儿科病史及体格检查ppt课件 (2).ppt

1 儿科病史和体格检查 第六节 2 教学目的 掌握 儿科病史询问及体格检查方法 熟悉 病史及体格检查内容 重点 儿科病史记录和体检方法 难点 体格检查 书写儿科病历 3 儿科问诊的特殊性 可靠 无法表达或表达不确切 婴幼儿 隐瞒病情 恐惧心理 夸大病情 希望引起医生重视间接提供 可靠性受观察能力 密切程度影响 供史者多 不同感受 不同时段 4 病史内容 一般内容 项目 主诉现病史既往史个人史家族史体格检查专科检查 辅助检查初步诊断 5 6 7 8 儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情 需通过成人向医师表达观察到的现象 因此往往是代主诉 小儿体检不够合作 要由耐心 检查顺序有其特殊性 注意不要遗漏和补充 小儿处于生长发育过程中 其疾病有其特殊性 其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同 9 问诊 定义 向患者及相关人员获取病史资料 经过综合分析作出判断的一种方法 是病史采集的主要手段 问诊的临床意义问诊是获得诊断依据的重要手段 问诊是了解病情的主要方法 问诊可为进一步检查提供线索 10 1 一般内容 患儿姓名 性别年龄生日记录年龄时应填写实足年龄 1个月内写几天 1岁内写几月 1岁以上写几岁几月出生地 职业家庭住址 详细 邮编及电话病史提供者 和患儿关系 联系人 家长 入院日期 第几次入院种族 可靠程度 11 姓名 现住址 性别 入院日期 年龄 实足年龄 记录日期 新生儿注明天数 病史陈述者及民族 可靠性 籍贯 家长姓名 1 一般内容 12 2 主诉 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间 即本次就诊的最主要原因 简明扼要 20字主要症状 部位 及时间 与诊断相呼应除非特殊情况 如白血病复发化疗 避免以辅检结果 疾病诊断代替症状若有几个症状 应按时间先后顺序 要用医学术语 13 2 主诉 病史提供者的语言概括 1 症状 体征 2 时间例如 间歇腹痛3天 持续发热5天 发现黄疸两周余 14 3 现病史 病史主体部分抓住重点 围绕主诉详细确切描述发病全过程 分清主次 围绕主要诊断 详细 重要依据 鉴别诊断 阴性症状 无关项目少写治疗及转归情况 15 3 现病史 发病情况时间 地点 起病缓急病因及诱因 有明显原因的如外伤 中毒等 诱因 气候 环境 饮食 主要症状的特点及其演变情况准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化 按时间顺序记录 如疼痛 应该询问疼痛时间 性质 绞痛 灼痛 胀痛 隐痛 部位 程度 与饮食有无关系 有无放射 加重及缓解因素 如胃溃疡 寒冷 刺激食物加重 进食后缓解 阵发性还是持续性 是否有新症状出现 16 3 现病史 伴随症状主要症状以外的症状 如腰痛 是否伴随尿频 尿急 尿痛等 腹痛是否伴黄疸等 发生的时间 特点 演变情况及与主要症状的关系 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等 发病后诊治经过是否诊治 做过何种检查 药物 剂量 疗程 疗效等患病以来的一般情况精神状态 食欲 体重改变 睡眠及大小便等情况与本病虽无关系 但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况 应在现病史后另起一段予以记录 17 简要病史男性 12岁 进食后突发上腹痛6小时 5分 要求按照标准住院病历要求 围绕以上主诉 试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例 18 现病史采集评分标准 19 4 既往史 病人既往的健康状况和疾病史急 慢性传染病史 外伤 手术 意外事故史过敏史 对药物 食物及环境因素 应写明致敏原 发生时间和症状 输血及血制品史对长期应用的药物和可能成瘾的药物 应注明药名和使用情况记录顺序一般按年 月的先后排列 注意 过去患的疾病为本次相同 归为现病史 如肾病综合征 风心病 高血压 过去患的疾病与本次不同 归既往史 如肺炎询问传染病史应列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 20 5 个人史 母孕史出生史 G P 与家族史对应 喂养史生长发育史预防接种史无系统回顾 21 5 个人史 1 母孕史母孕期健康饮食状况 疾病及用药情况 2 出生史包括第几胎 第几产 G P 分娩是否足月顺产 出生时状况 Apgar评分 及出生体重 幼儿 儿童一般不问分娩史 但与分娩有关的疾病的需追问分娩史 必要时可作有关疾病既往史记录 3 喂养史母乳喂养还是人工喂养 添加辅食断奶情况 幼儿 儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况 包括食品种类 餐次 食量及有无偏食零食等不良习惯 4 生长发育史什么时候能笑 抬头 认人 坐 立 走等 5 预防接种史是否接种了乙肝 卡介苗 百白破 麻疹等 22 6 家族史 双亲的年龄 健康情况 职业 是否近亲婚配等兄弟 姐妹的年龄和健康情况家族中 包括祖父母 外祖父母 有无与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属有无传染病 肿瘤等病史家庭居住条件 环境等 23 问诊注意事项 在问诊过程中 要不断地思考 分析 综合 归纳患者所陈述的症状间的内在联系 分清主次 去伪存真 将患者的陈述加以归纳 整理 按规范格式写成病史 问诊顺序问诊前的过渡性交谈问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的 有层次 有顺序问注意时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 24 问诊注意事项 问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈 细心听取患者的陈述避免重复提问提问时要注意系统性 目的性和必要性注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况 注意保护患者隐私要根据不同病人 不同情况采取封闭式提问或开放式提问 25 问诊注意事项 对危重患者 在作扼要的询问和重点的检查之后 应立即进行抢救详细的病史与检查可在病情好转后再作补充 以免延误治疗对已采取的病史应随时予以补充或更正问诊时应注意简单 通俗 语速要慢 给病人留有足够的思考 回忆时间 不要使用医学术语等要注意病史的可靠性 26 体格检查要点 与患儿建立良好的关系 取得信任和合作 观察患儿的精神状态 对外界的反应及智力情况 增加患儿的安全感 让孩子与亲人在一起 婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查 检查者顺应患儿体位 检查时态度和蔼 动作轻柔 冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖 检查过程中既要全面仔细 又要注意保暖 不要过多暴露身体部位以免着凉对年长儿还要照顾他 她 们的害羞心理和自尊心 27 体格检查要点 检查的顺序灵活掌握 婴幼儿注意力集中时间短 在体格检查时应特别记住安静时先检查心肺听诊 心率 呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位 一般在患儿开始接受检查时进行 容易观察的部位随时查 如四肢躯干骨骼 浅表淋巴结等 有刺激而患儿不易接受的部位最后查 如口腔 咽部等 有疼痛的部位也应放在最后检查 对急症或危重抢救病例 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位 全面的体检最好在病情稍稳定后进行 也可边抢救边检查 防止交叉感染 压舌板 工作衣 听诊器 洗手等 28 体格检查内容 1 一般测量 和外表 2 整体情况3 皮肤黏膜及淋巴结4 头面部5 颈部6 胸部7 腹部8 脊柱和四肢9 二阴和外生殖器10 神经反射 29 体格检查 1 一般测量 和外表 一般测量 包括体温 呼吸 脉搏 血压 身长 体重 头围 胸围等 1 体温 腋下测温法 口腔测温法 用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿 肛门内测温法 1岁以内小儿 不合作儿童及昏迷 休克患儿可采用此方法 耳内测温法 准确 快速 体温测试不少于5分钟 2 呼吸 脉搏 在安静情况下计数 注意儿童正常值 3 血压 袖带宽度应为上臂长度的2 3 30 体格检查 各年龄小儿呼吸 脉搏 次数 分 31 体格检查 一般测量 3 血压不同年龄 不同宽度袖带 应为上臂长度的1 2 2 3 严重贫血 水肿及明显低温 可影响观察结果 新生儿 心电监护仪或简易潮红法 小儿血压正常值公式 收缩压 mmHg 80 年龄 2 舒张压为收缩压的2 3 32 体格检查 1 一般测量 和外表 体重 准确测量身长 3岁前用量板测量发育 营养状况神志 病容 表情 营养状况 体位 面色 呼吸等 33 测体重 34 测身高 35 体格检查 2 整体情况 1 望神2 望色3 望形4 望态5 声音6 气味7 舌象8 脉象 36 体格检查 3 皮肤黏膜及淋巴结 1 皮肤应在明亮自然光线下检查皮肤颜色 有无苍白 黄染 发绀 潮红 皮疹 色素沉着等 注意毛发 触摸皮肤弹性 皮下组织及脂肪的厚度 水肿及水肿性质等 2 淋巴结触诊浅表淋巴结 耳后 枕部 颈部 腋窝及腹股沟 注意其大小 硬度 活动性 有无压痛正常小儿可扪到单个质软 状似黄豆大小的浅表淋巴结 可移动 无压痛 37 体格检查 4 头面部 1 头颅头颅大小 测头围 形状 头围 前囟大小及紧张度 有无凹陷或隆起 枕秃和颅骨软化 血肿或颅骨缺损等 2 面部 特殊面容 眼距 鼻梁 双耳位置和形状等 3 五官情况眼 眼睑有无浮肿 下垂眼结膜是否充血 角膜有无溃疡及混浊 巩膜有无黄染 瞳孔形态 大小 对光反射等鼻 观察鼻形 注意有无鼻翼扇动 鼻分泌物及鼻通气情况 38 体格检查 4 头面部 五官情况耳 耳廓有无畸形 外耳道有无脓性分泌物 有无疖肿 提耳时有无疼痛 乳突有无压痛口腔 口唇有无苍白 干燥 紫绀及口角糜烂或疱疹 口腔粘膜 牙龈 舌及咽部有无充血 溃疡 粘膜斑 有无龋齿 杨莓舌 扁桃体肿大及鹅口疮等注意儿童不同年龄特点 39 体格检查 5 颈部 柔软或强直观察有无斜颈 短颈等甲状腺是否肿大 有无颈静脉充盈气管是否居中 40 体格检查 6 胸部 胸肺 1 胸廓胸廓形态有无异常 如鸡胸 漏斗胸 桶状胸 串珠肋 肋缘外翻呼吸型 腹式 胸式 胸腹式 有无心前区隆起及呼吸运动异常2 乳房3 肺部视诊 呼吸频率 深度 节律 有无呼吸困难及三凹征触诊 双侧语颤有无增强 减弱及摩擦感叩诊 是否为清音 有无浊音及实音听诊 呼吸音增强或减弱 有无干 湿性罗音及摩擦音 41 体格检查 4 心脏 1 视诊 有无心前区隆起 正常小儿搏动范围在2 3cm2内 肥胖儿则看不到 心尖搏动是否弥散 心脏搏动的性质及位置2 触诊 心尖搏动的位置 震颤 3 叩诊 A2 42 体格检查 各年龄小儿心界 43 体格检查 7 腹部 腹部注意检查技巧 患儿表情 肝脾大小 正常婴幼儿肝边缘可在右肋下1 2cm处触及 腹股沟阴囊可复性包块 隐睾及鞘膜积液等1 视诊 有无腹膨隆 舟状腹 胃肠型 蠕动波及腹壁静脉曲张 新生儿还应检查脐部 观察有无出血 炎症 渗出物或脐疝等 44 体格检查 7 腹部 腹部2 触诊 争取小儿的合作 检查者的手应温暖 动作轻柔 检查有无压痛时主要观察小儿表情反应 正常婴幼儿肝脏 肋缘下1 2cm处 6 7岁后不应在肋下触及 小婴儿偶可触及脾脏边缘 3 叩诊 正常除肝脾区呈浊音外 其余均为鼓音 当腹水在1000ml以上时 移动性浊音阳性 注意叩诊音的变化及肝脾大小 4 听诊 肠鸣音是否正常 有无血管杂音 45 体格检查 8 脊柱四肢9 外生殖器 8 脊柱四肢注意有无畸形及躯干 四肢比例失调 有无佝偻病体征9 外生殖器 46 46 体格检查 8 脊柱四肢 有无畸形 躯干与四肢的比例和佝偻病体征 如 O 形或 X 形腿 手镯 脚镯样变 脊柱侧弯等 手 足指 趾 有无杵状指 多指 趾 畸形等 47 47 体格检查 9 二阴及外生殖器 观察有无畸形 如先天性无肛 尿道下裂 两性畸形 肛裂 女孩 有无阴道分泌物 畸形 男孩 有无隐睾 包皮过长 过紧 鞘膜积液和腹股沟疝等 48 各种畸形 多指畸形 外生殖器畸形 腹部畸形 49 体格检查 10 神经系统 原始反射 吸吮 拥抱 握持反射生后3 4月消失生理反射 腹壁 提睾和各种腱反射出生时不存在病理反射巴氏征2岁内可阳性布鲁金斯基征 克尼格征新生儿可为弱阳性 50 儿科病历书写 注意 新生儿可无提睾反射 面神经征可为阳性 小于4个月小儿腹壁反射可不明显 生后数周内跟腱反射亢进 可有较短踝阵挛 小于2岁小儿巴氏征阳性 正常小儿生理性屈肌紧张 克氏征可阳性 布氏征头几个月也可阳性 觅食反射生后3 4个月消失 脑发育不全可持续较久 握持反射生后3个月消失 拥抱反射生后3 4个月消失 51 专科检查 专科检查生命体征神志呼吸淋巴结 扁桃体心肺腹部神经系统 52 体格检查 儿童主要生理指标 呼吸脉搏年龄分期呼吸脉搏新生儿 28d 40 45120 140婴儿 1y 30 40110 130幼儿 3y 25 30100 120学龄前期 7y 20 2580 100学龄期 F12yM13y 18 2070 90血压 mmHg 收缩压 y 2 80舒张压 2 3收缩压袖带宽 1 2 2 3上臂 过宽偏低 53 体格检查 儿童主要生理指标 体重 kg 6m 出生体重 月龄 0 77 12m 6 月龄 0 251 6y y 2 7 8 7 12y y 7 5 2身高 cm 出生50 1y75 2y85 2y y 6 77颅骨3 4M骨缝闭合 后囟 6 8W 前囟 1 1 5y 54 体格检查 儿童主要生理指标 牙齿出牙顺序6m0011 9m2211 12m2222 18m3333 2y4444 2 5y55556 12y乳牙替换 12y第二恒磨牙 17 18y智齿头围出生32 34cm 3M 6cm 1y 12cm 46cm 2y 2cm 48cm 2 15y 6 7cm胸围出生32cm 1y 46cm 1y 头围 年龄 1 55 儿科病历书写示范 56 儿科普通病历 姓名 张庆菲现住址 河北省 武强县 性别 女梦村年龄 11岁入院日期 2004 9 110 30民族 汉记录日期 2004 9 112 00籍贯 河北省病史陈述者 患儿之父 可靠武强县家长姓名 张和健 57 儿科普通病历 主诉 阵发性腹痛7天 皮疹5天 现病史 患儿7天前无明显诱因出现腹痛 以脐周为重 呈阵发性 发作时较剧烈 伴呕吐 每日约2 3次 非喷射性 呕吐物为胃内容物 无腹泻 发热 至村卫生院就诊 诊断不详 给予 氨苄青霉素 剂量不详 静点1 日 2天 未见好转 5天前出现双下肢及臀部皮疹 无呕血 便血 齿龈出血 至武强县医院就诊 检查 血 尿常规及腹部B超均未见异常 诊断不详 给予 消炎 抗过敏药 药名 剂量不详 静点1 日 3天 疗效欠佳 遂来我院就诊 门诊以 过敏性紫癜 收入院 58 儿科普通病历 患儿自发病以来 食欲不振 精神 睡眠欠佳 大小便正常 个人史 出生史 患儿系孕足月顺产第一胎 新法接生 无生后青紫 窒息 其母孕期体健 无用药史及放射线接触史 喂养史 生后母乳喂养 6个月添加辅食 1岁断奶 现为普食 食欲欠佳 无偏食及异食癖 发育史 生后3个月会抬头 6个月会坐 9月会爬 1岁会走 8个月学说话 11个月会招手再见 现上小学五年级 学习成绩良好 59 儿科普通病历 预防接种史 按行预防接种卡介苗 乙肝疫苗 百白破三联疫苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 接种后无不良反应 既往史 既往体健 有磺胺类药物过敏史 对虾过敏 无传染病接触史 无外伤 手术史 无中毒及输血史 家族史 父母体健 非近亲结婚 家族中无遗传病及传染病史 居住条件良好 经济状况中等 60 儿科普通病历 体格检查T36 8 P80次 分R20次 分BP100 65mmHg体重36Kg身高150cm头围54cm胸围71cm一般状况 发育正常 营养中等 神志清楚 精神欠佳 体位自动 查体合作 皮肤和皮下组织 全身皮肤 粘膜无黄染 苍白 色素沉着 双下肢 臀部皮肤散在紫红色出血点 略高出皮肤表面 压之不褪色 两侧基本对称分布 皮肤弹性好 腹部皮下脂肪厚度约1 2cm 61 儿科普通病历 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大 头部 头颅无畸形 头发有光泽 眼 眼睑无水肿 结膜无充血 苍白及水肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔正大等圆 对光反射灵敏 耳 耳廓无畸形 外耳道无分泌物 乳突区无压痛 62 儿科普通病历 鼻 鼻无畸形 鼻腔通畅 干燥 无分泌物 鼻中隔无偏曲 副鼻窦区无压痛 口 口唇无发绀 苍白 口腔粘膜光滑 无溃疡及糜烂 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈部 两侧对称 无颈静脉怒张及异常颈动脉搏动 颈无抵抗 气管居中 甲状腺不大 胸部 胸部两侧对称 无畸形 63 儿科普通病历 肺脏 望诊 两侧呼吸动度一致 腹式呼吸为主 呼吸节律规整 无三凹征 触诊 两侧语颤一致 无增强及减弱 叩诊 两肺叩清音 肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第 肋间 听诊 两肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 64 儿科普通病历 心脏 望诊 心前区无隆起 心尖搏动不明显 触诊 心尖搏动最强点位于左锁骨中线内0 5cm 未触及震颤 叩诊 心界不大 左界位于左乳线内0 5cm 右界位于右胸骨线 听诊 心率80次 分 节律齐 心音有力 未闻及杂音 65 儿科普通病历 腹部 望诊 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张 触诊 腹软 上腹部及脐周轻压痛 无反跳痛及肌紧张 肝脾未触及 叩诊 呈鼓音 无移动性浊音 听诊 肠鸣音正常存在 不亢进 无血管杂音 66 儿科普通病历 肛门及外生殖器 外阴发育正常 无畸形 肛门正常存在 脊柱及四肢 无畸形 活动自如 双下肢无水肿 神经系统 两侧肱二 三头肌反射 膝腱反射均存在 不亢进 布氏征 克氏征 巴氏征均阴性 67 儿科普通病历 病历摘要患儿张庆菲 女 11岁 主因阵发性腹痛7天 皮疹5天于2004 9 1 10 30入院 患儿7天前无明显诱因出现腹痛 以脐周为重 呈阵发性 伴呕吐 每日约2 3次 非喷射性 呕吐物为胃内容物 无腹泻 发热 村卫生院给予 氨苄青霉素 治疗 未见好转 5天前双下肢及臀部出现皮疹 就诊于县医院 查 血尿常规 腹部B超均未见异常 给予 消炎 抗过敏 治疗 疗效不佳 自发病以来 食欲不振 睡眠欠佳 大小便正常 68 儿科普通病历 患儿系孕足月顺产第一胎 生后一般情况良好 母乳喂养 无偏食及异食癖 按时预防接种 既往史有磺胺类药物过敏史 对虾过敏 父母体健 家族中无遗传病及传染病患者 69 儿科普通病历 体格检查T36 8 P80次 分R80次 分BP100 65mmHg体重36Kg身长150cm头围54cm胸围71cm发育正常 营养中等 神志清楚 查体合作 皮肤 粘膜无黄染 双下肢 臀部皮肤散在紫红色出血点 略高出皮肤表面 两侧基本对称分布 浅表淋巴结无肿大 头颅 眼 耳 鼻无异常 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈无抵抗 气管居中 甲状腺不大 胸廓两侧对称 呼吸动度一致 节律规整 语颤一致 两肺叩清音 未闻及干湿性罗音 70 儿科普通病历 心前区无隆起 无震颤 心界不大 心率80次 分 律整 未闻及杂音 腹平软 上腹部及脐周轻压痛 无反跳痛及肌紧张 肝脾未触及 叩鼓音 肠鸣音存在 无亢进 双下肢无水肿 双侧肱二 三头肌反射 膝腱反射存在 不亢进 布氏征 克氏征 巴氏征均阴性 初步诊断 过敏性紫癜郑晓 71 住院志住院号 280254 患儿郑毅鹏 男 4岁 汉族 家住石家庄市红旗小区10 3 30