3 以人为中心健康照顾-

以人为中心的健康照顾 同济大学附属杨浦医院梁兴伦 主要内容 病人与疾病 两个不同的医师关注中心医师的关注中心病人的关注中心以人为中心的健康照顾健康信念与医患交流 医生的职责 天使 苍生大医 ToCureSometimes ToRelieveOften ToComfortAlways 这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭 中文翻译简洁而富有哲理 有时是治愈 常常是帮助 总是去安慰 希波克拉底 孙思邈 医院 以疾病为中心 器官 以病区为单位 系统 以提高治愈率和缓解率为目标的治疗模式 医生面对的 病人 Disease 疾病 指可以判明的人体生物学上的异常情况 可以通过体格检查 化验或其他特殊检查加以确定 Illness 病患 即有病的感觉 指一个人的自我感觉和判断 他有不适的感觉 可能同时存在疾病 也可能仅仅是心理与社会方面的失调 Sickness 患病 是指一种社会地位或状态 即他人 社会 知道此人处于不健康状态 本人可能有病 也可能是装病 医生 喜欢 的6类患者 1 有病不拖型 身体不舒服就及时就医 千万不要小病拖成大病 大病拖成重病 重病拖成要命 2 定期体检型 健康检查的真正意义就是查出没有感觉但已经发生的疾病 做到早期治疗 将病害降到最低程度 3 本色出演型 浓妆艳抹 香飘四溢 的病人 医生无法从其外貌和气味上帮助辨别疾病 例如糖尿病患者发生酮症后身上会有烂苹果味 如果喷了香水去看病 会影响医生的判断 4 竹筒倒豆子型 医生最喜欢表述清楚的病人 医生诊断一个疾病 就像在一条马路上开车 一开始不知道马路要通向何处 等路标一出现 指示越来越多后 才恍然大悟 所以病人越能清楚地描述自己的问题 就越能帮医生及早 准确地下结论 5 遵照医嘱型 医生喜欢那种 按部就班 叫干嘛就干嘛 的患者 这种患者的整个治疗过程都会让医生感到两者在协同作战 6 高度信任型 健康的一半是心态 治病的一半是信任 只有患者和医生 心心相印 才会形成合力 共同防治 医生最不喜欢的病人 1 有病乱投医型 这种人一生病就相信 大师 秘方 等 转了一大圈 病非但没治好 还越来越严重 最后才来找医生 晚矣 2 自作聪明型 自作聪明的病人不听医嘱 自行减药量 乱要求开药 不按要求作检查 还有以为自己久病成良医 根本不把医生的话放在心上 把医生设计的治疗过程打乱 3 有病硬扛型 疾病和疾病不同 有的扛一下 真的就能痊愈 有的硬扛小病会拖成大病 甚至拖成不治之症 人和人也不一样 有的体质好 硬扛能扛过去 有的人体质差 硬扛会延误最佳治疗时机 4 不信任型 年轻医生经常会碰到病人问 医生 这个病你以前看到过吗 5 一问三不知型 医生是搜集 整理 归纳资料的人 只有病人如实把自己的病情反馈给医生 他才能分析出接下来该如何给你治疗 要一问三不知 医生只能猜谜了 病例1 某退休干部 男 77岁 患高血压病10余年 一直在各大医院经多名多科专家治疗 血压140 180 100 80mmHg 每年都要住院 使用了各种抗高血压药 仍常感觉头晕 气急 胸闷难受 下楼都很困难 专科 全科 3年前 社区卫生站成立后 站上的医生到家里为他进行体检并建立了健康档案 了解到他家里只有2位老人时 就定期上门 提供一系列综合治疗措施 现在这位老人80岁了 症状明显好转 生活质量在大改善 血压调到140 130 90 80mmHg 不仅可以下楼跳舞 还能出去旅游 病例1的诊治过程 社区医生上门服务 首先对患者的健康问题进行了确认 高血压病 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺病 前列腺增生症 骨关节炎 收集健康问题相关资料 关注病人的感受病人不能下楼 不能与同事交流不能正常生活每天吃药 效果不佳内心焦虑 痛苦 针对上个病例 医生做了以下工作 观察血压变化 开始每天上 下午二次上门测血压 后每天一次 到每周三次 病人能下楼后每天定时到诊所测量抗感染 改善心肺功能 指导锻炼降压 调整药量现场指导饮食习惯改变 家庭氧疗中医中药及肢体关节康复配合辅助应用改善排尿药物 寻找生活中的易感及其它危险因素吸烟饮食中盐的摄入量等保暖空气流通 对家庭成员进行必要的健康照顾创造良好的生活环境协助监督病人遵医嘱 按时服药家人陪同病人做适量的运动 通过一系列的综合处理病人能自己活动到帮助家人买菜自己参加锻炼心肺功能得到恢复 血压控制回到社会参加各种活动坚持与医生配合 监测自己的健康情况生活质量大大提高 这个病例告诉我们 慢病需要长期个性化管理式的照顾 人患病后 不单是要控制疾病的发展 重要的是提高生活质量 病人的关注中心 病人最不喜欢听到的话 1 怎么拖到这么晚才来看病 2 跟你说了你也不懂 3 谁让你抽这么多烟的 4 想不想治 想治就回去准备钱吧 5 害什么羞 人体器官我们一天看几十个 没啥隐私可言 6 到外面等着去 当门诊里人特别多时 医生这样说 7 你知道这病的后果有多严重吗 8 没事儿别瞎担心 你的毛病多半是自己吓出来的 9 我推荐的药你不吃 后果自负 10 偏方别乱用 毛病都是吃出来的 一 以人为中心照顾的原则 关注病人与关注疾病同等重要理解病患对病人的意义和影响提供个体化服务全程负责式照顾 一 关注病人与关注疾病同等重要 疾病和病人是医生关注的两个不同中心 医学模式的变化 古代医学的整体观生物医学模式生物 心理 社会医学模式 1 古代医学的整体观 古希腊先哲希波克拉底说过 了解你的病人是什么样的人 比了解他们患了什么病 要重要得多 病人是疾病的载体有疾病的生物学特征有人的心理和社会学特征人体是一个多层次的整体 2 生物医学模式 以疾病为中心的诊疗过程 1 搜集资料 2 提出诊断假设 3 检验诊断假设 4 制订处理计划 进行实验性治疗 5 追踪观察这种生物医学模式依靠强大的科学实力 在特定的历史阶段对防治疾病 促进人类健康做出了巨大贡献 生物医学模式的特点 优点 以生物科学为基础 具有客观性和科学性 理论和方法简单 直观 易于掌握 资料可以得到科学方法的确认 许多原来是致命的疾病可以治愈或控制 缺点 以疾病为中心 把人作为生物体进行解剖分析 忽视病人的需求 医患关系疏远 病人依从性差 医师的思维局限和封闭 健康观 无病即健康 生物医学的弊端 寻找病因 忽视病人需要 不利于遵医 易于片面 封闭 3 生物 心理 社会医学模式 是人类发展的必然趋势 是生物医学模式的延伸 强调健康与疾病同人的关系 用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题健康观 健康的整体观 病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项 医生的事项 病人的事项 病史期望查体 情感实验室检查恐惧 担忧 鉴别诊断了解病患体验 整体评价与干预计划 旧模式固有的与病人协商 为新模式补充的以病人为中心的临床诊疗模式 医患互动 二 理解病患对病人意义和影响 病人角色患病体验理解病患对病人的意义 1 病人角色 指从常态的社会人群中分离出来的 处于患病状态中 有求医行为和治疗行为的社会角色 全科医生眼中的 病人 是什么 是疾病 病患还是患病 2 患病体验 一般的患病体验疼痛和痛苦 1 一般患病体验 精神与躯体正在分离正在与世界隔离恐惧和焦虑对健康充满羡慕感病患可以损害理性的本能容易被激惹失去时间变化的感觉拒绝接受症状 极度紧张 夜半电话 2 疼痛与痛苦 疼痛是疾病引起的痛苦却是多因素的 个体化的痛苦常有肉体 精神和道德三个方面的 3 理解病患对病人的意义 医师要进入病人的世界 理解病患对病人和家庭的影响病患对病人的意义与病人的生活背景 个性特征 健康信念模式 疾病因果观 占主导地位的需要层次和生活目的有关 了解病人的就医背景 病人是一个怎样的人病人为什么在这特定的时刻来就诊病人对医生的期望是什么 病人的需要是什么 高树德老师的案例 医生的三种眼光 用肉眼审视的病人 了解其患病的体验 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 用望远镜观察病人的身后 了解其社会情境 背景 情况 病人 disease 疾病 生物学定位 illness 病患 有不适症状 sickness 患病 社会承认 就医目的期望情感 医生 服务者 消费者 显微镜 细胞 disease肉眼 人 illness望远镜 情境 sickness 科学 艺术 满意 胜任 4 以人为本的临床方法 一是理解疾病 治疗疾病 预防疾病 二是理解病人 服务于病人 满足病人的需要 治疗疾病是纯技术性的服务 是全科医生必须掌握的技能理解病人 服务于病人包含更多的是艺术性成分 是全科医生的灵魂 三 提供个体化服务 1 了解个体化倾向的病人在完整的背景下了解病人了解就医背景及健康信念2 人格化的环境设施3 体现以病人为中心的医患交流 体现以病人为中心的医患交流 用心倾听 开放式引导理解病人的症状和体验对病人作详细的解释和必要的教育感情交流 在交流中保持目光接触让病人自己充当决策者充分利用各种资源为病人提供全面的支持和帮助 四 尊重病人权利 让病人参与到医疗实践中来做符合病人利益的决策用诚实和守信来维护医生的尊严 二 以人为中心的应诊过程 收集并确认就诊原因确认并处理现患问题管理慢性活动性问题提供社会性预防关注病人的需求与患病感受关注病患与家庭间的相互影响关注并改善病人的求医 遵医行为 慢病管理框架coop WONCA功能状态量表 病史摘要 某女 岁 小学退休教师 因 全身游走性疼痛伴失眠多梦 烦躁 夜间阵发性发热出汗 周 查体 生命体征正常 无阳性体征 关节无变形 讨论 进行全面健康评价还需要了解哪些资料 1 五个方面 个人家庭社区社会疾病 个人与家庭 平时重视健康 订有多种健康科普读物 近日有三名一起退休的教师分别患 癌症 糖尿病 尿毒症 等不治之症 退休较早工资低 近日儿子下岗教学多年养成晚睡习惯 处理 药物治疗黛立新1 1 日益心舒2 3 日生活调整合理作息时间表 加强户外运动适当听音乐唱歌放松多参加活动与街道联系帮助解决儿子再就业问题 效果 1月半后 全身疼痛基本消失 精神改善 情绪稳定 睡眠改善 晚5 6小时 出汗消失 其儿子也被小区录用为保安 三 以人为本的诊疗原则 1 无疾病时 理解病人的病患与苦恼 并做出相应的咨询 预防保健 关系协调 生活方式改善等整体性照顾 2 疾病早期 尚未分化时 医生应能识别问题 早查早治 提供预防性干预 使 健康 疾病 发展的进程逆转 3 疾病确诊时 减少并发症和后遗症 避免残障 提供康复和善终服务 避免诊疗过程中所带来的医院性损伤 避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机 尽量减少患者的候诊时间 特别