第四章第一节-一般状态评估.ppt

第四章身体评估 学习目标 1 了解呼吸 循环及消化系统常见疾病的主要症状和体征 2 熟悉身体评估的内容 3 掌握身体评估异常体征的临床意义 4 学会身体评估的检查方法 身体评估 身体评估是评估者利用自己的感官或借助简单工具 听诊器 血压计 体温计 体重秤等 了解被评估者身体健康状况的最基本方法 身体评估发现的机体异常表现称为体征 sign 本章包括一般状态 头颈部 胸腹部 生殖器 肛门及直肠 脊柱 四肢 神经系统的评估 预习案例 案例4 1 患者 女性 52岁 因劳累后心悸 气短7年 双下肢水肿半月于昨日入院 7年前只是在登楼 拿重物等体力劳动下出现心悸 气短等症状 休息后可缓解 4年前症状加重 出现在体力劳动后有呼吸困难 睡眠中易憋醒等状况 曾住院治疗 诊断为 风心病二尖瓣狭窄 使用地高辛 氢氯噻嗪等药物后好转 近半月来由于劳累及受凉后出现双下肢浮肿 尿少 且症状日益加重 自服药物后未见好转入院治疗 预习案例 体检 体温37 脉搏96次 min 呼吸31次 min 血压110 80mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 半卧位 全身皮肤黏膜未见黄染及出血点 浅表淋巴结无肿大 头颅无畸形 眼睑无水肿 两侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 鼻无畸形 通气良好 外耳道无脓性分泌物 口唇发绀 伸舌居中 咽部充血 扁桃体无肿大 颈软 气管居中 甲状腺不肿大 双侧呼吸运动对称 肺部叩诊呈清音 听诊肺部呼吸音粗糙 两肺底有小水泡音 预习案例 心界向两侧扩大 心率120次 min 节律不齐 第一心音强弱不等 肺动脉瓣区第二心音亢进 心尖区可闻及舒张中 晚期隆隆样杂音 脉搏短绌 周围血管征呈阴性 腹部平软 全腹无压痛或反跳痛 肝右肋下3 剑突下5 质中 边缘钝 轻度触痛 脾未触及 Murphy征阴性 腹部叩诊呈鼓音 肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 肛门 直肠 外生殖器无异常 双下肢轻度凹陷性水肿 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 膝腱反射正常 Babinski征 Kernig征 Brudzinski征阴性 1 根据上述病例 该患者有哪些主要症状和体征 2 考虑该患者患何种疾病 预习案例 第一节一般状态评估 一 性别六 意识状态二 年龄七 语调与语态三 生命体征八 面容与表情四 发育与体型九 体位五 营养状态十 步态 主要内容 案例评析 思考与训练 一 性别 性别 sex 是由性征所决定的 性征的发育与性激素的影响有关系 异常表现和临床意义疾病发生与性别的关系疾病对性征的影响 疾病发生与性别的关系 仅见于男性 系统性红斑狼疮 女性病人多见 甲型血友病 女性男性化 肾上腺皮质肿瘤或长期应用肾上腺皮质激素治疗 男性女性化 雌激素增多 男性乳房发育 二 年龄 一 年龄的判断通常经过问诊可得知特殊病人通过观察身高 皮肤黏膜的弹性与光泽 肌肉的状态 面及颈部皮肤的皱纹 毛发的颜色和分布情况 牙齿的状态等因素而进行大致的判断 二 年龄的临床意义年龄与疾病发生的关系年龄与疾病预后的关系 三 生命体征 一 概念是评价生命活动是否存在及其质量的主要指标 二 检查内容与方法包括体温 脉搏 呼吸 血压 其测量方法见 护理学基础 四 发育与体型 一 发育 二 体型 三 异常表现及其临床意义 一 发育 1 影响发育的因素种族遗传 内分泌 生活条件 营养代谢及体育锻炼等2 发育的判断年龄 智力与体格成长状态之间的关系3 正常成人发育指标 头长为身高的1 7 1 8 胸围约等于身高的一半 两上肢平展的长度等于身高 坐高约等于下肢的长度 二 体型 1 定义指身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉的成长与脂肪的分布状态 2 临床分型瘦长型 无力型 矮胖型 超力型 匀称型 正力型 巨人症侏儒症呆小症 三 异常及临床意义 巨人症 在生长发育成熟前垂体功能亢进而导致的体格异常高大 侏儒症 在身体发育成熟前垂体功能减退而导致的体格异常矮小 呆小症 是一种先天性甲状腺发育不全或功能低下造成幼儿发育障碍的代谢性疾病 五 营养状态 一 影响因素食物的摄取 消化 吸收及代谢心理 社会 文化 经济 二 检查方法综合判断 皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉人体测量 皮脂厚度 体重及体重指数 三 营养状态的评估 四 异常表现及其临床意义 标准皮下脂肪厚度 中国成年男性为8 4mm 女性为15 3mm 体重及体重指数 1 体重测量成人的理想体重可用以下公式粗略计算 理想体重 kg 身高 cm 1052 体重指数BMI 体重 kg 身高2 m2 我国成人BMI正常范围为18 5 24 BMI 18 5为消瘦 24为超重 28为肥胖 三 营养状态的评估 1 良好黏膜红润 皮肤弹性好 皮下脂肪丰满 肌肉结实 毛发和指甲润泽 2 不良黏膜干燥 皮肤弹性差 皮下脂肪薄 肌肉松弛 毛发稀疏 指甲粗糙 3 中等介于营养状态良好和不良之间的状态 四 异常表现及其临床意义 1 营养不良体重低于正常的10 时称为消瘦2 营养过度体重高于正常的20 以上或BMI 28称为肥胖单纯性肥胖继发性肥胖 消瘦 单纯性肥胖 继发性肥胖 常见于肾上腺皮质功能亢进的人 六 意识状态 一 定义是大脑功能活动的综合表现 是人对自身状态及周围环境的识别和观察能力 二 正常意识 语言清晰 反应敏锐准确 思维合理 表达准确 三 异常表现及临床意义意识障碍 四 评估方法交谈痛觉试验瞳孔对光反射及角膜反射 腹壁反射 六 意识状态 七 语调与语态 一 定义语调 tone 是指言语过程中的音调语态 voice 是指言语过程中的节奏 二 异常表现及临床意义语态异常常见于帕金森病 舞蹈症 手足徐动症及脑血管意外 八 面容与表情 健康人表情自然 神态安逸患病后可使人出现特征性的面容与表情 急性病容 面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 口唇疱疹 表情痛苦 多见于急性感染性疾病 比如肺炎球菌肺炎 疟疾等 慢性病容 患者面容憔悴 面色灰暗或苍白 目光暗淡 消瘦无力 见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 严重结核 肝硬化等 贫血面容 面色苍白 唇舌色淡 神疲乏力 见于各种原因的贫血 二尖瓣面容 面色晦暗 双颊紫红 口唇轻度发绀 见于二尖瓣狭窄的病人 满月面容 面圆如满月 皮肤发红 长痤疮和小须 见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者 甲状腺功能亢进面容 面容惊愕 眼裂增宽 眼球凸出 瞬目减少 兴奋不安 烦躁易怒 见于甲状腺功能亢进症 黏液性水肿面容 面色苍白或枯黄 目光呆滞 颜面浮肿 眼睑变厚 皮肤干燥无弹性 皱纹虽少但深 头发稀疏干枯 眉毛脱落最为明显 见于甲状腺功能减退症 肢端肥大症面容 头颅增大 面部变长 下颌大而前突 颧部突出 眉弓隆起 耳鼻增大 唇舌肥厚 牙齿稀而错位等 见于肢端肥大症 伤寒面容 表现为反应迟钝 表情淡漠 舌红少苔 气短懒言 甚至有意识障碍 见于伤寒 病危面容 表现为面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 目态失神 眼眶凹陷 四肢厥冷 多见于大出血 严重休克 脱水等急危重症 九 体位 一 定义是指被评估者身体卧床时所处的状态 二 常见体位及临床意义自动体位被动体位强迫体位 被动体位 常见于意识丧失或瘫痪的患者 强迫仰卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫停立位 强迫坐位角弓反张位 十 步态 一 定义行走时所表现的姿态 二 异常步态及临床意义 剪刀步态 视频 脑瘫患者的典型步态 偏瘫步态 视频 蹒跚步态 视频 又称鸭步见于佝偻病 大骨节病及双侧先天性髋关节脱位等 慌张步态 视频 常见于震颤麻痹及震颤麻痹综合征 跨阈步态 视频 见于腓总神经麻痹等 共济失调步态 见于脊髓病变 醉酒步态 视频 常见于小脑病变 间歇性跛行 见于脊髓病变 下肢动脉硬化等 案例评析 案例 佳佳 女 24个月 近月来 喜食生米 小石子 泥土等 不愿吃饭 体重下降 烦躁易怒 懒言 少动 入院检查 体查 T36 5 P105次 分 R30次 分 口唇 指甲苍白 贫血面容 体重10千克 消瘦 皮肤弹性差 毛发稀疏 实验室检查 血清铁下降至50 g dl 血清铁结合力增至350 g dl 经铁剂补充治疗 状况好转 食欲恢复 体重增加 精神状态好 案例评析 问题评析 该患儿有乏力 皮肤黏膜苍白等典型贫血表现 有异食癖 吃生米 泥土等 为组织缺铁表现 结合实验室检查结果 考虑患儿发生缺铁性贫血 贫血可引起全身组织器官缺氧 心跳 脉搏 呼吸可代偿性增快 还导致食欲减退 出现消瘦 营养不良 乏力 精神差等表现 铁剂治疗后 贫血得到纠正 一般状态好转 思考与训练 1 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 眼眶凹陷称为A 慢性面容B 危重面容C 满月面容D 二尖瓣面容E 急性面容2 患者男 39岁 近日来咳嗽 食欲减退 四肢乏力 入院时患者面色晦暗 消瘦 结核菌检查结果为阳性 诊断为肺结核 患者呈现的面容属于A 急性病容B 慢性病容C 病危面容D 二尖瓣面容E 贫血面容 思考与训练 3 呆小症的主要原因是A 肾上腺皮质功能减退B 甲状腺激素分泌不足C 甲状腺激素分泌过多D 生长激素缺乏E 生长激素释放激素缺乏4 患者女 34岁 因近年来进行性吞咽