第四章-妊娠生理

2020 4 21 1 第四章妊娠生理 徐州医学院附属第三医院 王玉莹 2020 4 21 2 一受精及受精卵的发育 输送与着床二胚胎 胎儿发育特征及胎儿生理特点三胎儿附属物的形成及其功能四妊娠期母体变化 妊娠生理 2020 4 21 3 妊娠的定义胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程称为妊娠 卵子受精是妊娠的开始 胎儿及其附属物从母体排出是妊娠的终止 妊娠全过程从末次月经的第一日开始计算 孕龄为280日 即40周 2020 4 21 4 第一节受精及受精卵发育 输送与着床 2020 4 21 5 一 卵子受精 精子获能 精液射入阴道内 精子离开精液经宫颈管进入宫腔 生殖道中的 淀粉酶解除精子顶体酶上的 去获能因子 此时的精子具有受精能力 称精子获能 获能的主要部位是子宫和输卵管 卵子从卵巢排出经输卵管伞部进人输卵管内 停留在壶腹部与峡部联接处等待受精 2020 4 21 6 2020 4 21 7 二 受精卵着床 着床约在受精后第6 7日 晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程 称受精卵着床 2020 4 21 8 受精卵着床需经过 1 定位 子宫的前 后 侧壁2 黏附 贴近子宫内膜 以便合体细胞侵入3 侵入 合体细胞释放蛋白溶解酶 侵润子宫内膜 使之形成一个缺口 并自动修复 2020 4 21 9 着床必须具备的条件有 透明带必须消失 囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞 囊胚和子宫内膜必须同步发育且功能协调 孕妇体内分泌足够数量的孕酮 2020 4 21 10 妊娠8周 以前称为胚胎 妊娠9周 后各系统发育基本完成称为胎儿 胚胎的生长一般以4周作为一个孕龄单位进行描述 第二节一胚胎 胎儿发育特征及生理特点 2020 4 21 11 一胚胎 胎儿的发育特征 4周末 只能辨出胎盘和体蒂 8周末 初具人形 B超可见早期胎心12周末 外生殖器发生 肠管蠕动 16周末 表皮长毛发 开始有呼吸运动 孕妇自感胎动 20周末 开始有吞咽运动 产检可闻及胎心 2020 4 21 12 一胚胎 胎儿发育特征 24周末各脏器以发育 皮下脂肪开始沉积 28周末 身长可达35cm 体重1kg 有胎脂 此时分娩如加强护理可存活 32周末 生活能力进一步加强 2020 4 21 13 一 胚胎 胎儿发育特征 36周末 身长45cm 体重2500g 生后可哭啼及吸吮 40周末 发育成熟 身长50 体重3000g 双顶径 9cm 男性胎儿睾丸已下降 生后哭声响亮 生存力强 2020 4 21 14 二 胎儿的生理特点 循环系统血液系统呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统生殖系统 2020 4 21 15 一 循环系统 解剖学特点 一条脐静脉肝圆韧带两条脐动脉腹下韧带动脉导管 位于肺A和主A弓之间 在肺循环建立后 肺A血不在流入A导管 出生后2 3个月完全关闭 生后几分钟内卵圆孔关闭 6 8月完全闭塞 2020 4 21 16 二 血液 1RBC 胚胎早期来自卵黄囊 10周后肝脏生成RBC 末期来自骨髓 脾 Hb 孕前半期均为胎儿血红蛋白 34孕周后成人Hb升高 胎儿Hb氧亲和力高 WBC 8孕周时出现粒细胞 12周胸腺 脾脏产生淋巴细胞成为肌体内抗体的主要来源 2020 4 21 17 三 呼吸系统 孕11周出现呼吸运动 孕16周呼吸运动 羊水进入呼吸道 此运动具有使肺泡扩张及生长的作用 2020 4 21 18 四 消化系统 11周 小肠蠕动16周 胃肠功能建立 吞咽羊水 排出尿液以控制羊水量 可以吸收氨基酸 葡萄糖及其它可溶性营养物质 由于胎儿肝脏内缺乏许多酶 不能结合游离胆红素 胆红素在小肠内被氧化成胆绿素 其降解产物导致胎粪为绿色 2020 4 21 19 五 泌尿系统 11 14周有排泄功能 14周胎儿膀胱内以有尿 妊娠的后半期羊水的主要来源是胎儿尿 2020 4 21 20 六 内分泌系统 孕6周胎儿甲状腺发育 为最早发育的内分泌腺 孕12周合成甲状腺素胎儿肾上腺皮质主要有胎儿带组成 能产生大量的甾体类激素 与胎儿肝 胎盘 母体共同完成雌三醇的合成 孕12周胎儿胰腺分泌胰岛素 2020 4 21 21 七 生殖系统 男性胎儿 睾丸于第9周开始分化 女性胎儿 卵巢于孕11 12周开始发育 2020 4 21 22 第三节胎儿附属物的形成及其功能 胎盘胎膜脐带羊水 胎儿附属物是指胎儿以外的组织 包括 2020 4 21 23 一 胎盘 一 胎盘的构成 羊膜 叶状绒毛膜底蜕膜 2020 4 21 24 1 羊膜构成胎盘的胎儿部分 是胎盘最内层 羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜 羊膜光滑 无血管 神经及淋巴 具有一定的弹性 2020 4 21 25 2 叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分 占妊娠足月胎盘主要部分 晚期囊胚着床后 滋养层迅速分裂增生 内层为细胞滋养细胞 是分裂生长的细胞 外层为合体滋养细胞 是执行功能的细胞 由细胞滋养细胞分化而来 2020 4 21 26 绒毛 villus 形成经历3阶段 一级绒毛 形成细胞中心索 初具绒毛形态二级绒毛 形成间质中心索三级绒毛 胚胎血管长入间质中心索 受精3周末 绒毛内血管形成 胎盘循环建立胎儿 胎盘循环 在胚胎血管与其连接后完成 绒毛形成过程 2020 4 21 27 与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜绒毛干分支形成初级 次级和三级绒毛干向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛 freevillus 叶状绒毛膜的结构 2020 4 21 28 长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛 anchoringvillus 一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶 fetallobe 一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶 fetallobule 叶状绒毛膜的结构 2020 4 21 29 每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉 随着绒毛干一再分支 脐血管越来越细 最终成为毛细血管进入绒毛末端 胎儿血液以每分钟约500ml流量流经胎盘 2020 4 21 30 3 底蜕膜构成胎盘的母体部分 占妊娠足月胎盘很小部分 底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底 称蜕膜板 从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔 一般不超过胎盘全层厚度的2 3 将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶 2020 4 21 31 2020 4 21 32 二 妊娠足月胎盘的大体结构 呈盘状 多为圆形或椭圆形重450 650g 直径16 20cm厚1 3cm 中央厚 边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面表面被覆羊膜 呈灰蓝色母体面呈暗红色 有20个母体叶 2020 4 21 33 1气体交换 O2和CO2以简单扩散交换2营养物质供应 葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘胎盘能将复杂化合物分解为简单物质 也能将简单物质合成后供给胎儿 三 胎盘的功能 2020 4 21 34 3排除胎儿代谢产物 尿素 肌酐等 经胎盘及母体排出体外4防御功能 屏障作用有限 分子量小 对胎及胎儿有害药物 病毒 均可致胎儿畸甚至死亡 细菌 弓形虫 衣原体 螺旋体不能通过胎盘屏障需在胎盘部位先形成病灶 破坏绒毛结构后进入母血免疫抗体 IgG 能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力 胎盘的功能 2020 4 21 35 5 内分泌 合成功能胎盘能够合成许多激素和酶类合成的激素有 蛋白激素和甾体激素两大类 蛋白激素有 人绒毛膜促性腺激素 胎盘生乳素 妊娠特异性 1糖蛋白 人绒毛膜促甲状腺激素等 甾体激素有 雌激素 孕激素等 合成的酶有 缩宫素酶 耐热性碱性磷酸酶等 2020 4 21 36 由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素 约在受精后第6日受精卵滋养层形成时 开始分泌微量HCG 至妊娠8 10周血清浓度达最高峰 持续l 2周后迅速下降 妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10 持续至分娩 分娩后若无胎盘残留 约于产后2周内消失 在受精后10日左右可用放免法 RIA 自母体血清中测出 成为诊断早孕最敏感方法之一 1 人绒毛膜促性腺激素 HCG 2020 4 21 37 2 人胎盘生乳素 HPL 由合体滋养细胞分泌至妊娠34 35周达高峰 母血值为5 7mg L 羊水值为0 55mg L 并维持至分娩 HPL在体内的半衰期约为22分钟 于产后迅速下降 约在产后7小时即测不出 2020 4 21 38 HPL的主要功能有 1 与胰岛素 肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡 促进腺泡发育为产后泌乳作好准备 2 有促胰岛素生成作用 使母血胰岛素值增高 增加蛋白质合成 3 通过脂解作用提高游离脂肪酸 甘油浓度 以游离脂肪酸作为能源 抑制对葡萄糖的摄取 使多余葡萄糖运送给胎儿 成为胎儿的主要能源 也成为蛋白合成的能源 4 抑制母体对胎儿的排斥作用 2020 4 21 39 3 雌激素 为甾体激素 雌激素于妊娠期间明显增多 主要来自胎盘及卵巢 于妊娠早期 主要由黄体产生 于妊娠10周后 胎盘接替卵巢产生更多量雌激素 雌激素生成过程 雌激素是由胎儿 胎盘共同产生 故称胎儿 胎盘单位 2020 4 21 40 4 孕激素 为甾体激素 妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生 自妊娠8 10周胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源 孕激素与雌激素共同参与妊娠期母体各系统的生理变化 2020 4 21 41 胎盘合成的酶类 缩宫素酶 由合体滋养细胞产生的一种糖蛋白 分子量约为30万 其生物学意义尚不十分明了 主要使缩宫素分子灭活 起到维持妊娠的作用 耐热性碱性磷酸酶 由合体滋养细胞分泌 于妊娠16 20周母血中可测出此酶 可作为胎盘功能检查的一项指标 2020 4 21 42 4 免疫功能 1 胎儿及胎盘组织免疫学特征 免疫保护作用 早期胚胎无抗原性胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障 2 妊娠期母体免疫力低下 妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体 刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受 2020 4 21 43 二 胎膜 fetalmembranes 胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜组成平滑绒毛膜 在胎膜外层 囊胚表面非着床部位的绒毛膜在发育过程中缺乏营养供应而逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜至妊娠晚期与羊膜紧密相贴 但能与羊膜分开 2020 4 21 44 2020 4 21 45 羊膜 胎膜内层 与覆盖胎盘 脐带的羊膜层相连 于妊娠14周末 羊膜与绒毛膜的胚外中胚层相连封闭胚外体腔 羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展而逐渐增大 2020 4 21 46 三 脐带 umbilicalcord 脐带是连接胎儿与胎盘的条索状器官 妊娠足月胎儿的脐带长约30 100cm 平均约55cm 30cm为脐带过短 直径0 8 2 0cm 表面被羊膜覆盖呈灰白色 2020 4 21 47 脐带断面中央有一条管腔较大 管壁较薄的脐静脉 两侧有两条管腔较小 管壁较厚的脐动脉 血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样胚胎结缔组织称华通胶有保护脐血管的作用 2020 4 21 48 四 羊水 充满在羊膜腔内的液体称羊水 妊娠不同时期的羊水来源 容量及组成均有明显改变 2020 4 21 49 一 羊水的来源 妊娠早期的羊水 主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期以后 胎儿尿液是羊水的重要来源 妊娠晚期胎儿肺参与羊水的形成 羊膜 脐带 胎儿皮肤也参与羊水的形成 2020 4 21 50 二 羊水的吸收 羊水的吸收约50 由胎膜完成 胎儿吞咽羊水 经消化道进入胎儿血循环 形成尿液再排至羊膜腔中 脐带每小时可吸收羊水40 50ml 孕20周前 胎儿角化前皮肤也有吸收羊水功能 但量很少 2020 4 21 51 三 母体 胎儿 羊水三者间的液体平衡 羊水在羊膜腔内并非静止不动 而是不断进行液体交换 以保持羊水量的相对恒定 2020 4 21 52 四 羊水量 性状及成分 1 羊水量 妊娠10周时约30ml 妊娠20周时约400ml 妊娠38周时约1000ml 此后羊水量逐渐减少 妊娠足月时羊水量约800ml 2000ml为羊水过多 300ml为过少 2020 4 21 53 2 羊水性状及成分 羊水比重为1 007 1 025呈中性或弱碱性 pH约为7 20妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊 不透明 羊水内常悬有小片状物 包括胎脂 胎儿脱落上皮细胞 毳毛 毛发 少量白细胞 白蛋白 尿酸盐等 2020 4 21 54 五 羊水的功能 1 保护胎儿 防止胎体畸形及胎肢粘连 保持羊膜腔内恒温 避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫 促进胎儿消化道和肺的发育 2020 4 21 55 2 保护母体 妊娠期减少因胎动所致的不适感 临产后 前羊水囊扩张子宫颈口及阴道 破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会 2020 4 21 56 第四节妊娠期母体变化 2020 4 21 57 一 生殖系统的变化 一 子宫1 宫体 体积增加 由非孕时的7x5x3cm3妊娠后可增加到35x22x25cm3 由于盆腔左侧有乙状结肠 子宫体在孕晚期有不同程度的右旋 宫腔容量 由5ml5000ml子宫重量 70g1100g 主要是子宫肌细胞的肥大 2020 4 21 58 2 子宫血流量 妊娠期子宫血管扩张 增粗 子宫血流量增多早期主要供应子宫基层及蜕膜晚期主要供应胎盘 2020 4 21 59 3 子宫内膜的变化 受精卵着床后 子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞 此时的子宫内膜叫蜕膜 Decidua 按蜕膜与受精卵之间的关系 将蜕膜分为三部分 2020 4 21 60 底蜕膜蜕膜包蜕膜真蜕膜 2020 4 21 61 底蜕膜 是指与胚泡及滋养层接触的子宫肌层的蜕膜 以后发育成为胚胎的母体部分 包蜕膜 是指覆盖在胚泡表面的蜕膜 随胚泡发育逐渐突向宫腔 这部分蜕膜高度伸展 缺乏营养而逐渐退化 在妊娠14 16周因羊膜腔明显增大 使包蜕膜和真蜕膜相贴近 包蜕膜和真蜕膜逐渐融合 真蜕膜 是指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜 2020 4 21 62 4 子宫峡部 位于宫体与宫颈之间最狭窄部位 非孕时长约1cm 妊娠后变软 妊娠10周时子宫峡部明显变软 妊娠12周以后 子宫峡部逐渐伸展拉长变薄 扩展成为宫腔的一部分 临产后可伸展至7 10cm 成为产道的一部分 此时称子宫下段 2020 4 21 63 5 宫颈 于妊娠早期 粘膜充血及组织水肿 致使外观肥大 紫蓝色及变软 宫颈管内腺体肥大 宫颈粘液增多 形成粘稠的粘液栓 接近临产时 宫颈管变短并出现轻度扩张 由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移 宫颈表面出现糜烂面 称假性糜烂 2020 4 21 64 二 卵巢 妊娠期略增大 排卵及新卵泡发育均停止 一侧卵巢可见妊娠黄体 妊娠黄体于妊娠6 7周前产生雌激素及孕激素 以维持妊娠的继续 黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代 黄体在妊娠3 4个月时开始萎缩 2020 4 21 65 二 乳房的变化 乳房于妊娠早期开始增大 充血明显 孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛 浅静脉明显可见 乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起 称蒙氏结节 妊娠末期 尤其在接近分娩期挤压乳房时 可有初乳 2020 4 21 66 1心脏心浊音界稍扩大 向左 上 前方移位心尖区 级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量至妊娠末期增加10 心率于孕晚期休息时每分钟增加10 15次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15 三 循环系统的变化 2020 4 21 67 2心排出量妊娠10周逐渐增加妊娠32 34周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30 每次心排出量平均约为80ml 持续至分娩临产后在第二产程心排出量显著增加 2020 4 21 68 3血压妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位 2020 4 21 69 4静脉压妊娠对上肢静脉压无影响股静脉压自妊娠20周升高侧卧位解除子宫压迫 改善静脉回流下肢 外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢 外阴静脉曲张和痔孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少容易仰卧位低血压综合征 2020 4 21 70 血容量循环血容量于妊娠6 8周开始增加妊娠32 34周达高峰 增加40 45 维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml 四 血液的改变 2020 4 21 71 红细胞红细胞计数3 6 1012 L血红蛋白值约为110g L血细胞比容0 31 0 34孕妇储备铁0 5g 易缺铁妊娠中 晚期开始补充铁剂 白细胞妊娠7 8周开始轻度增加妊娠30周达高峰主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变 血液成分 2020 4 21 72 凝血因子妊娠期血液处于高凝状态凝血因