脑胶质瘤化疗共识总体介绍.ppt

中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识 化疗 2009年 近年来国际上的大组随机对照研究 RCT 提示辅助的化疗能增加病人的生存时间 1 国内学者也报道成人恶性胶质瘤患者在手术后同步放化疗组生存率明显优于单纯放疗组 2 化疗在恶性胶质瘤治疗中的作用目前越来越被重视 3 1 StuppR etal NEnglJMed2005 352 987 96 2 翟小明 等 中华放射医学与防护杂志2007 27 152 154 3 WenPY etal NEnglJMed2008 359 492 507 前言 在保留脑功能的前提下 尽量在化疗前减轻肿瘤负荷术后尽早开始化疗 与放疗同步 联合化疗 合理的化疗疗程 并注意保护患者的免疫力根据化疗药物敏感试验或分子病理试验结果 指导化疗药物的选择注意化疗药物 抗癫痫药物之间的相互影响对于癫痫患者 应对其抗肿瘤药物的剂量进行调整 胶质瘤化疗的基本原则 胶质瘤化疗药物的概况 目前 美国FDA批准用于恶性胶质瘤的化疗药物为 亚硝脲类药物 替莫唑胺 近年来 随着新型烷化剂 替莫唑胺 Temozolomide TMZ 的出现 恶性胶质瘤患者的治疗已取得很大进展 新型烷化剂 替莫唑胺的药理学特性 生理pH自发水解 通过DNA甲基化诱导肿瘤细胞调亡口服方便 生物利用度接近100 有效透过血脑屏障 迅速进入脑脊液 直达肿瘤病灶无蓄积性毒性耐受性良好 不良反应可预测 代表药物为洛莫司汀 Lomustine CCNU 卡莫司汀 Carmustine BCNU 以及欧洲及日本常用药物尼莫司汀 Nimustine ACNU 具有高脂溶性及良好的中枢神经系统穿透力使肿瘤细胞DNA在多位点烷基化 导致DNA交联并发生单链或双链断裂以及谷胱苷肽耗竭 最终抑制DNA修复及抑制RNA合成主要毒副作用为骨髓抑制 具有延迟性和蓄积性 且有不可逆的肺毒性 肺纤维化 亚硝脲类 Nitrosoureas 是一种口服烷化剂 在肝酶的代谢下生成中间体再生成活性产物氧化偶氮甲基化合物 后者使DNA甲基化从而抑制细胞分裂可做单药化疗 但多为联合化疗PCV的组成部分主要毒副作用为骨髓抑制 恶心 疲乏和皮疹 丙卡巴肼 Procarbazine PCBZ 天然类抗肿瘤药物 长春碱及鬼臼毒类药物 长春碱类主要来源于长春花植物 夹竹桃科 其的代表药物有长春新碱 Vincristine VCR 和长春碱 VinblastineVLB 细胞周期特异性化疗药物 本药主要作用于微管蛋白 阻止聚合作用和诱导细胞分裂中期停顿常用于联合化疗 PVC化疗方案的化疗药物之一具有一定的外周神经毒性 鬼臼毒类化疗药代表药物为依托泊甙 其作用机理是通过干扰DNA拓扑异构酶II使得DNA单链和双链断裂 诱导肿瘤细胞停滞在G2期 另外该药还与微管蛋白结合阻止微管形成由于该药透过血脑屏障能力较弱 故本药多作为联合化疗的一部分该药的主要毒副作用为消化道和血液毒性 天然类抗肿瘤药物 长春碱及鬼臼毒类药物 分子靶向药物 贝伐单抗 多形性胶质母细胞瘤细胞具有表皮生长因子受体 EGFR 和血管内皮生长因子 VEGF 的过表达贝伐单抗 bevacizumab 是人源化抗VEGF单克隆抗体 利用贝伐单抗 伊立替康 拓扑异构酶I型抑制剂 治疗至少在常规化疗一程后复发的恶性胶质瘤的研究表明上述治疗能使6个月无疾病进展生存达到46 6个月平均生存率84 平均生存时间12 6月贝伐单抗引起胃肠穿孔的发生率为1 2 支持推荐意见的证据 新诊断恶性胶质瘤复发的恶性胶质瘤 化疗与放疗同步进行 化疗和放疗同步进行可以为病人带来生存益处目前没有足够的证据表明联合治疗中采用多药化疗方案要比单药方案要好 新诊断的多形性胶质母细胞瘤 WHOIV级 放疗同步替莫唑胺化疗 75mg m2 d 共6周 随后给予6个周期的替莫唑胺 150 200mg m2 5 28天 辅助化疗 一个I 证据 一个I 证据 1 2 新诊断的间变性胶质瘤 WHOIII级 放疗联合替莫唑胺 IIB证据 3 4 替莫唑胺 1 StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 2 AthanassiouH etal JClinOncol 2005 23 10 2372 7 3 WenPY etal NEnglJMed 2008 359 492 507 4 NCCNCENTRALNERVOUSSYSTEMCANCERS2008 替莫唑胺用于恶性胶质瘤病人主要有以下益处 1 延长生存时间 2 延长肿瘤无进展期 3 对生活质量没有明显的负面影响 4 较低的早期不良事件发生率对于高龄的恶性胶质瘤病人 替莫唑胺也有益处 级证据 1 2 替莫唑胺 1 BrandesAA etal Cancer2003b 97 657 662 2 GlantzM etal Cancer2003 97 2262 2266 StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 EORTC NCIC试验介绍 I 级证据 EORTC NCIC试验 试验设计 StuppRetal NEnglJMed2005 352 987 96 年龄18 70岁组织学证实GBM多中心 对照WHO体能状态 2无立体定向或近距离放疗 总生存无进展生存安全性生活质量 替莫唑胺同步放化疗 巩固化疗 随机 单用放疗 替莫唑胺 75mg m2 天 口服 共6周 随后150 200mg m2 第1 5天 每28天重复 0 6 10 14 18 22 26 30 周 放疗 每天30 x200cGY 总剂量60GY n 573 EORTC NCIC试验 总生存率 StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 在整个随访期间 替莫唑胺联合放疗组的总生存率均显著优于放疗单用组 StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 替莫唑胺联合放疗组的中位总生存期显著优于放疗单用组 EORTC NCIC试验 总生存曲线 EORTC NCIC试验 无进展生存率 StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 在整个随访期间 替莫唑胺联合放疗组的无进展生存率均显著优于放疗单用组 StuppRetal NEnglJMed2005 352 987 EORTC NCIC试验 无进展生存曲线 替莫唑胺联合放疗组的中位无进展生存期显著优于放疗单用组 EORTC NCIC试验 安全性 胃肠道反应 恶心 呕吐 轻中度 自限性 血液学毒性 血小板减少症 中性粒细胞减少症替莫唑胺同步化放疗期间3 4度血液学毒性 7 替莫唑胺同步化放疗并未增加严重感染 疲劳等毒性 StuppRetal NEnglJMed2005 352 987 对于新诊断的多形性胶质母细胞瘤患者 替莫唑胺联合同步放疗可显著改善无进展生存和总生存随访至5年的结果显示 该治疗方法可为患者带来长期的生存益处替莫唑胺联合同步放疗的安全性和耐受性良好 EORTC NCIC试验 研究结论 对高级别胶质瘤患者使用亚硝脲类化疗药物 可以延长患者的生存期 级证据 1 具体用法 1 PCV方案 2 ACNU方案 2 1 StewartLA etal Lancet2002 359 1011 8 2 1 AndreasvonDeimlingeds Gliomas recentresultsincancerresearch Springer 2009 亚硝脲类化疗药物 1965 1997年进行的12项RCTMeta分析 Stewart 所应用的抗肿瘤药物谱中均有亚硝脲类药物单独应用BCNU者3项BCNU联合其他抗肿瘤药物者4项单独应用CCNU者2项CCNU联合其他抗肿瘤药物者3项 其中PCV方案1项 研究结果表明对高级别胶质瘤患者进行化疗 可以延长患者的生存期 级证据 StewartLAChemotherapyinadulthigh gradeglioma asystematicreviewandmeta analysisofindividualpatientdatafrom12randomisedtrials Lancet2002 359 1011 8 1976 2002年间进行的364项的亚硝脲类药物治疗高级别胶质瘤的临床试验进行了回顾性分析 Wolff等研究包括504个队列研究 共24193例患者72 为GBM 22 为间变性星形细胞瘤研究结果表明Nimostine ACNU 生存受益为8 9个月Lomustine CCNU 生存受益为5 3个月结果提示以ACNU及CCNU为基础的化疗效果优于以BCNU为基础的化疗 WolffJEA BerrakS WebbSEK etal Nitrosoureaefficacyinhigh gradeglioma asurvivalgainanalysissummarizing504cohortswith24193patients JournalofNeurooncology2008 88 57 63 德国肿瘤协会神经肿瘤研究组的NOA 01随机对照临床试验 以亚硝脲类药物为主的联合化疗ACUN VM26以及ACNU AraC治疗GBM及间变性胶质瘤GBM的全组mOS为16 5月间变性胶质瘤为60月上述结果明显优于以往肿瘤放射治疗研究组 RTOG 结果 I 证据 Neuro OncologyWorkingGroupoftheGermanGancerSocietyNeuro OncologyWorkingGroup01TrialofNimustineplusTeniposideVersusNimustineplusCytarabinechemotherapyinadditiontoinvolved fieldradiotherapyinthefirst linetreatmentofmalignantglioma JournalofClinicalOncology2003 17 3276 84 PCV方案 洛莫司汀 甲基苄肼 长春新碱 及ACNU方案 PCV方案8周为一个疗程 不超过6个疗程D1口服洛莫司汀 CCNU 110mg m2D8 21每日口服甲基苄肼 PCB 60mg m2D8 D29静脉给药长春新碱 VCR 1 4mg m2 最大剂量为2mg ACNU单药治疗方案静脉用药100mg m2 每6周为一疗程 不超过6个疗程 局部瘤腔植入的含卡莫司汀 BCNU 的生物可降解聚合物 GliadelWafer 显示出对新诊断的恶性胶质瘤病人的生存益处 级证据 1 长期随访发现有着较好的预后 级证据 2 该移植片尚未在我国上市 故还没有其对国人安全性和有效性的报道 化疗局部应用 1 WestphalM etal NeuroOncol 2003 5 79 88 2 Whittle I R etal BritishJournalofNeurosurgery 17 352 354 亚硝脲类动脉介入疗法的阳性结果尚无大规模的随机对照研究的结果支持 且费用和技术要求高 目前不建议推广目前没有证据表明高剂量化疗时需要常规辅助自体骨髓移植 不推荐常规使用 动脉用药和骨髓移植 MGMTMGMT启动子甲基化的患者 其中位生存时间明显长于无启动子甲基化的患者 级证据 1 通过MGMT指导选择化疗方案 可以明显提高近期化疗疗效 毒副反应耐受性好 IV级证据 2 推荐有条件的单位尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测或MGMT启动子的甲基化PCR检查 基因标志物 1 HegiME etal NEnglJMed 2005 352 997 1003 2 张俊平 等 中华神经外科杂志 2007 23 96 98 MGMT MGMT即O6甲基鸟嘌呤 DNA甲基转移酶以前也称为O6 烷基鸟嘌呤 烷基转移酶O6 AGT该酶可以移除鸟嘌呤O6位置上的甲基 NEnglJMed2000 343 1350 4 MGMT是DNA修复蛋白 MGMT主要通过不可逆地将烷化基团从O6 mG转移到MGMT蛋白145位的半胱氨酸残基上而保护细胞免受烷化剂的损伤在这一过程中 MGMT不需要辅助因子和其他蛋白质的参与 同一蛋白既作为甲基转移酶 又作为甲基受体蛋白 同时 MGMT蛋白反应位点被烷化基团不可逆结合而失活 故该反应又称为自杀反应 NEnglJMed2000 343 1350 4 MGMT TMZ 甲酸盐物质 MGMT基因位点CHR10q26内含DNA修复酶去除鸟嘌呤O6位的甲基与烷化剂治疗耐药相关 NEnglJMed2000 343 1350 4 MGMT启动子甲基化具有预后参考意义 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 months 总生存率 未甲基化N 114 55 甲基化 N 92 45 N 206 未甲基化甲基化中位OS 月 12 218 2HR 95 CI 0 45 0 32 0 61 对数秩检验 p 0 0001死亡风险下降55 Hegietal NEnglJMed 352 997 1003 2005 MGMT启动子甲基化具有预测替莫唑胺疗效的参考意义 MGMT启动子未甲基化 Hegietal NEnglJMed2005 352 997 1003 MGMT小结 MGMT启动子甲基化的患者生存时间和生存率均高于MGMT启动子未甲基化的患者泰道 TMZ 同步放化疗在MGMT启动子甲基化的患者中治疗效果更佳无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化 泰道 TMZ 同步放化疗效果均优于单独放疗 染色体1p19q对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突 星形细胞瘤来说 若有染色体1p19q的联合缺失 则这些病人不但对化疗敏感 而且生存期也明显延长 基因标志物 CairncrossJG etal JNatlCancerInst1998 90 1473 9 新诊断恶性胶质瘤复发的恶性胶质瘤 复发的恶性胶质瘤化疗 既往未接受过化疗的患者 多形性胶质母细胞瘤 WHOIV级 放疗同步替莫唑胺化疗 75mg m2 d 共6周 随后给予6个周期的替莫唑胺 150 200mg m2 5 28天 辅助化疗间变性胶质瘤 WHOIII级 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 PCV或ACNU方案 既往接受过化疗的患者 亚硝脲类药物方案或TMZ单药5 28天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性 不含亚硝脲类药物的方案 如DDP VM 26 TMZ非标准方案化疗 如DDP TMZ 或小剂量单药TMZ持续方案 TMZ CPT 11肿瘤MGMT表达阴性 既往未采用过的化疗方案 不再选用亚硝脲类药物 对既往用过亚硝脲类药物方案者 给予TMZ单药5 28天常规方案 复发的恶性胶质瘤化疗 既往接受过化疗的患者 非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5 28标准化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性 既往未采用过的化疗方案 但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药5 28天化疗 DDP TMZ 或小剂量单药TMZ持续方案肿瘤MGMT表达阴性 既往未采用过的化疗方案 可以是亚硝脲类药物方案 如ACNU VM 26 PCV方案 TMZ单药5 28天方案 复发的恶性胶质瘤化疗 低剂量替莫唑胺持续方案治疗复发的胶质瘤 重要研究介绍 研究设计 90例复发性胶质瘤患者入组 其中包括9例低级别胶质瘤 64例GBM 9例AA 2例AO TMZ150mg m2 d d1 7 d15 21 q28天 12个周期 主要研究终点 GBM患者的6个月无进展生存率 总体人群的毒性 WickA etal JClinOncol2007 25 3357 61 研究结果 GBM患者的6个月无进展生存 WickA etal JClinOncol2007 25 3357 61 64名GBM患者的6个月无进展生存率达43 8 优于TMZ注册临床试验的6个月无进展生存率 21 研究结果 MGMT启动子甲基化状态和患者生存 36名GBM患者进行了MGMT启动子甲基化状态检测 但研究结果显示 在该给药方案下 MGMT基因启动子甲基化状态与PFS无显著相关性 log rank检验 P 0 22 WickA etal JClinOncol2007 25 3357 61 研究结果 总体人群的安全性 总计13名 14 4 患者出现4级血液学毒性 包括中性粒细胞减少 淋巴细胞减少和血小板减少 但未见4级贫血治疗期间无机会性感染或毒性死亡与其他更加密集剂量的TMZ持续给药方案相比 本方案的安全性可能更佳 WickA etal JClinOncol2007 25 3357 61 研究结论 在复发性恶性胶质瘤患者中 低剂量替莫唑胺持续方案 d1 7 d15 21 q28天 是一种可行 安全和有效的治疗方法本研究也初步证明 该剂量密集方案对MGMT启动子非甲基化的患者也有活性 新诊断的多形性胶质母细胞瘤 WHOIV级 放疗同步替莫唑胺化疗 75mg m2 d 共6周 随后给予6个周期的替莫唑胺 150 200mg m2 5 28天 辅助化疗新诊断的间变性胶质瘤 WHOIII级 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 PCV或ACNU方案 复发的恶性胶质瘤 酌情选用含替莫唑胺或亚硝脲类的治疗方案 小结 胶质母细胞瘤常用化疗方案的疗效和安全性比较 作者 崔向丽隋大力贾文清林松项目基金 国家973计划专项课题资助项目作者单位 首都医科大学附属北京天坛医院 恶性胶质瘤是最常见的致命性的脑肿瘤 世界卫生组织1998年公布按死亡率顺序排位 恶性胶质瘤是34岁以下肿瘤患者的第2位死亡原因 是35 54岁患者的第3位死亡原因 在全球 每年恶性脑胶质瘤无情地夺去18 60万中青年人的宝贵生命 在中国 脑胶质瘤年发病率为3 6人 10万人 年死亡人数达3万人 国际标准治疗方案 最大程度地安全切除 术后放疗联合替莫唑胺 TMZ 或亚硝基脲类药物辅助化疗 效果 近5年来 胶质母细胞瘤的平均生存周期仅有10个月延长到14个月 经手术切除辅助放化疗综合治疗后复发仍常见 中位生存期仅有12 15个月 结论 临床上迫切需要新的有效手段治疗GBM 三个途径 一 替莫唑胺TMZ作为一种烷化剂 可口服 并且毒性作用和不良反应小 可以与放疗同步使用或放疗后使用 二 新的手术方法如荧光引导下的切除和神经内镜技术在恶性胶质瘤治疗中的地位越来越重要 三 基础和转化研究将进一步改善恶性胶质瘤的疗效 其中包括阻断肿瘤异常增殖的一种或一种以上的信号通路 克服对目前治疗药物的耐药 例如抗血管生成药物 血管内皮生长因子抗体阿瓦斯汀在临床试验中已经显示出对GBM有良好的疗效 标准化疗方案和安全性比较 1 TMZ与亚硝基脲类药物比较 大量临床研究表明 TMZ对GBM和间变性星形细胞瘤具有确切的疗效和较好的安全性 在TMZ上市之前 亚硝基脲类药物尼莫斯汀 ACNU 卡莫斯汀 BCNU 洛莫斯汀 C0NU 等是术后标准辅助化疗方案 但是如今 在美国和欧洲 放疗与TMZ同步化疗已经成为恶性脑胶质瘤治疗的标准方案 欧洲癌症研究和治疗组织 EORTC 和加拿大国立癌症研究所 NCLC 临床试验组开展了一项随机 多中心 期临床试验 比较了TMZ联合放疗方案与单一放疗疗效 共有573例高级别胶质瘤患者 结果显示 中位随访28个月后 放疗 TMZ组中