分娩期并发症妇女护理

第十章分娩期并发症妇女的护理 妇产科护理学 主编 郑修霞 第三节产后出血 概述 1 定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者 称为产后出血 2 发生率 占分娩总数的2 3 居我国目前孕产妇死亡原因的首位 3 容易出血3时期 胎儿娩出后至胎盘娩出前 产后2小时内 产后2小时至24小时之间 最多见是产后2小时内 病因 4大类 一 宫缩乏力 最常见 占全部70 80 造成宫缩乏力的因素有 1 全身因素 精神紧张 过多使用镇静剂 产程过长或难产 产妇衰竭 宫缩乏力 产后出血 2 局部因素 子宫过度膨胀 双胎 羊水过多 胎儿巨大 子宫肌纤维发育不良 子宫肌瘤 子宫畸形 子宫肌水肿或渗血 妊高征 子宫胎盘卒中 宫缩乏力 产后出血 二 胎盘因素 占总数的10 27 1 胎盘剥离不全 尚未剥离 已经剥离 出血不止 原因 多见于宫缩乏力 或过早牵拉脐带或刺激子宫 使得部分剥离部分没剥离 2 胎盘剥离后滞留 宫缩乏力 膀胱充盈 影响宫缩 血窦开放 胎盘已剥离 但未排出 影响子宫收缩 3 胎盘嵌顿 胎盘剥离嵌顿宫腔 宫口附近肌肉痉挛 狭窄环 有效宫缩 原因 宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫 4 胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离 称为胎盘粘连 部分粘连 出血不止 常见原因 内膜损伤 内膜炎症或多次人流 血窦开放 胎盘绒毛植入子宫肌层 称为胎盘植入 完全性植入 不出血 部分性植入 往往发生大量出血 6 胎盘和 或胎膜残留 胎盘小叶 副胎盘 多量胎膜 残留于宫腔内 影响宫缩 产后出血 原因 过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫 5 胎盘植入 宫缩过强 产程进展过快 胎儿过大 接产保护不当 宫颈阴道会阴裂伤 出血 三 软产道损伤 凝血功能障碍 重度妊高征重型胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留过久 弥漫性血管内凝血 大出血 大出血 四 凝血功能障碍 血小板减少白血病再障性贫血 临床表现 共有表现 继发休克 贫血 感染 各自表现 1 宫缩乏力性出血 产程宫缩乏力的延续 产程长 剥离慢 子宫软等2 胎盘因素性出血 胎盘娩出前出血 首先考虑胎盘因素 3 软产道裂伤出血 持续 鲜红 能自凝4 凝血功能障碍出血 持续 大量 不凝 处理原则 迅速止血 补血容量 纠正休克 防治感染 护理评估 一 病史 产前出血 多次人流 产后出血史 高血压 早剥 多胎 羊水过多 有无难产 产程延长 等等 二 身心状况 身 休克体征 意识障碍 心 惊慌失措 异常恐惧 无比担心 三 诊断性检查 1 评估出血量 2 腹部检查 1 子宫柔软 宫缩乏力或胎盘因素2 宫缩良好 产道裂伤或凝血问题3 软产道检查 可以确诊有无裂伤4 胎盘检查 是否完整5 实验室检查 凝血指标是否异常 可能的护理诊断 1 潜在并发症 出血性休克2 恐惧 3 有感染危险 预期目标 1 血容量24小时恢复2 能面对现实3 出院前体温正常 血象正常 护理措施 一 重视预防 1 孕期保健 积极防治能够导致产后出血的各种并发症2 产程处理 避免产程延长等可能引起产后出血的各种情况发生 正确使用宫缩剂 正确处理第三产程 胎盘的剥离问题 3 随时评估一般情况 产后出血已经发生了 密切观察出血量 生命体征 宫缩情况等 二 积极止血 纠正休克 1 宫缩乏力者 按摩子宫 宫缩剂 压迫止血即填塞宫腔2 胎盘因素 及时取出胎盘 必要时刮宫 胎盘剥离未排出 排空膀胱 按摩子宫 轻拉脐带 慢慢协助胎盘娩出 剥离不全或粘连 手取胎盘 胎盘植入 切除子宫 胎膜残留 刮宫 胎盘嵌顿 全麻 手取3 软产道裂伤 及时缝合4 凝血功能障碍 原有出血性疾病 禁止怀孕 如果怀孕尽早人流 DIC 紧急抢救 三 提供心理支持 四 积极防治感染 1 会阴护理2 专用便盆3 抗生素4 增加营养 提高抵抗力5 抗贫血 结果评价 1 生命体征平稳 体温正常2 能够面对现实 第四节羊水栓塞 概述 1 定义 是指在分娩过程中 羊水进入母体的血循环 引起肺栓塞从而导致出血 休克和弥漫性血管内凝血 急性肾功能衰竭等一系列病理改变的综合征 2 产妇死亡率 70 80 是一种极为严重的产科并发症 病因 羊水进入静脉 宫颈粘膜静脉 胎盘附着处静脉 1 羊水进入母体血循环必须具备三个条 胎膜破裂 母体子宫壁血窦开放 宫腔压力增加 宫缩过强或催产素引产2 诱发因素 宫缩过强 胎膜早破 前置胎盘 胎盘早剥 宫颈裂伤等 临床表现 有爆发型和缓发型两种爆发型病情险 病程短者仅数分钟 甚至尖叫一声而突然死亡 恶性典型临床经过可分三个阶段 1 休克阶段 突然呼吸困难 紫绀 呛咳 血压骤降 休克征象 重者发病急骤 甚至没有先兆 仅惊叫一声 血压就消失了 多在几分钟内死亡 2 出血阶段 倘若度过第1阶段 接踵而来的是子宫持续大量出血 切口渗血 消化道出血等 3 肾衰阶段 出现少尿 无尿 尿毒症 上述三个阶段又称三大症候群 基本按顺序出现 但有时并不全部出现 而以某一症候群表现特别突出 例如仅有阴道流血和休克 也有三大症候群同时出现的 即休克和出血同时合并少尿 无尿 死亡病例 1 3猝死于发病的半小时内 1 3在以后的1小时内死亡 1 3出现DIC和肾衰 数小时后走向死亡 处理原则 1 纠正呼衰 吸氧 解痉 阿托品 罂粟碱 氨茶碱 2 抗过敏 地塞米松 氢化可的松3 抗休克 低分子右旋糖酐 多巴胺4 抗心衰 强心 毛花甙丙 5 纠酸 碳酸氢钠6 DIC早期 抗凝 DIC晚期 抗纤溶 7 产科处理 原则 病情好转 结束分娩 护理评估 一 病史 二 身心状况 三 诊断性检查 1 全身检查 2 实验室检查 可能的护理诊断 1 气体交换受阻2 组织灌注量改变3 恐惧 预期目标 1 产妇呼吸困难被及时发现并处理2 维持体液平衡3 产妇自述感受 护理措施 1 预防栓塞发生 2 严密观察生命体征 3 改善呼吸状态 4 积极抢救休克 5 提供心理支持 结果评价 1 产妇维持体液平衡 呼吸困难得到改善2 产妇生命体征恢复平稳 考核内容与考核要求 掌握 胎膜早破的概念 临床表现掌握 子宫破裂概念 先兆破裂临床表现 掌握 产后出血的概念 产后出血的四大原因 宫缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 熟悉 胎膜早破病因 胎膜早破的处理原则熟悉 子宫破裂的分类 原因 临床表