临床护理规章制度 PPT课件

1 护理规章制度 护理部2017 6 2020 4 21 2 目录 新增护理制度一 医嘱相关制度 核心 新增 修订 一 医嘱核对与处理制度与执行流程 二 紧急情况下达口头医嘱制度与执行流程 三 模糊不清 有疑问医嘱的澄清制度与执行流程二 观察和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 新增 三 临床输血过程的质量监控与效果评价制度 核心 新增 修订 四 保障常用仪器 设备和抢救物品使用的制度 新增 2020 4 21 3 目录 五 患者身份识别制度与流程 修订 六 出院患者随访制度 新增 七 围手术期患者护理评估制度 新增 八 危重患者病情变化的风险评估制度 新增 九 危重患者安全护理制度与措施 新增 2020 4 21 4 废止的护理制度 预案 常规 原制度四 执行医嘱制度 原制度十四 患者身份识别制度原制度二十七 监护仪的使用管理制度原制度三十 输血护理管理制度和规范原预案八 静脉用药外渗处理预案原预案九 患者坠床与跌倒防范制度与应急预案原预案十三 病人烫伤的处理预案原危重患者护理常规 2020 4 21 5 一 医嘱相关制度 一 医嘱核对与处理制度与执行流程 二 紧急情况下达口头医嘱制度与执行流程 三 模糊不清 有疑问医嘱的澄清制度与执行流程 6 一 医嘱核对与处理制度与执行流程 1 医嘱应做到班班查对 下一班查上一班 每天总对 包括电脑医嘱 各类执行卡 各种标识 饮食 护理级别 过敏 隔离等 各科设有医嘱查对登记本 每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期 时间 姓名和查对结果 2 医嘱递交后 由主班护士转抄 另一护士查对后交治疗护士和责任护士执行 3 主班护士在转抄医嘱时 要认真审查医嘱 对模糊不清 有疑问医嘱 必须查清后方可执行 避免执行错误医嘱 如果发生争议 必须报告科主任和护士长 科主任和护士长认定后执行 4 护士在执行各项医嘱前 必须经第二人查对后方可执行 7 5 执行医嘱须严格执行 三查八对 制度 6 麻醉药品等特殊用药 开医嘱医生必须是具有资质的医生 麻醉药使用后要保留安瓿备查 同时在毒 麻醉药品使用记录本上登记并签全名 7 抢救病人时 医师下口头医嘱 执行者必须复诵一遍 待医师认为无误后方可执行 并保留曾用过的空安瓿瓶 经检查核对后再弃去 抢救病人结束后须督促医师补开医嘱 8 药物准备后 应有第2人核对 确认准确无误后方可执行 清点和使用药品时 要检查药品标签 批号和失效期 检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕 安瓿有无裂痕 药物有无变色与沉淀 任何一项不合标准 均不得使用 2020 4 21 8 9 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病案号 门急诊 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 并在医嘱单 输血单上签名 输血过程中注意观察有无输血反应 血液输完后保留血袋24小时 2020 4 21 9 10 过敏药物给药前 要询问患者有无过敏史 用药史 并查对皮试结果 无误后 方可执行 11 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱 并将术后和产后医嘱分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上 12 凡需下一班执行的临时医嘱 要交代清楚 并在护士值班记录上注明 2020 4 21 10 执行医嘱流程 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后 认真阅读及查对 查对医嘱无质疑后确认医嘱 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行 医嘱执行护士接医嘱执行单后 认真查对 严格按照医嘱的内容 时间等要求准确执行 不得擅自更改 医嘱执行后 应认真观察疗效与不良反应 必要时进行记录并及时与医生反馈 2020 4 21 11 二 紧急情况下达口头医嘱制度与执行流程 1 在非抢救情况下 护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱 口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行 2 危重抢救过程中 医生下达口头医嘱后 护士需复诵一遍 得到医生确认后方可执行 3 在执行口头医嘱给药时 需请下达医嘱者再次核对药物名称 剂量及给药途径 以确保用药安全 4 抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱 保留用过的空安瓶 须经两人核对记录后方可弃去 5 对不按规定擅自执行口头医嘱的行为视为违规 一经发现将给予处理 2020 4 21 12 口头医嘱执行流程 医生下达口头医嘱 护士复诵一遍 与医生共同核对药物 实施治疗护理 保留空安瓿 记录口头医嘱内容 医生补开医嘱 护士签名 2020 4 21 13 三 模糊不清 有疑问医嘱的澄清制度与执行流程 1 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚 医嘱书写有明显错误 包括学术语错误 医嘱内容违反治疗常规 药物使用规则 医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别 医嘱有其他错误或者疑问 2 护士接医生下达的医嘱后 认真阅读及查对 对模糊不清 有疑问医嘱 必须查清后方可执行 首先询问开医嘱者 如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生 上级医生不在的情况下联系值班医师或住院总医师 核实后重新下达并打印医嘱 医嘱执行护士接医嘱后 认真查对 严格按照医嘱的内容 时间等要求准确执行 不得擅自更改 2020 4 21 14 3 医嘱执行后 应认真观察疗效与不良反应 必要时进行记录并及时与医生反馈 4 如遇抢救危重病人的紧急情况下 对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师 此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置 同时及时与患者的主管医师沟通 主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或住院总 必要时直接汇报科主任 抢救结束应做好相关的记录 在此过程中推诿 延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚 2020 4 21 15 二 观察和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 2020 4 21 16 二 观察和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 一 护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应对易发生过敏的药物和特殊人群 婴幼儿 儿童 老年人 孕产妇 心肝肾功能不全的患者 应密切观察 二 应用微量泵或特殊用药时应密切观察如甘露醇 钙剂 呋塞米 西地兰 化疗药物等应加强巡视 密切观察用药效果和不良反应 发现问题及时停止用药 必须逐级报告护士长 护理部和药剂科 确保用药安全 2020 4 21 17 三 定时巡视病房根据病情和药物性质调整输液滴速 观察有无发热 皮疹 恶心 呕吐等不良反应 发现异常及时通知医生进行处理 四 做好患者的用药指导 使其了解药物的一般作用和不良反应 指导正确用药 五 发现给药错误时按应急预案处理 六 护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况 2020 4 21 18 七 加强药物与治疗反应的观察经常巡视病房 了解和观察患者的用药和治疗反应 除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物 婴幼儿 儿童 老年人 孕产妇 心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通 注重了解患者感受一旦发生药物与治疗反应当班护士应做到 1 立即停止药物的使用 2 立即报告护士长 同时报告值班医生 3 根据医嘱进行处理 情况严重者应配合医生 立即抢救 4 落实相应的护理措施 5 及时记录护士记录单 做好抢救观察记录 6 发生输液反应时 应将撤下的输液器形成密闭状态 并用无菌治疗巾包裹 标明时间 冷藏备检 2020 4 21 19 八 加强重点药物观察1 重点药是心血管系统药物 细胞毒化药物 抗菌药物 中枢性肌松药 抗精神失常药 中枢镇静催眠药 2 重点药使用前 1 应掌握药物基本知识和不良反应等 2 询问患者药物过敏史及用药史 必需时监测生命体征 3 认真执行医嘱 严格执行三查七对制度 注意配伍禁忌 4 告知病人家属将使用药物名称 用法用量 可能出现不良反应 2020 4 21 20 3 重点药物使用中和使用后 1 观察输液滴数 按患者病情 年龄及药物性质 合理调节滴数 2 告知患者及家属不得自行调节滴数 用药中如有不适及时与医护人员联系 3 加强巡视 观察生命体征和用药反应 及时询问和听取患者主诉 4 必要时监测患者用药后相关指标 做好交接班 5 患者出现用药不适或不良反应 应立即停药 及时通知医生采取有效措施 遵医嘱落实相关治疗与护理 并根据要求做好护理记录及交接班 并填报不良事件表 上报护理部 2020 4 21 21 药物使用与治疗流程 2020 4 21 22 三 临床输血过程的质量监控与效果评价制度 临床输血的质量和安全贯穿着输血的全过程 由于输血工作环节甚多 涉及面广 过程复杂 任何一个环节上出问题或被忽略都会影响输血的质量与安全 为加强对临床输血过程的质量管理与输血环节质量的监控 特制定此制度 2020 4 21 23 一 护士根据医嘱及输血申请单填写的资料进行核对 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 血型等 核对后将采血条形码贴在对应的红 蓝 紫 试管上 无条形码则在试管上注明科室 床号 姓名 至患者床头再次核对后进行标本采集 最后与输血申请单一起由专人送至输血科 二 拿血 取血与发血的双方必须共同核对患者姓名 性别 病案号 血型 病区 交叉配血结果 双方签字方可发出 2020 4 21 24 三 血液取回后 根据医嘱进行输血 向患者解释输血的过程 指导患者及时报告不适症状 双人 双核对 签字 1 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 2 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病案号 门急诊 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 3 取回的血应尽快输用 不得自行贮血 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 2020 4 21 25 4 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋血继续输注 5 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应及时按输血反应处理预案进行处理 2020 4 21 26 四 输血完毕 医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应卡 并返还输血科保存 五 输血完毕后 医护人员将输血记录单 交叉配血报告单 贴在病历中 血袋低温保存24h 超过24小时后放入医疗废物桶内 待回收处理 六 严格遵守无菌操作原则和无菌技术操作规程 七 做好输血记录 操作者姓名 输血时间 输用的血液成分类型和数量 监测患者的证据 输血不良反应 八 输血后效果评价 输血后观察病情变化 及时检测各输血指征 进行效果评价 2020 4 21 27 临床输血过程的质量管理监控流程 2020 4 21 28 四 保障常用仪器 设备和抢救物品使用的制度 2020 4 21 29 四 保障常用仪器 设备和抢救物品使用的制度 一 定放置地点 各种仪器 设备和抢救物品等放在易取放的位置 并定位放置 标识明显 不得随意挪动位置 二 定专人保管 各抢救仪器有专人负责保管 所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能 三 定期检查维修 1 每班专人清点记录 开机检查保持性能良好呈备用状态 2 护士长每周检查一次 2020 4 21 30 四 定期消毒灭菌 监护仪表面每日由以250 500mg L有效氯消毒液擦拭 电缆 传感器和仪器的所有附件每次使用后需要250 500mg L有效氯消毒液擦拭 五 定数量品种 六 抢救仪器一般不得随意外借 经相关部门领导同意后方可出借 七 定期保养 1 保养人每周清洁保养一次并记录 2 设备科定期检修 2020 4 21 31 截图 2020 4 21 32 五 患者身份识别制度与流程 2020 4 21 33 五 患者身份识别制度与流程 一 护理人员在执行医嘱 实施检查 治疗 护理之前 必须认真核对和识别患者身份 严格执行 查对制度 至少同时使用姓名 床号等两种方式核对患者的身份 禁止仅用房间或床号作为识别的唯一依据 确保对正确的患者实施正确的操作 二 在标本采集 给药 输血或血制品 采集供临床检验及病理标本 发放特殊饮食 诊疗活动及操作前 采取开放式询问核对的方式 请患者自己说出自己的姓名 不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答 新生儿 意识不清 语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者 由患者陪同人员陈述患者姓名 2020 4 21 34 三 在手术室 急诊科 ICU 新生儿室等部门使用 腕带 作为识别患者身份的标识 对意识不清 抢救 输血 不同语种 语言交流障碍患者 产妇 新生儿 急诊 ICU 手术 儿童 无名 镇静期间的患者使用 腕带 作为识别患者身份的标识 四 对于无法进行患者身份确认的无名患者 使用 腕带 填写无名氏 编号 性别 急诊时间 诊断 如需住院 填写住院号和科室 五 护士在为患者使用 腕带 标识时 实行双人核对 若损坏需更新时同样须经双人核对 腕带佩戴部位皮肤完整 无擦伤 血运良好 2020 4 21 35 六 转科交接时身份识别制度与流程1 急诊科与病房 ICU之间交接时身份识别流程 1 急诊科护士电话通知病房 并携带病历 转科交接单 陪同病人一同前往转往科室 与转入科室护士当面交接 2 转入科室护士接待病人 与急诊科护士一同采取两种身份识别方式进行核对 确论无误后 双方在交接单上签名 完成识别 交接程序 2020 4 21 36 2 病房与病房 ICU之间交接时身份识别流程 1 转出科护士做好转科前准备工作 在转科交接单上 准确填写病人的个人信息 相关交接内容 并与病历进行核对 确保相关信息准确无误 2 由转出科护士携带病历 转科交接单 陪同病人一同前往转往科室 与转入科室护士当面交接 3 转入科室护士接待病人 与转出科护士一同采取两种身份识别方式进行核对 确论无误后 双方在交接单上签名 完成识别 交接程序 2020 4 21 37 3 手术室与病房之间交接时身份识别流程 1 临床护士做好交接前准备 为病人佩带腕带 准确填写病人姓名 诊断等相关信息 并与病历进行核对 与病人主动交流 确认信息准确无误 2 术前 手术室工作人员携带交接单到临床手术科室 与病房护士一同采取两种身份识别方式进行核对 确认病人信息无误后 双方在交接单上签名 完成识别 交接程序 3 手术后 手术室护士与病区护士做好病情 药品及物品交接 病房护士接待患者 双方共同使用两种身份识别方式进行核对 确论无误后 双方在交接单上签名 完成识别 交接程序 2020 4 21 38 4 病房与产房之间交接时身份识别流程 病房护士做好交接前准备 与产房护士认真交接 内容包括 患者一般资料 子宫收缩情况 会阴准备情况 胎心音 药品等 双方共同使用两种患者身份识别方式进行核对 确论无误后 双方在交接单上签名 完成识别 交接程序 5 产房与病房之间交接时身份识别流程 产房护士做好交接前准备 与病房护士认真交接 内容包括 分娩情况 出血情况 会阴及子宫收缩情况 药品应用情况 新生儿情况等 双方共同使用两种患者身份识别方式进行核对 确论无误后 双方在交接单上签名 完成识别 交接程序 2020 4 21 39 六 出院患者随访制度 2020 4 21 40 六 出院患者随访制度 一 对出院患者由责任护士进行电话回访 护士长定期检查回访制度落实情况 二 患者出院时 逐项填写 病人回访登记表 表内前七项由当班护士填写 其余项目由回访人填写 不得遗漏 三 一般出院患者 出院7天内由其责任护士进行电话回访 四 回访的内容包括患者目前的护理和康复情况 提供饮食 用药 功能锻练等健康指导 进行定期复查提醒等 2020 4 21 41 五 回访人做到热情 礼貌 语言得体 六 对患者提出的意见 建议 回访人做好登记 及时向护士长汇报 科室采取针对性的改进措施 七 对自动出院患者 转院患者 住院不足24小时的患者 无确定联系方式的患者不予回访 八 各科对本科室必须回访的病种做出明确规定 2020 4 21 42 七 围手术期患者护理评估制度 各手术科室的上级护师定期检查指导评估质量 质控组将围手术期患者的评估纳入管理 定期检查 持续改进 对于急诊手术病人 协助医生急救的同时做好重要器官功能的评估 观察病人意识情况 有无水电解质酸碱平衡 及时测量生命体征 通知禁食 做好必要的安慰与解释 对择期手术病人需评估病人的健康史 身心状况 诊断检查情况 手术分类及麻醉种类 术前加测病人生命体征 并评估病人的睡眠情况 术后回病房第一时间要评估病人意识 液体 麻醉方式 生命体征 各种管道 切口引流情况 伤口敷料情况 自理能力和活动耐受能力 用药情况及全身皮肤情况 2020 4 21 43 七 围手术期患者护理评估制度 术后72小时内根据患者情况评估病人的生命体征 手术伤口有无疼痛 有无渗血 渗液 包扎是否牢固 敷料有无脱落或感染 引流液的量 性质 颜色 根据专科特点还需评估专科情况 对手术后病人常规评估病人的一般情况 体温的变化 重要脏器功能 麻醉恢复情况 切口及引流情况和病人的情绪反应 责任护士在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通 结合护理计划及健康教育计划及时完成评估 书写护理记录 2020 4 21 44 八 危重患者病情变化的风险评估制度 详细内容见危重患者护理课件 2020 4 21 45 九 危重患者安全护理制度与措施 详细内容见危重患者护理课件 2020 4 21 46 核心制度再学习 一 分级护理制度二 查对制度三 交接班制度四 安全输血制度 47 一 分级护理制度 一 特级护理具备以下情况之一的患者 可以确定为特级护理 1 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2 重症监护患者 3 各种复杂或者大手术后的患者 4 严重创伤或大面积烧伤的患者 5 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 6 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者 7 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 48 特级护理患者的护理要点 1 严密观察患者病情变化 监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 保持患者的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 49 二 一级护理 具备以下情况之一的患者 可以确定为一级护理 1 病情趋向稳定的重症患者 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 对一级护理患者的护理包括以下要点 1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 50 三 二级护理 具备以下情况之一的患者 可以确定为二级护理 1 病情稳定 仍需卧床的患者 2 生活部分自理的患者 对二级护理患者的护理包括以下要点 1 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 51 四 三级护理 具备以下情况之一的患者 可以确定为三级护理 1 生活完全自理且病情稳定的患者 2 生活完全自理且处于康复期的患者 对三级护理患者的护理包括以下要点 1 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 提供护理相关的健康指导 52 二 查对制度 一 医嘱查对制度 详细内容见医嘱核对与处理制度 53 二 服药 注射查对制度 1 服药 注射前必须严格执行 三查八对 即操作前 中 后检查和核对床号 姓名 剂量 浓度 时间 药名 用法和有效期 2 配药和摆药时 应注意检查药品质量 注意水剂 片剂有无变质 潮解 针剂有无裂痕 注意有效期和批号 如不符合要求或标签不清楚者不得使用 3 摆药后须经第二人核对方可执行 发药时须待病人服下方可离开 4 易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史 使用前应做过敏试验 使用毒 麻 限剧药品时 要经过反复核对 并保留安瓿瓶 用数种药物要注意有无配伍禁忌 5 发药 注射时 若病人或其它人提出疑问应及时查对 核实无误后方可执行 6 整理注射单 服药单 治疗单时必须经二人核对后方可使用 原单应保存到下次总对医嘱后废弃 7 发药 注射时均需带服药单 注射单 8 发药 注射前必须核对床号 呼唤病人姓名 正确无误后方可执行 54 三 输液查对制度 1 严格执行 三查八对 制度 2 认真查对输液卡 加入药液后须签名 标明时间 3 备药前检查输液瓶口铝盖有无松动 瓶身有无裂痕 药液有无变质 同时注意批号 有效期 如不符合要求或标签不清 不得使用 4 用多种药物时要注意有无配伍禁忌 配液后检查药瓶内有无细小颗料 混浊 变色等 5 易致过敏药物 给药前应询问有无该类药物过敏史 查询药物过敏试验记录 6 输液时如病人或其它人提出疑问 应及时查对 核实无误后方可继续执行 55 四 输血查对制度 1 采集配血标本前须准确填写患者姓名 床号 病区 并将化验单上的联号贴于试管上 2 抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处 核对床号 姓名 标本联号后才能采血 3 同时有两个以上病人需要配血 必须分别进行 避免将二人以上配血试管同时拿到病人处 以防出现差错 4 送配血标本必须由医师或护士进行 不得交由病人或病人家属送 取 5 血取回后必须两人共同查对交配报告单上患者的姓名 床号 住院号 血型 供血员姓名 血型 血量 核对交叉试验结果 确认无误后双人签字 方可执行 56 四 输血查对制度 6 注意血液内有无凝血块 血袋有无裂痕 7 输血时病床前再次核对床号和姓名 8 开始输血时速度宜慢 并在病床边观察数分钟后方可离去 在输血全过程中要都必须严密观察输血反应 如有反应立即停止输血 通知医生