凝血项目及TEG临床应用ppt课件

1 凝血项目和血栓弹力图的临床应用 2 目前临床普遍关心的几个问题 1 术前筛查 凝血功能正常 但有出血 2 高凝状态的病人 用什么指标判断 3 APTT延长 一定是出血风险吗 4 D 二聚体高 怎么解读 5 静脉血栓栓塞症的发现与治疗监测6 低分子肝素治疗是否需要检测 3 能回答临床问题的主要实验室指标 PT APTT FIB TTD dimer FDP凝血因子抗凝血酶III 蛋白C 蛋白S狼疮抗凝物肝素诱导的血小板减少症抗体血小板聚集试验抗Xa因子测定血栓弹力图 4 血小板 数量 血常规功能 维持血管壁的完整性 毛细血管的通透性 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩 形成稳固血栓 5 反映凝血因子含量和功能的试验 6 凝血酶原时间 Prothrombintime PT 7 国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR INR PTRISI口服抗凝药的监测 不同情况下抗凝治疗要求不同 一般INR2 3 国际敏感度指数 internationalsensitivityindex 8 PT测定临床意义 外源凝血系统常用的筛选试验延长 先天性凝血因子 V X减少及纤维蛋白原的缺乏 低或无纤维蛋白原血症 获得性凝血因子缺乏 循环抗凝物质增多等缩短 见于高凝状态 DIC早期 及血栓性疾病INR 监测口服抗凝剂用量的首选指标 9 一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者 术后一直服用华法令 每天2 5mg 已经一年多 定期在医院监测凝血功能 国际标准化比值 INR 在2 0 2 5之间波动 一直很稳定 今天到医院检查INR为3 1 临床医师向检验科反应情况 认为PT INR有问题 数据忽高忽低 让人不可信 案例分析 原因分析 患者数天前因受凉 自行服用泰诺感冒片 后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素 10 活化部分凝血活酶时间 APTT 11 临床意义 内源凝血系统常用的筛选试验延长 见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏 尤其因子 血友病 血液抗凝物质 凝血因子抑制物 狼疮抗凝物等 增多 肝素抗凝治疗 缩短 见于DIC 血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗的监测 12 13 凝血酶时间测定 thrombintime TT 临床应用 1 凝血共同途径的异常抗凝筛检2 播散性血管性凝血 DIC 的检测3 反映凝血酶缺乏的指标4 反映纤维蛋白原缺乏的指标5 类肝素物质 14 肝素和类肝素物质 SLE 肝病 肾病 Fg 1 0g L 和异常纤维蛋白原血症 FDP水平 DIC 溶血栓治疗 监测水蛭素 直接凝血酶抑制剂 TT对下列情况敏感 15 纤维蛋白原含量测定 fibrinogen Fib 临床应用 1 出血性疾病及血栓性疾病的诊断2 纤维蛋白原缺乏的检测3 溶栓治疗监测4 预防血栓形成的独立因素 16 临床意义 减少 见于DIC 原发性纤溶症 肝病等 遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症 增高 血栓前状态的危险因素 FIB为急性时相反应蛋白 见于急性感染 糖尿病 恶性肿瘤 外科大手术 妊娠 动脉粥样硬化等治疗的监护 蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标 17 筛选实验 常规四项 APTT 主要反映内源性凝血系统状况 常用于监测肝素用量 延长见于血浆因子 因子 和因子XI水平减低 如血友病A 血友病B及因子XI缺乏症 缩短见于高凝状态 如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况 PT 主要反映外源性凝血系统状况 其中INR常用于监测口服抗凝剂 华法林 延长见于先天性凝血因子 缺乏及纤维蛋白原缺乏 后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏 严重的肝脏疾病 纤溶亢进 DIC 口服抗凝剂等 缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等 Fib 主要反映纤维蛋白原的含量 减低见于DIC消耗性低凝溶解期 原发性纤溶症 重症肝炎 肝硬化 纤维蛋白原增加 纤维蛋白原是一种急性时相蛋白 其增加往往是机体的一种非特异反应 常见于下列疾病 1 感染 毒血症 肺炎 轻型肝炎 胆囊炎 肺结核及长期的局部炎症 2 无菌炎症 肾病综合症 风湿热 风湿性关节炎 恶性肿瘤等 3 其它 如外科手术 放射治疗 月经期及妊娠期也可见轻度增高 TT 主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间 延长见于DIC纤溶亢进期 低 无 纤维蛋白原血症 异常血红蛋白血症 血中纤维蛋白 原 降解产物 FDPs 增高 延长还见于 肝素或类肝素物质增多 AT 活性增高 纤维蛋白原量和质异常 降低无临床意义 凝血四项 目的是在术前了解患者的止凝血功能有无缺陷 以事先有所准备 防止术中大出血 术后血栓 18 小结 高凝状态PTAPTTTTN FgATFDPD dimer低凝状态PTAPTTTTFgATN FDPN D dimerN 19 ACCP 美国胸科医师协会 推荐的INR目标值 20 常用抗Xa药物 普通肝素 UFH 普通肝素 又称非组分肝素 unfractionheparin Ufh 通过增强抗凝血酶 antithrombin AT 活性来发挥抗凝作用 AT低于70 时 肝素效果降低AT低于50 时 肝素效果明显降低AT低于30 时 肝素几乎失去抗凝作用 21 目前用于检测肝素的技术 APTTAPTT依然是作为监测UFH的选择之一 简单 快速 便宜 却难以标准化 在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异 相关的临床治疗范围尚不明确 没有明确的随机试验试剂和仪器均有变化试剂 仪器系统的多样性尽管现在有各种肝素剂量调整图表 但没有哪一个适合所有APTT试剂抗Xa活性测定直接测量 更准确反映肝素结果稳定 可靠反映治疗范围标准化检测实验室无需建立治疗范围 节省时间 节省费用 21 22 低分子肝素 LMWH 临床使用比普通肝素更加普遍中国 每年使用的低分子肝素有上亿支推荐在特殊人群中进行监测抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法机体主要通过肾脏清除低分子量肝素 任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率 增加血液中低分子肝素含量 2006 Britishournalofhaematology 23 预防给药 不需要监测治疗给药 首次给药48小时后的剂量调整 需要监测可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险 低分子肝素 LMWH 的监测 Evidence BasedClinicalPracticeGuidelines 8thEdition CHEST2008 以下特殊情况 需要监测 体重过轻或过重 100Kg 肾功能损害 creatinineclearance 30mL min 妊娠 3rdquarter 长期治疗新生儿 2months or儿童出血者效果不佳者 24 溶栓的多手段实验室监测 亚心检验与临床 血栓与出血风险监测共识 25 D 二聚体水平增高 深静脉血栓形成 肺栓塞 妊娠后期 脑血管疾病 恶性肿瘤 外科手术后 肝脏疾病 创伤 长期卧床 口服避孕药 易栓症 糖尿病 白血病 DIC 肾病综合征 心血管疾病 继发纤溶 26 恶性肿瘤 近年来的研究发现 临床实践中对于不明原因的D 二聚体显著增高的患者 当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后 则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性 27 DD Cutoff 进一步观察 DVT PE DIC 溶栓治疗 肿瘤 败血症 老年 炎症 手术后 OAC Cutoff 排除VTE PE 临界值 阴性预示值 D 二聚体不是一种疾病独有的 28 2012版 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华外科杂志 2012 50 7 29 亚心检验与临床 血栓与出血风险监测共识 30 D 二聚体临床应用的建议 对DVT PE等血栓心疾病的阴性排除对DIC等疾病的诊断和排除连续监测在血栓预防中的应用评估口服抗凝治疗患者预后的应用 31 DIC实验室检查 1 反映凝血因子消耗的证据 PT APTT 纤维蛋白原 血小板 2 反映纤溶系统活化的证据 纤维蛋白 原降解产物 D 二聚体 FDP 32 建议 D 二聚体 FDP术前血栓风险评估 Caprini风险评估模型Wells评分结合D 二聚体检测有效排除深静脉血栓 33 血栓弹力图仪 Thrombelastography TEG 血栓弹力图能提供从凝血启动 纤维蛋白形成 血小板聚集 纤维蛋白联结 血块形成 溶解的连续过程的全部信息 是一种可检测凝血全貌的检测系统 反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素 连续检测凝血全貌 34 TEG诊断示意图 USPatent6 787 363 出血 血栓 纤溶亢进 TEG描计图各阶段参数 凝血时间 R值 从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间 描计图振幅达2mm 反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性 R参考范围 5 10minR值延长 凝血因子缺乏 功能减弱 抗凝治疗 低凝R值缩短 凝血因子功能增强 高凝 TEG参数 R 凝血时间 反映凝血因子功能 K值 1 3min 从R时间终点到振幅达20mm所需的时间 min 反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用 及血凝块形成的速率 TEG参数 K值和 角 angle 53 72 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角 反映凝块形成的速率 重度低凝时 K值无法确认 使用 更有价值 反映纤维蛋白原功能 MA 最大血块强度 50 70mm 反映纤维蛋白 PLT血凝块的最大强度 主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响 其中PLT 80 纤维蛋白 20 PLT质或量的异常明显影响MA值 MA PLT功能弱 易出血 PLT减低或凝血因子减低时出现 MA PLT功能强 易形成血栓 TEG参数 MA 最大振幅 反映血小板功能 TEG参数 LY30 EPL 纤溶指标 反映血块稳定性 LY30 血块溶解速率参数MA后30min的振幅衰减率 反映血块的溶解 参考范围 LY30 7 5 EPL 血块溶解速率预测值MA后30min内血凝块将要溶解的百分比 作用同LY30 参考范围 0 15 40 41 概括 通过一个监测看全部凝血过程血块强度随着时间发生变化通过参数定义凝血过程血块形成速率 R K Angle 血块强度 MA 血块消融 LY30 说明 参数在TEG诊断树的应用基于以下作出临床诊断 凝血全貌的快速数据病人状态临床经验 42 二 TEG监测凝血功能的适用范围 1 血小板功能 2 快速而准确测定纤维蛋白溶解的活性 3 监测凝血因子不足 4 监测肝移植手术后凝血功能的恢复 5 诊断高凝状态 43 二 TEG监测凝血功能的适用范围 6 诊断心脏手术凝血功能紊乱及肝素的活性 7 诊断CPB后抗凝药物治疗不当 8 评价创伤病人凝血功能障碍发生率的意义 9 大量失血输血输液后血液稀释所致性凝血功能不全 10 肿瘤的诊断及术中出 凝血的监测 多个国内外指南在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG 多个国内外指南在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域推荐TEG 15页24行 多个国内外指南在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG 多个国内外指南在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG 血栓 出血风险评估患者初入院 作为基础评估或预测患者血栓风险 常规行普通检测 DIC 纤溶亢进协助诊治严重外伤 重度感染 多器官衰竭等 行普通TEG检测 判断是否有纤溶亢进 DIC分期 不明出血原因