赵岩关注干燥综合征诊治.ppt

关注干燥综合征的诊治 2012赵岩北京协和医院风湿免疫科 慢性进展性自身免疫病 主要累及外分泌腺淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下 外分泌腺病 相对特异的自身抗体 抗SSA SSB Dr HenrikSjogren 1899 1986 干燥综合征的诊断干燥综合征的治疗 SS诊断标准的发展史 哥本哈根1975日本1984希腊1986美国加州1986欧盟 第一次 1993 中国1993欧盟 第二次 1996日本 第二次 1997US UE2001国际2002 2002年修订的干燥综合征国际分类 诊断 标准 RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj gren sSyndrome 2002 I 口腔症状 3项中有1项或1项以上1 每日感口干持续3个月以上 2 成年后腮腺反复或持续肿大 3 吞咽干性食物时需用水帮助 II 眼部症状 3项中有1项或1项以上1 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3 每日需用人工泪液3次或3次以上 III 眼部体征 下述检查任1项或1项以上阳性1 Schirmer试验 5mm 5分 2 角膜染色 4vanBijsterveld计分法 IV 组织学检查 下唇腺病理示FLS 1 V 唾液腺受损 下述检查任1项或1项以上阳性 1 唾液流率 1 5ml 15分 2 腮腺造影 3 唾液腺同位素检查 VI 自身抗体 抗SSA或抗SSB 干燥综合征分类标准的项目 1 原发性干燥综合征 无任何潜在疾病的情况下 有下述2条则可诊断 a 符合表1条目中4条或4条以上 但必须含有条目IV 组织学检查 和条目VI 自身抗体 b 条目III IV V VI4条任3条阳性 2 继发性干燥综合征 患者有潜在的疾病 如任一结缔组织病 符合表1条目I和II中任1条 同时符合条目III IV V中任2条 3 必须除外 颈头面部放疗史 丙肝病毒感染 AIDS 淋巴瘤 结节病 GVH病 抗乙酰胆碱药的应用 如阿托品 莨菪碱 溴丙胺太林 颠茄等 ESSG2002干燥综合征分类标准的缺陷 过于复杂 不利于临床实践含有主观症状 客观性较差 如 口干3个月以上 部分客观指标重复性不好 如Schirmer试验 SICCA的十年 ClassifySSwithatleast2ofthefollowingpresent 1 SICCAocularsurfacestaininggrade 3 orequivalent 2 FocallymphocyticsialadenitisinLSGbiopsywithFS 13 Positive antibodiesagainstRo SS A orLa SS B orrheumatoidfactororANA 320 SICCA协作组的初步分类标准 提交ACR SICCA干燥综合征分类标准 已通过ACR 关于SICCA的角结膜染色 眼科 角结膜染色 刚果红 Gd Gd Gd SICCA OcularStainingPattern LissaminegreenFluorescein conjunctivaonly corneaonly GradeDotsGradeDots00 900110 3211 5233 10026 303 1003 30 1forconfluentstaining 1forpupil areastaining 1for 1filaments TotalGradeforthreefields rangesfrom0to12 pereye 丽丝胺绿对外露结膜染色 轻度 1级 重度 3级 关于唇腺的病理 什么是灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 FLS 什么是灶性指数 FS 诊断的问题 腮腺同位素检查 没有统一标准 意义待定LSG 什么是灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 FLS 什么是灶性指数 FS 唇线病理是诊断SS的重要指标之一 但其特定内涵需明确 病例1 F 322011年4月因发现PLT减少 3 2万 mm3 2月当地就诊 有口干 眼干不明显 偶口腔溃疡和关节痛 无皮疹 无腮腺肿大史 检查 WBC3 8 ANA1 1000 抗SSA r球蛋白36 补体 肝肾功和尿常规无明显异常 腮腺同位素检查 功能低下LSG 散在淋巴细胞侵润 有灶性聚集 诊断 干燥综合征 2011年11月协和检查 24小时蛋白尿3 2克 唇腺病理的诊断 正常非特异性慢性唾液腺炎慢性硬化性唾液腺炎肉芽肿性炎症 如 结节病 TB等 灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 FLS 如 SS 灶性指数 0to10foci 4mm2 ifconfluent12 生发中心形成导管增生肥大 非特异性慢性唾液腺炎 ChronicSialadenitis 的组织学特征 腺泡萎缩 导管样征象 间质纤维化导管扩张散在 灶性淋巴细胞侵润 淋巴细胞 浆细胞 其它灶性指数和炎症严重程度无相关性 非特异性慢性唾液腺炎 x16 硬化性唾液腺炎 腺体萎缩 间质纤维化 导管扩张 灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 FLS 的组织学特征 腺体中淋巴细胞密集聚集 50cells 少量浆细胞侵润腺泡被侵润的淋巴细胞取代 相邻腺泡大体正常少有纤维化 少有导管扩张 少有腺体萎缩灶性指数 FS 是评价FLS严重程度的指数 FS 1和SS密切相关 淋巴细胞灶 不同大小的4个淋巴细胞灶 x40 组织学特征 伴有生发中心形成 灶性指数 FS 是评价灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 FLS 严重程度的指标 FLS的分级 0级 无淋巴细胞侵润1级 轻微2级 中度 但小于1个灶正常 23 女 9 男 3级 1个灶4级 2个灶灶 50或以上淋巴细胞 Focusscore grade1 Focusscore grade2 6LSGs 85foci 35mm2 LFS 10foci 4mm2 Estimatebiopsysectionareafromglanddiameter GlandDiameterGlandsectionarea1 0mm 1mm21 5mm 2mm22 0mm 3mm22 5mm 5mm23 0mm 7mm2 灶性指数 FS 的计算 F 322011年4月因发现PLT减少 3 2万 mm3 2月当地就诊 有口干 眼干不明显 偶口腔溃疡和关节痛 无皮疹 无腮腺肿大史 检查 WBC3 8 ANA1 1000 抗SSA r球蛋白36 补体 肝肾功和尿常规无明显异常 腮腺同位素检查 功能低下LSG 散在淋巴细胞侵润 有灶性聚集 诊断 干燥综合征 CTD SS SLE 关于自身抗体的检测 病例2 F 472012年1月因关节痛6月当地就诊 有口 眼干3年 无皮疹 无腮腺肿大史 检查 ANA1 100 抗SSA Ro52 r球蛋白25 补体 肝肾功和血尿常规无明显异常 肺CT无明显异常 腮腺同位素检查 功能低下LSG 散在淋巴细胞侵润 有灶性聚集 诊断 干燥综合征治疗 皮质激素30mg d LEF10mg d HCQ 白芍 2012年1月协和检查 ANA和抗SSA CIEIBT 均质型 周边型 斑点型 核仁型 干燥综合征的诊断干燥综合征的治疗 死亡率仅是正常人群的1 17倍 眼干 口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳 纤维肌痛的治疗 眼干治疗人工泪液自体血清泪点封闭潮湿眼镜 口干治疗人工唾液饮水口腔卫生 匹罗卡品片及Evoxac治疗SS的作用机制 细胞因子和 或金属蛋白酶神经末梢释放乙酰胆碱减少 匹罗卡品片或Evoxac是M3受体激动剂 刺激腺体上皮细胞M3受体 唾液分泌减少 唾液分泌增多 袪痰剂环戊硫酮片 正瑞 眼干 口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳 纤维肌痛的治疗 间质性肺炎间质性肾炎淋巴瘤 肺间质病变合并多发性肺大泡 眼干 口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳 纤维肌痛的治疗 血液系统异常CK升高急性肺泡炎中枢病变肾小球病变 皮质激素HCQ 年轻 狼疮表现丰富者 MTX LEFMMFCD20单抗 原发性干燥综合征 北京协和医院40例原发性干燥综合征患者1年的前瞻性研究每天服用羟氯喹400mg所有患者血常规 肝肾功能均未见异常 中华风湿病学杂志 2008 史群 赵岩等 中华风湿病学杂志 HCQ治疗原发性干燥综合征主观症状变化 注 P 0 01 P 0 05 注 P 0 01 P 0 05 HCQ治疗原发性干燥综合征客观指标变化 HCQ改善SS症状 降低IgG 眼干 口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳 纤维肌痛的治疗 如何治疗 肝损伤 高球蛋白血症 2 淋巴细胞浸润抗CD20 抗C