《急性心肌梗死治疗》PPT课件

怎样缩短急性心梗介入耽搁时间 STEMI EMS Goldenhour first60minites 2007 ACC AHASSTEMI治疗指南 我国STEMI处理流程 急性心梗 AMI 发病 医院自然过程 胸痛发作 心绞痛 急性心梗 呼叫急救医疗系统 EMS EMS到达现场 首次医疗接触 FMC ECG诊断 EMS转运患者至能实施急诊介入的医院 D 或患者自行到达能实施急诊介入的医院 D 患者去了 EMS或自行 不能实施介入的医院 已经FMC 又被转运至能实施介入的医院 D 急诊室 D 介入 B 时间 影响各段时间的因素 可控 非可控因素 自然 人为因素 社会 经济因素 院外 院内因素 交通 发病季节 AMI的院前识别及紧急处理 及时识别AMI前驱症状缩短前期治疗时间延迟多数AMI患者发病前有前驱症状 如新发生的心绞痛或原有心绞痛加重 恶化型心绞痛 最为突出 心绞痛发作较前频繁 程度剧烈 持续时间久 含服硝酸甘油效果差 诱发因素不明确等 患者及家属应掌握识别这些症状并马上做下述措施 安排患者卧床安静休息 服药 硝酸甘油及阿司匹林 立即拨打120启动医疗急救系统 EMS 如有既往诊疗检查结果 尤其是心电图 应准备好 专业人员到达后立即检查心电图及主要生命指标 及时作出院前诊断及相应的紧急处理 AMI的院前识别及紧急处理 紧急医疗服务 ACC AHA指南如下 I类1所有接触胸痛和 或 拟诊心脏骤停患者的医疗急救服务一线人员 都应接受早期电复律的培训 证据级别A 2所有接触胸痛和 或 拟诊心脏骤停患者的公共安全一线人员 都应当接受使用体外自动除颤器进行早期电复律的培训 证据级别B 3紧急医疗服务应加强手机服务技术 并应配备呼救定位系统 证据级别C 4负责紧急医疗服务中心的话务人员应接受医疗培训 并制定全国性的应急预案 还有应一个质量保证系统 确保预案的实施 NSTEMI治疗策略 应首先进行危险分层 合理选择治疗策略 ESC制定了紧急介入治疗策略 2h 早期介入治疗策略 24h 保守治疗策略 一般对极高危和高危的NSTEMI患者应及时冠脉造影 并根据是否存在明确的 有必要干预的冠脉病变而考虑是否进行介入治疗 并且根据冠脉病变和心电图特点识别罪犯血管 若难以判定最好性血流储备分数 FFR 检测以决定治疗策略 院前胸痛的评估治疗 ACC AHA指南如下 I类对于可疑STEMI胸痛患者 EMS人员应让其嚼服阿司匹林160 325mg 除非患者有禁忌证或已服用 证据级别C IIa类 1 在等待院前EMS服务时 EMS的调度人员应建议可疑的STEMI胸痛患者嚼服阿司匹林160 325mg 证据级别C 2 对所有可疑STEMI胸痛患者实施院前高级生命支持的急救人员应接受专业培训 并能行常规12导联心电图 证据级别B 3 若心电提示STEMI 院前高级生命支持的急救人员应评估患者的危险程度 并将评估结果递交接受医院 证据级别C 为溶栓及急诊介入开通闭塞梗死相关动脉做好准备 院前静脉溶栓 院前溶栓治疗STEMI目前共识是越早开始溶栓 相关梗死动脉开通的疗效越好 特别是在发病1 2h内开始溶栓的疗效最好 并可改善患者的预后 因此ACC AHA指南如下IIa类 1 救护车内有内科医生 2 有良好的EMS 并配备有传送心电图能力 接受过解读心电图及心肌梗死治疗初级和提高训练的全天候一线医务人员 有在线医疗指挥和有经验的的处理STEMI的医疗主任 B级证据 应强调仅在较长时间 60 90min 转运患者或内科医生在急救车中才考虑院外溶栓治疗 避免无指征或禁忌证很难鉴别的院前溶栓 同时存在法律上的 医疗的 经济牵连时 也应避免院前溶栓 关于STEMI溶栓 关键是首诊医院能否实施直接PCI 不能实施 若FMC 转诊时间 2小时 转诊介入 2小时 应在FMC30分钟内溶栓 国内仅为7 故溶栓受到严格限制 大多数 应大力推荐直接 发病时间 对STEMI发病 3小时 溶栓仍有一定优势 原因与直接PCI延迟时间有关 溶栓后CAG 是否溶栓成功 也应及时转诊在3 24小时时间窗内性CAG PCI 院前决策 对急性心肌梗死的院前急救重点应在快速筛选 诊断后立即协助最近合适的接受医院制定急救方案 在患者到达医院急诊科30min内明确是进行溶栓或急诊冠脉介入治疗 因此ACC AHA指南建议如下 I类 1 STEMI患者有严重左心功能不全伴休克时 应紧急送入或转运至可行急诊血运重建 PCI或CABG 的医院 B级证据 2 所有社区应有指导医疗急救系统人员确定将可疑或确诊的STEMI患者转运至哪家医院的预案 证据级别C IIa类 1 STEMI患者有溶栓禁忌证 应紧急送入或转运至可行急诊血运重建 PCI或CABG 的医院 要求转入的第一家医院急诊科时间 30min B级证据 2 除75岁以上伴严重左心室功能衰竭患者外 STEMI患者伴休克时 应被紧急送入或转运至可行急诊血运重建 PCI或CABG 的医院 要求转入的第一家医院急诊科时间 30min B级证据 急诊科 室 最佳治疗策略 初始诊疗流程ACC AHA指南建议如下I类 1 所有胸痛不适和其它提示STEMI患者到达急诊室10min内 应进行ECG检查 C级证据 2 到达急诊室后30min内 若符合溶栓指征应开始溶栓治疗 如选择PCI 则应于FMC60min内进行 B级证据 转运PCI 概念 为直接PCI的一种方式 主要适用于初次患者就诊医院无实施PCI条件 或患者存在溶栓禁忌证 或无溶栓禁忌证但发病 3h 尤其适用于较大面积梗塞和 或 血流动力学不稳定的患者 焦点问题 但转运PCI关键是能否将患者首次就诊后120分钟内转运至能进行PCI的医院并立即实施PCI 如果可以马上转运 如果不能则要在患者就诊30分钟内启动静脉溶栓 在我国有条件的医院应提倡转运PCI 转运开始前应给予必要的治疗 主要是抗血小板及抗凝治疗 并与转往医院及时取得联系 我国PCI指南 2009年 STEMI转运PCI推荐指证如下 就诊医院无实施直接PCI条件 尤其溶栓禁忌证患者 或虽无溶栓禁忌证但发病 3h而 12h患者 I类 证据B 2012年ESC制定的现行STEMI治疗指南中规定 转运时间窗也为120分钟 在转运时间窗内应首选PPCI IA级 超过时间窗应首选静脉溶栓和标准化抗栓治疗 IA级 同时即刻转运至临近介入中心 IA级 对溶栓失败者可行补救性PCI IA级 栓成功者仍推荐冠脉造影检查 IA级 推荐时间为溶栓治疗后3 24h IIaA级 溶栓后转诊PCI 2013年AHA指南建议如下 临床实践中对STEMI 如何决定溶栓或PCI的策略 STEMI患者从发病到就诊 从明确诊断到决定治疗策略 从风险评估到具体实施再灌注治疗经历多个环节及时间的延迟 这段时间对梗死心肌为 总缺血时间 总缺血时间每增加30分钟 患者1年死亡率增加7 5 决策时还应考虑患者就诊的医院是否具备实施PCI的条件 下面5点值得参考 发病时间 就诊医院是否具备PCI条件 延迟的时间 患者的危重程度 年龄与梗塞部位 发病时间是决定实施何种再灌注治疗首先考虑的问题 CAPTIM研究结果显示发病 2h者 接受溶栓治疗比PPCI更能降低死亡率 而 2h者PPCI治疗效果更佳 5年随访结果同前 PRAGUE 2研究显示发病时间在3h内者 就地溶栓与转运PCI的30天死亡率相当 发病3 12h者转运PCI的30天死亡率明显低于就地溶栓 就诊医院是否具备PCI条件若患者就诊医院具备PCI条件 只要具备下列三项条件均应PPCI 症状发作12h内 有溶栓禁忌证 合并性圆形休克和严重心力衰竭 甚至在发病2 3h内的STEMI 均应PPCI 若患者就诊于无条件实施PCI的医院 发病超过3h但在12h以内 应转运PCI 延迟的时间一般用D2B 入院至球囊扩张 D2N 入院至溶栓时间表示 随着D2B D2N时间延长 PPCI相对于溶栓的优势下降呈线性关系 PCI时间延迟每增加10分钟 与溶栓的死亡率差异将减少1 只有将时间延迟控制在60 120分钟内才能维持PPCI的临床获益 2008年ESC关于STEMI处理指南 I类 证据B 建议 患者应在FMC后2h内实施PPCI 对于就诊较早 有大量心肌受累且出血风险较低的患者 应在90分钟内实施PCI 患者的危重程度DANAMI 2研究显示越高危的患者接受PPCI的3年死亡率显著下降 而相对于低危的患者可以考虑溶栓作为再灌注策略 年龄与梗塞部位如发病 2h 年龄 65岁的前壁STEMI D2B D2N时间 40分钟 介入治疗就失去优势 而年龄 65岁的非前壁STEMI D2B D2N时间 179分钟介入治疗就失去优势 NSTE型ACS治疗 概述 原则 1 迅速诊断 及时发现 及时住院 加强院前就地处理 连续监测ECG 及时关注心肌缺血和心律失常 动态监测血清心肌标记物 2 及时准确治疗 减少心肌缺血 坏死加重 或发展为STEMI 甚至猝死 目标 稳定斑块 治疗残余心肌缺血 进行长期的二级预防 主要治疗措施 1 监护和一般治疗 2 抗栓治疗 3 抗心肌缺血治疗 4 血运重建治疗 5 其他治疗 NSTE型ACS PCI GRACE评分 140或至少一项高危因素 症状发作或可诱发的心肌缺血 IA 存在高危缺血风险患者 顽固性心绞痛 合并HF 心律失常或血流动力学不稳定 应紧急诊介入治疗 2h GRACE评分 140或存在多项其他高危因素 接受早期介入治疗 24h IA GRACE评分 140或存在多项其他中高危因素 但症状反复发作或负荷试验阳性患者 建议接受延迟介入治疗策略 72h内 IA 缩短AMI IRA开通时间的想法 提高全社会及公众 尤其是高危人群对心血管疾病突发情况的认识和急救途径 普及冠心病急症常识 提高EMS