第四节-骨折的康复

第四节骨折的康复 一 概述 一 骨折的分类骨折是指骨的完整性和连续性中断 其分类有不同的依据 1 根据骨折的原因分类 1 创伤性骨折 2 疲劳性骨折 3 病理性骨折 2 根据骨折的程度分类 1 不完全骨折按骨折线形态又可分为 裂缝骨折 青枝骨折 2 完全骨折按骨折线的方向及形态又可分为 横骨折 嵌插骨折 斜骨折 压缩骨折 螺旋骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 骨镐分离 3 根据骨折处是否与外界相通分类 1 闭合性骨折 2 开放性骨折4 根据骨折端的稳定程度分类 1 稳定性骨折 2 不稳定性骨折 骨折常见的移位有以下五种 成角移位 侧方移位 短缩移位 分离移位 旋转移位 图 二 骨折的临床表现及x线检查 1 全身表现休克 发热2 局部表现 1 骨折的专有体征 畸形 骨擦音或骨擦感 异常活动具有以上三种特有体征之一者 即可诊断骨折 2 骨折的其他表现 疼痛及压痛 直接 间接压痛或轴向压痛 肿胀及瘀斑 功能障碍3 骨折的x线检查x线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值 凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查 以了解骨折的类型和骨折端移位的情况 骨折的x线拍片检查一般应包括邻近一个关节在内的正侧位片 必要时还需要拍摄对侧肢休相应部位的x线片进行对比 三 骨折的常见并发症1 早期并发症 1 休克 2 脂肪栓塞 3 内脏器官损伤 4 重要血管损伤 5 周围神经损伤 6 脊髓损伤 7 骨筋膜综合征 2 晚期并发症 1 感染 2 下肢深静脉血栓形成 3 坠积性肺炎 4 压疮 5 损伤性骨化 骨化性肌炎 6 关节僵硬 7 缺血性骨坏死 8 创伤性关节炎 一 骨折的愈合1 骨折的愈合过程骨折的愈合可分为三个阶段 各阶段之间是相互交织演进的 1 血肿机化期 2 原始骨痂形成期 3 骨痂改造塑型期 2 骨折临床愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛 局部无异常活动 x线片显示骨折处有连续性骨痂 骨折线已模糊 功能测定 解除外固定后 上肢能向前平举1Kg重物持续达1分钟 下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟并且不少于30步 连续观察2周骨折处不变形 则观察的第一天即为临床愈合日期 临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间 3 影响骨折愈合的因素 1 全身因素 包括年龄 营养状况 有无慢性疾病等 2 局部因素 包括骨折的类型 骨折部位的血液供应 软组织损伤程度 是否有软组织嵌入 复位及固定是否良好 有无感染等 4 常见骨折愈合时间骨折的部位和类型不同 其愈合所需的时间不同 表 常见成人骨折平均临床愈合时间 五 骨折治疗的原则复位 固定和功能锻炼是治疗骨折的三大原则 1 骨折的复位 1 复位标准复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系 重建骨的支架作用 早期正确的复位 是骨折愈合过程顺利进行的必要条件 复位分为解剖复位和功能复位 解剖复位 是指骨折段恢复正常的解剖关系 对位 两骨折端的接触面 和对线 两骨折段在纵轴上的关系 完全良好时 功能复位 是复位后 两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系 但骨折愈合后对肢体功能无明显影响 2 复位方法分为手法复位 闭合复位 和切开复位两种方法 手法复位是应用于法使骨折复位 大多数骨折均可采用于法复位矫正其移位 复位时 手法应该轻柔 并力求一次复位成功 粗暴的手法和反复多次的复位会加重软组织损伤 影响骨折愈合 因此 虽然骨折复位时应争取达到解剖复位或接近解剖复位 但当难以达到时 也不应为追求解剖复位而反复多次进行复位 只要达到功能复位即可 切开复位即手术切开骨折部位的软组织 暴露骨折段 在直视下将骨折复位 大多数骨折可通过手法复位 切开复位一般只是在一些特定的情况下才使用 2 骨折的固定 1 外固定常用的外固定方法有小夹板 石膏绷带 持续牵引和外固定器等 2 内固定主要用于切开复位后 采用金属内固定物 如螺丝钉 髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定 3 功能锻炼功能锻炼是骨折后康复治疗的主要手段 应鼓励病人早期进行功能锻炼 以促进骨折愈合 防止或减少后遗症 并发症的发生 二 康复评定骨折的康复评定 旨在了解骨折所致损伤及功能障碍的程度 对制定康复治疗方案和检查康复治疗效果有重要意义 一 功能障碍 骨折后引起的主要功能障碍有1 患肢功能丧失 2 肌肉 肌腱 韧带和关节囊等软组织损伤 导致瘢痕粘连和关节 肌肉挛缩 3 废用性肌肉萎缩 关节僵硬和骨质疏松 4 卧床引起的心肺功能水平下降 5 关节内骨折可继发创伤性关节炎 二 评定项目1 关节活动范围 ROM 测定 2 肌力评定 3 肢体周径和长度的测定 4 步态分析 5 日常生活活动能力评定 6 长期卧床者 特别是老年患者 应注意对心 肺等功能的检查 三 康复治疗 一 康复治疗的目的 采取有计划 有目的的运动训练 减轻或消除骨折后可能出现的各种康复问题 促进骨折愈合和身体功能恢复 二 康复治疗的作用1 促进血肿和渗出物的吸收 2 预防或减轻肌肉萎缩 促进肌力恢复 3 预防或减轻软组织挛缩和粘连 促进关节活动度的恢复 4 促进骨痂形成和重塑 5 防止发生制动综合征促进恢复日常生活活动能力 三 康复治疗的原则1 早期康复康复治疗在骨折复位 固定后即应开始 长时间制动会造成肌肉萎缩 关节挛缩 骨质疏松等废用性综合征 延迟病人的恢复时间 早期功能训练可以防止或减少并发症 后遗症 加速骨折愈合 缩短疗程 促进功能恢复 关节内骨折 通过早期的保护性的关节运动训练 可以使关节面塑形 减少创伤性关节炎的发生 2 整体恢复骨折后的康复治疗不应仅注重于促进骨折的愈合 而是应该着眼于病人整体功能的恢复 如肘关节 前臂或上臂骨折的患者 由于长时间不做肩关节功能训练 在原骨折部位完全治愈后 肩关节反而遗留功能障碍 因此 康复治疗应包括局部的和整体的功能训练 3 循序渐进骨折愈合是一个较长的过程 康复治疗应循序渐进 随着骨折愈合 修复的进行 采取重点不同的康复治疗手段 循序渐进的原则使康复治疗更有针对性 从而更加安全 有效 四 康复治疗方法骨折后的康复治疗一般分为两个阶段进行 1 第一阶段 愈合期 经骨折复位 固定等处理后 到骨折临床愈合 一般需要一月至数月的时间 期间肢体需要制动 该阶段康复治疗的任务主要是促进骨折愈合 预防废用综合征 1 伤肢未被固定的关节 应做各方向 全关节活动范围的主动运动训练 必要时可给予辅助 上肢应特别注意肩关节外展 外旋 掌指关节屈曲和拇外展的训练 下肢应注意踝关节背屈训练 防止跟腱挛缩 2 对累及关节面的骨折 为减轻关节功能障碍的程度 在伤后2 3周 尽可能每天短时间取下外固定 对受损关节进行不负重的主动活动训练 并逐渐增加活动范围 对有坚固内固定的术后患者 可早期应用CPM装置 进行关节持续被动活动训练 3 指导卧床病人做肢体活动体操 以维持健侧肢体和躯干的正常活动 鼓励病人早期离床活动以改善全身状况 防止并发症的发生 4 应用物理治疗 可以起到改善局部血液循环 促进血肿及渗出液的吸收 减少组织粘连 减轻疼痛 促进骨折愈合等作用 常用的方法有 光疗法 包括红外线 白炽灯 紫外线治疗等 直流电钙 磷离子导人法 超短波疗法 低频率磁场疗法 超声波疗法等 2 第二阶段 恢复期 当骨折达到临床愈合 去除外因定物之后 骨折的康复治疗进人第二阶段 此期要求使用康复治疗的各种手段 促进关节活动和肌力充分恢复 同时加强日常生活活动能力和工作能力方面的训练 1 恢复关节活动范围运动疗法是恢复关节活动范围的基本治疗方法 以主动运动为主 捕以助力运动 被动运动和物理治疗等 主动运动和助力运动 对受累关节做各方向的运动 尽量牵伸挛缩 粘连的组织 以不引起明显疼痛为度 逐步扩大运动幅度 每一动作应多次重复 每日进行多次训练 刚去除外固定的患者 关节自主活动困难 可先采用助力运动 其后随关节活动改善而减少助力 被动运动 对有组织挛缩或粘连严重 主动运动和助力运动困难者 可采用被动运动牵拉挛缩关节 但动作应平稳 柔和 不应引起明显疼痛 切忌使用暴力引起新的损伤 关节功能牵引 对僵硬的关节 可进行关节功能牵引治疗 固定关节近端 在其远端施加适当力量进行牵引 牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉 又不产生肌肉痉挛为宜 间歇性固定 当关节挛缩比较严重时 为减少纤维组织的回缩 保持治疗效果 在两次功能锻炼的间歇期间 可采用夹板 石膏托或矫形器固定患肢 随着关节活动范围的增大 夹板 石膏托或矫形器等也应做相应的更换或调整 物理治疗 进行功能训练之前 应用适宜的物理治疗有助于训练的进行 在做关节功能牵引时 同时做热疗 可明显提高牵引疗效 常用的物理治疗有蜡疗 水疗和电疗法等 2 恢复肌力恢复肌力的有效方法是逐步增强肌肉的工作量 引起肌肉的适度疲劳 通过肌力评定 针对不同的肌力水平选择适宜的肌