,如患者不能耐受,应及时减慢输注速度或停止输注.输入营养液的温度保持在37左右,过凉易引起胃肠道并发症.在十二指肠瘘口局部护理上,应保证患者各引流管通畅,并定期及时更换引流袋及其它引流装置,从而减少逆行感染的机会,并应注意保护瘘口周围皮肤,尤其应注意减少消化液对局部的刺激,减轻疼痛,从而增强患者的治疗信心,以及减少局部继发感染.在消化液回输时,尤其应注意灭菌后回输,以减少感染性腹泻发生的可能.参考文献?527?Eli秦新裕,雷勇.十二指肠瘘的处理EJ.临床外科杂志,2001,16(3):271.E23黎介寿,任建安.尹路,等.肠外瘘的治疗EJ.中华外科杂志,2002,40(2):100-103.3黎介寿.肠外瘘EM.北京:人民军医出版社,1995:7883.E4黎介寿,任建安,王新波,等.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究EJ.中华外科杂志,2000,38(6):447450.(收稿日期:2011_1214)引导式教育对脑性瘫痪患儿运动功能和智力发育的影响孙艳(南京医科大学附属南京儿童医院康复科,江苏南京210008)摘要目的研究引导式教育疗法对脑性瘫痪(cP)患儿的临床治疗作用.方法4O例符合入选标准的脑性瘫痪患儿按就诊时间,性别,分为观察组(引导式教育加综合康复治疗)和对照组(综合康复治疗),连续治疗3个月.治疗前和治疗结束后分别进行粗大运动功能量表评估和Gesell智力测试.结果引导式教育观察组粗大运动功能量表评分及Gesell智力测试之适应性项发育商(DQ)明显高于对照组,差异有显着意义(P<O.01).结论引导式教育能促进脑性瘫痪患儿功能恢复.关键词引导式教育脑性瘫痪粗大运动功能发育商康复KeywordsConductiveeducationCerebralpalsyGrossmotorfunctionDevelopmentalquotientRecovery中图分类号:R471文献标识码:B文章编号:1002-6975(2012)06052702小儿脑性瘫痪(简称脑瘫,CP)是胎儿及婴幼儿期发育中脑的非进行性损伤及缺陷所造成的运动障碍及姿势异常,可伴有不同程度的智力低下,惊厥,心理行为异常,感知障碍及其他异常1.该病一般不能治愈,但可最大限度地恢复功能和减轻残疾,提高生活质量.目前,尚无治疗cP的特效药物,主要应用综合物理运动疗法治疗.本研究对90例12月龄以上cP患儿分别应用引导式教育及综合康复训练疗法和单用综合康复训练疗法,对粗大运动功能量表88项(GMFM-88)和Gesell智力测试的疗效进行比较分析,为CP的康复治疗提供依据.作者简介:孙艳(1977一),女,江苏,本科,主管护师,从事临床护理工作1资料与方法1.1一般资料选择9O例12月龄以上的CP患者.人选标准:(1)研究对象均符合2004年昆明全国d