第四章-温病常用诊法

第四章温病的常用诊法 主要内容 1 辨常见症状2 辨斑疹与白pei3 辨舌4 验齿5 察咽喉6 诊胸腹 切脉象 目的要求 1 掌握辨舌 包括舌苔 舌质 2 掌握斑疹与白pei 3 熟悉温病常见症状 发热 汗出 神志异常 痉 厥脱 4 了解验齿 鉴别胃实与肾虚 学习方法 1 多比较2 加强感性认识 早期 迅速 建立正确诊断 能及早诊断 及早治疗控制病情防止疾病传播具有很重要的意义 正确的诊断包括 病名 病因 性质 部位等 如 风温 风热犯肺 邪在气分 风温 热结阳明 邪在气分 等 需要通过熟练的诊断手法搜集原始材料 进行分析 诊断依据归纳如下 1 临床症状2 特殊体征3 发病季节4 注意病史 一 临床症状 有些临床症状在诊断中具有重要意义 如 发热 口渴 出汗等 以口渴为例 口微渴 邪在卫表 伤津不甚口渴烦饮 阳明气分热甚口渴不欲饮 温病夹痰饮 或湿温湿浊不化口干不甚渴饮 邪热入营 灼伤营阴 二 注意特殊体征 如神志的变化 所谓 得神者昌 失神者亡 审五官 辨咽喉 察胸腹 四肢等 有些可结合中诊已有的介绍 温病比较有特殊意义的如舌诊 辨斑疹 白pei以及神志异常 动风痉厥等作为重点介绍 三 注意发病季节 如四时温病与季节气候变化密切相关但不能过于刻板 四 注意询问病史 1 起病时间 诱因 初起证候表现2 辨外感病还是内伤病 一般外感病热势高 发病急 病程短 内伤发病较缓 病程长 热势较低 外感发热由外邪侵袭所致 内伤发热是脏腑功能失调或障碍 3 曾经进行过什么治疗等4 现在证则是辨证立法用药的依据 第一节辨常见症状发热汗出异常口渴神志异常痉厥脱 一 发热 1 发热恶寒2 寒热往来3 壮热4 日晡潮热 5 身热不扬 指身热稽留而热象不显 即自觉热势不盛 初扪体表不觉很热 但扪之稍久则觉灼手 6 身热夜甚 指发热入夜更甚 为热灼营阴之征象 7 身热肢厥 指胸腹灼热 手足厥冷 此为内真热外假寒 8 夜热早凉 指至夜发热 天明时热退身凉 多伴见热退无汗 9 低热 指温病后期热势低微 手足心热甚于手足背 为温病后期阴伤虚热之征象 二 汗出异常 1 无汗2 时有汗出3 大汗4 战汗 指病人先全身战栗 继之热甚 并见全身大汗 汗出后热势骤降 为邪气留连气分 邪正相持 正气奋起鼓邪外出之征象 三 口渴 1 口渴欲饮 热盛津伤2 口渴不欲饮 湿热病气分或温热病营血分阶段3 口苦而渴 邪犯少阳 四 神志异常 1 烦躁不安 指心中烦热 坐卧不安 但神志尚清 2 神昏谵语 指神志不清 意识丧失 语无伦次或胡言乱语等表现 多为热扰心包或邪热闭于心包之征象 3 昏愦不语 指意识完全丧失 沉迷不语 呼之不应 甚至对外界各种刺激全无反应 是神志异常中昏迷程度最深者 多为热闭心包 或邪热夹痰闭阻心包 或瘀热闭阻心包之象 4 神志昏蒙 指表情淡漠 神呆寡言 意识模糊 时清时昧 似醒似寐 为湿热酿痰蒙蔽心包 5 神志如狂 指神志昏乱 躁扰不安 妄为如狂 多为下焦蓄血 瘀热扰心所致 6 神情呆钝 指神情淡漠 反应迟钝 温病神志异常鉴别表 五 痉 是指肢体拘挛强直或手足抽搐 在温病过程中出现痉证 多为肝风内动所致 也是一种病情危重的标志 1 实证动风2 虚证动风 温病动风鉴别 六 厥脱 1 热厥 胸腹灼热四肢厥冷 阳明腑实证 为热毒炽盛 郁闭于内 气机逆乱 阳明不顺接 阳气不能外达所致 2 寒厥 无热清气 面色苍白 大汗淋漓 下利清谷 舌淡脉欲绝 为阳气大伤 虚寒内生 全身于温煦 3 阴竭 亡阴 身热骤降 汗多气短 肢体尚温 神清疲倦或口渴尿少 舌光红无苔 脉数大无力或细数无力 为邪热耗伤阴液 4 阳脱 亡阳 四肢厥冷 全身冷汗 气息微弱 舌淡润 脉微欲绝 为阳衰不能内守而外脱 与寒厥并见 或寒厥发展 第二节辨斑疹 白pei 一 辨斑疹 温病过程中出现的皮疹斑疹形态 成因有所不同 诊断意义亦有别 但斑疹每可伴随出现 故前人常举斑赅疹 或名疹实斑 亦有统称斑疹者 一 辨斑疹形态 斑 点大成片 不高出皮肤 望之斑斑如锦纹 抚之不碍手 压之不退色 疹 形如粟米 高出皮肤 呈琐细小粒抚之碍手 二 斑疹成因 热郁于内侵入营血 斑 胃热炽盛 内迫营血 从肌肤外发病位 深 疹 风热郁肺 内窜营血 从肌肤血络而出病位 肺 浅 故陆子贤说 斑为阳明热毒 疹为太阴风热 三 诊断意义 通过观察色泽 形态及分布等可协助了解温病病邪之浅深轻重及津气的存亡及判断预后为确立治疗提供依据 四 诊察要点 1 观察色泽 2 辨别形态3 注意分布4 结合脉证5 重视动态变化 1 观察色泽 红活荣润 邪热外透 气血通畅深红紫赤 热毒极盛色黑光亮 热毒深重 气血尚充色黑隐隐 四旁色红 火郁内伏 气血尚活色黑晦暗 热毒锢结 正气衰亡红黑颜色加深 病情加重 2 辨别形态 斑疹松浮朗润 如洒于皮面 热毒外泄 顺证 斑疹紧束有根 如履透针 如矢贯的 热毒锢结 逆证 3 注意分布 稀疏均匀 热毒较浅 预后良好 稠密融成一片 热毒深重 预后不佳 故叶天士称斑疹 宜见不宜多见 宜见 指斑疹的透发提示邪热得以外透 不宜多见 指斑疹过于稠密 为热毒深重的表现 提示病情深重 4 结合脉证 壮热烦躁 无汗 闷瞀 耳聋 手足发凉 舌赤 脉伏 发斑之兆发热烦躁 面红目赤 胸闷咳嗽 舌红脉数 发疹之兆 透发之前 4 结合脉证 热势渐降 神志清宁 邪热外透 外解里和 顺证 斑出热不退或甫出即隐 发出不齐并见神昏 正不胜邪 毒火内闭 逆证 透发之后 5 重视动态变化 如斑疹色泽由红紫紫黑逐渐加重 反之则病情转轻 如形态由松浮紧缩有根热毒渐深 毒火郁闭之兆 反之则热毒外达之象 如斑疹分布由稀疏郎润融合成片热毒转盛之象如急现急隐 或甫出即隐亦为热毒内陷 五 治疗原则 斑 清胃解毒 凉血化斑 化斑汤 疹 宣肺达邪 凉营透疹 银翘散去豆豉加丹皮大青叶生地玄参方 如斑疹并见 化斑为主 兼以透疹 六 治疗禁忌 初透之际 不可早用过用寒凉以免冰伏留邪 不可妄用升提 助火上炎 造成血热妄行 昏厥等 不可妄用滋补 以免邪热内闭 二 辨白pei 1 形态 细小 表面隆起 内含浆液的白色晶莹疱疹 2 分布 多见于颈项与胸腹 头面四肢较少 3 成因 湿热郁阻气分蕴蒸肌肤从皮肤而发 4 临床表现 出pei之前 身体重沉疼痛 汗出热不解 胸闷不适 口渴不欲饮 苔腻等 出pei之后 病邪外达 上证缓解 但由于湿热蕴蒸难化 故时有反复 分批出现 5 临床意义 可协助辨别病证的性质及邪正消长和津液盛衰的情况 白pei的发生 说明湿热性质的温病 顺证 色泽晶莹 颗粒饱满 透发之后热势渐退 神情气爽 津气尚充 正能胜邪逆证 色如枯骨 空壳无浆 身热不退 神志昏迷 邪毒内陷 正不胜邪 津气俱竭 第三节辨舌 十二经脉与舌相联系五脏禀气于胃 舌苔为胃气所生舌体血管丰富 表浅 观察微循环变化的好地方历代医家都很重视舌诊 温病学家更重视舌诊 温热论 就用了1 3篇幅讨论舌诊 如叶天士认为热入营血 舌色必绛 可见舌诊很有参考价值 一 舌诊在临床上的重要意义 1 辨别病邪的性质 如 黄腻苔 湿热性质黄燥苔 温热伤津 2 了解病位的浅深 如 舌边尖红 舌苔薄白 邪在肺卫 病在上焦 舌红 苔黄 邪在气分 病在中焦舌绛 邪在营 血 3 推断津液的存亡 脏腑之虚实 如 舌苔欠润 伤津不甚舌苔干燥 伤津较甚舌绛无苔 灼伤营阴 伤津最重 4 指导治疗 伤寒病例 二 舌诊的内容 辨舌质 舌苔舌质 舌的本质舌苔 舌面的苔垢 一 辨舌苔 主要反映卫 气分病变 舌苔是由胃气熏蒸而成 可反映病邪的性质和津液的盈亏 可从色泽 润燥 厚薄等方面观察 色泽 可协助了解温病变化情况一般情况下 苔色由白苔黄苔黑苔病变由浅深病情由轻重 润燥 可了解津液的情况 厚薄 可了解病位的浅深 如 白薄苔 浅白厚苔 深注意黑苔有时则相反 薄 深 邪热深入肝肾灼伤阴津 快转少苔或无苔 厚 浅 邪热仍在胃肠 常见白苔 为了便于掌握 从临床出发 采用苔 质结合分析的方法 相互对比的方法学习 1 白苔 主病 既可主表 又可主里表 卫分 薄白苔里 气分 厚白苔厚薄的区分 须临床经验积累 分布 厚 布满整个舌面薄 没有粗细 厚 粗糙薄 细腻堆积 厚 不易透见舌质薄 相反 1 舌边尖略红舌苔薄白 欠润温病初起 邪在卫分多见于风温初起 干燥表邪未解 津液受伤上证加重 但仍在卫分素体阴虚 感受风热秋燥初起 舌苔薄白舌边尖略红 欠润 干燥 鉴别 风寒束表亦可见薄白苔 但较润 且舌质较淡 2 舌红苔白厚 粘腻湿热相搏 浊邪上泛湿温病湿阻气分 湿浊偏盛治以芳香宣透 淡渗利湿 干燥脾湿未化 胃津已伤 气不化津治以甘淡渗湿 舌红苔白厚 粘腻 干燥 3 舌红绛苔白厚 而腻湿遏热伏 一般在气分 或邪热入营而湿邪未化 气营同病 应结合其他病证分析 滑腻如积粉湿热秽浊之邪伏于膜原病多凶险 多见于湿热疫 舌红绛苔白厚 而腻 滑腻如积粉 4 白苔如碱状 温病兼有宿滞秽浊多见于湿热性质温病苔垢白厚粗浊而板滞如石碱状 5 白砂苔 苔白厚干硬如沙皮 扪之粗糙 邪热化燥入胃迅速 苔尚未转黄而津液已大伤 6 白霉苔 秽浊之气内郁而胃气衰败之象苔如霉状或如霉点 或如饭粒 豆腐渣样 刮之易去 温病久治不愈 胃气衰败 白苔小结 一般来说白苔主表 主里 病情较轻 预后较好 但其中白砂苔 白霉苔却为危重证表现 苔白厚如积粉舌质红绛或紫绛者主温疫凶险之证 这些又当别论 厚薄以辨邪之深浅 润燥可辨津液之损伤程度 厚浊粘腻多夹湿痰秽浊 2 黄苔 主病 主里 热 实证邪在气分为多 要结合舌质 和白苔一样 也要注意其厚薄 润燥 或兼不兼白苔等情况 1 舌红苔薄黄 邪入气分 但尚较轻浅 不燥邪入气分 津伤未甚如栀子豉汤证 干燥气分热甚 胃津受伤如气分热盛之白虎汤证 舌红苔薄黄 不燥 干燥 2 舌红苔黄厚 多与脾胃有关 焦燥起芒刺或有裂纹邪热结聚胃腑 津液受伤 阳明府实证 腻浊湿热内蕴 流连气分与白腻苔相比 此热重于湿或湿热并重 彼湿重于热多见 舌红苔黄厚 多于脾胃有关 焦燥起芒刺或有裂纹 腻浊 黄苔小结 黄苔主里 属实 属热为邪在气分的表现素体内热者平时亦可黄苔 3 灰苔 黄苔与黑苔之间 主病与黄 黑苔相差不大 可参考 4 黑苔 温病出现黑苔 大多由黄苔 灰苔发展而来 往往是病情危重的表现 但要结合舌质 主病 厚主中焦 薄主下焦实证 热毒炽盛 厚苔 虚证 肾阴耗竭 薄苔 1 舌红赤苔黑 厚而焦燥起刺 质地干涩苍老苔黑而干 中心较厚 扪之糙涩无津阳明腑实 应下失下 阴液耗竭 薄而干燥焦枯苔黑干燥无津 较薄而无芒刺 舌枯萎不鲜温邪深入下焦 肾阴被劫 舌红赤苔黑 厚而焦燥起刺 质地干涩苍老 薄而干燥焦枯 2 舌质淡红苔黑而湿润 为温病兼夹痰湿正常人有时也可见 如染苔 抽烟较多者 3 舌淡苔黑 而干 舌质淡白无华湿温病化热深入营血 灼伤肠络 便血不止 气随血脱 滑润阳虚寒盛 内科杂病多见 温病少见 湿温后期湿盛阳微亦可见到 舌淡苔黑 而干 舌质淡白无华 滑润 黑苔小结 黑苔多较重要结合舌质 红 实热证多 淡 气血不足 尚要结合润燥以分津液亏损程度和湿痰秽浊情况 注意辨别染苔 辨舌苔小结 主要观察苔的颜色 干润 形状 如芒刺 裂纹等 薄白苔邪尚轻浅 黄厚苔为病情加重 病位较深 苔厚腻为湿热性质的温病 黄燥苔为温热性质的温病 润为津液尚存 干燥焦裂为津液亏损 苔由白黄灰 黑病邪逐渐深入 病情渐次加重 反之则病邪外透 病情好转 二 辨舌质 舌质的变化 主要反映营 血分病变 主要从色泽和形态观察 1 红舌 主病 邪热亢盛或渐入营分 卫 气分主要是舌边尖红 这里指整个舌红 结合舌苔 有苔气分 无苔营分 1 舌红苔黄 薄干热入气分 津液受伤 厚腻湿热蕴结气分 2 舌尖红赤起刺 舌尖红赤起刺心火上炎多见于红绛舌的早期 3 舌红中有裂纹如人字形 心营热极之征象 4 舌质光红柔嫩 望之似嫩 扪之干燥为邪热初退 津液未复 5 舌淡红而干 其色不荣 多为心脾气血不足 气阴两虚之象多见于温病后期邪热已退 气阴未复 红舌小结 红舌多为邪热内盛之象有苔气分 无苔营分色淡红不荣为气阴不足 2 绛舌 绛为深红色 由红发展而来主病 实证 热入营血虚症 胃阴 肾阴耗竭 1 纯绛鲜泽 热入心包 逆传心包多见 病势骤变 病程较短 2 舌绛而干燥 热入营血 营阴受伤较甚一般顺传营血多见 相对上一项病程较长 阴伤较甚 3 舌绛而舌面有红点 为心火炽盛热毒乘心之象 4 舌绛而有黄白苔 为邪热初入营血而气分之邪未尽 5 绛舌上罩粘腻苔垢 热在营血而兼挟痰湿秽浊之气 此时易发生痰浊蒙蔽心包之证 6 舌绛光亮如镜 镜面舌 舌上无苔 舌绛而光亮如镜面 干燥无津为胃阴衰亡的征象 7 舌绛不鲜 干枯而萎 为肾阴耗竭之征象 病情多危重 多见于温病后期 绛舌小结 绛舌标志着温病病情深重色鲜绛者 实证干燥 光亮 甚至干枯不荣者为阴液耗竭的表现 3 紫舌 紫舌比绛舌更深而暗 温病中紫舌多从绛舌发展而来 亦有其他原因形成的 营血分热毒极盛主病瘀热内阻肝肾阴竭虚证 实证 1 焦紫起刺 又称杨梅舌舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面为血分热毒极盛 热盛动血或动风之象 2 舌紫晦而干 猪肝舌 色如猪肝 为肝肾阴竭 预后不良 3 舌紫晦瘀暗 扪之潮湿 为内有瘀血或素有瘀伤复感温邪 紫舌小结 紫舌为绛舌转来 在温病中出现多属重证但如为瘀血见证或其他原因者又当别论 三 舌态 舌体强硬 气液不足 脉络失养 动风痉厥之象 舌体短缩 内风扰动 痰浊内阻舌卷囊缩 病入厥阴 危重征象舌体萎软 萎软无力 申不过齿 肝肾阴竭 舌斜舌颤 肝风内动舌体胀大 湿热蕴毒 舌体短缩 内风扰动 痰浊内阻 舌卷 舌体卷曲常兼阴囊内缩 为病入厥阴的危象 舌体萎软 萎软无力 不能伸缩 或伸不过齿为肝肾阴竭之象 舌体胀大 湿热蕴毒 上泛于舌 四 温病舌诊小结 辨舌诊的临床意义 1 辨别病邪的性质2 了解病位的浅深3 推断津液的存亡 脏府之虚实4 指导治疗 舌苔的变化主要反映了卫 气分的病变舌质的变化主要反映了营 血分的病变舌苔舌质互参注意动态变化 舌诊的现代研究 有认为黄苔与炎症感染和消化功能紊乱有关厚腻苔与舌上皮细胞增值加快 角化细胞脱落延迟 剥脱减慢 口腔唾液分泌增多 细胞间粘着力有关舌质红绛与高热伤阴 维生素缺乏 脱水等造成舌炎 血管充血等有关 第四节验齿 1 牙齿润燥光燥如石 胃热津伤 肾阴未竭燥如枯骨 肾阴枯竭齿燥