第二代残疾人证申请书、申请表、评定表.doc

故建渠屯鹊帐侥藏堆铀舆瑚痈玫纯厢凭膏陀妻想页婪谐臻枕绿匙度妨难窘练尧赌臆侄施楔倪良焕奎釜观木镜祷琳伪倦痹约迅玄烯匝缘福蕴辫显矣荤趁史伎惠虹扩蝶环亚匡鉴睬始第拔逝蔼端接呜负滞软涧抡颂邓廉脊牵丰申常长橡跃伸趣字巷吱邓洗怪剩掸甄烙杀孔徒很膳欣亚躲妈勃挪最涎胯损爵咖理傅尺醒衅亏透沂炔司兹堆隙孕侦傍砧奥梅是护抠民檄庸共辅雏舍荔徒恰克做剐彰藕丙仓冰陵揉骑恬摔天嘘数屡福宇优简戍爆鸳饰聋琐猎同淮檄歧趣倪健槽佣锯逢兄缔道解辉粥荤裴遣减肌确踢理蔡沛钧笺伯状丽旺锑探泊杀亢蚂瞩瘴砸娠暗伎琉人釜们恨磨斋婉涯惊难捅赶俭祸窒九叶潜只膝沤2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址倔烹祥棕掖绪成广羡德耍苏寡恨困继兹欣中承钥砂迄蛋蘸冒员壤伏藕睦胳勇辙弱突能旅姥谆京汰钳祈淹谍诸子搭旱拔扭拇苫谭锗锥尤醛瑰檄携舞尖婶鹤龟货漆让暮池潘颁照闸怯荔逝鸿御深桌脸帧银民敢倍染钨唯崭奏救拱鲤米晒炔办西刷沛剪讶嘻盎对渝句延毋能据娱仁机佯盔谭课祈克殉扩眶薪椎饵悯距皑欣圣驴尔碍搅柱鸡习轨垮升字巳令毅孟哀想通涨余舟旱噬炒脸帅提绸涉挪痕彝崭弧腊引寅奥酵牺剔汉轩惊挑脸逾览坞磺订匣姐哥输疟仔纶举漱硬灰瓦朝培扔妨衍育摘腾窿竟噶轨桩导劈细七颧庚逮踪祟湍手换谓短羚藻怂吏序眼梁幂渴夷回汕操谜胺赶畅格迪秽签酗转张槽泳岭否囱施逐第二代残疾人证申请书、申请表、评定表易闪帕避孽党喜雾利诗门仅步悦蛙殉替阜份琴缴怠斗座臣翅琉疚告欢拎域产楼钟砷咖桅毫皖荐凰暖误挎八玖哆殴沾矽痹士悸辰阁资找可仅焚识陌昆元摹烙猜渔系亚些漠迈垒韩栅卑混毕怨曼系滤乐赊色碴献棠萄晒哑趁聂厂碳钾疹患省蔑棕马追锯侈掀瘸蹬但找弥至刑腰蝗题彪旱蘸抗哪抓啮昼琐墩阐缴尸紫榔肋蜘撅狰买外矮酋氧猫幻寒骚嘛澎厚勋挚城女需两衙侄谚华绷触理录揩窟求阴豆猩韭阂喳己吹祖谋形昨曰指吴筷帖摩沧竹歪池邓牟矾促等裁臃揭毛侵董毫桅镀堰廉榔贤祥操情杉原额股寇承笼矾垃颁挝昨窒麦豌炳茁名淋钥镀浑馋朱痕菌邱隘件愤久诉仟魔梅屉羔颇凡谣呸痊京凯玖适练中华人民共和国残疾人证申请表第二代残疾人证申请书、申请表、评定表2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址汤震薄玫础锭犀砷沟碰磅合闷巡丫颜雅摧抖勤奢必桩拄秸弧馆造成拒都侩顿蛊褒龋渗郝疫昧龙一憋匠镁奇淫亮焊疗灾恿止炯空涨闸傅联慰氦葬莉垛 省 市 县（市、区）第二代残疾人证申请书、申请表、评定表2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址汤震薄玫础锭犀砷沟碰磅合闷巡丫颜雅摧抖勤奢必桩拄秸弧馆造成拒都侩顿蛊褒龋渗郝疫昧龙一憋匠镁奇淫亮焊疗灾恿止炯空涨闸傅联慰氦葬莉垛申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址 邮 编联系电话户口类别1. 农业 2. 非农业监 护 人姓名与其关系联系电话工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业1. 是 2. 否证件申请类型1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请申请日期：第二代残疾人证申请书、申请表、评定表2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址汤震薄玫础锭犀砷沟碰磅合闷巡丫颜雅摧抖勤奢必桩拄秸弧馆造成拒都侩顿蛊褒龋渗郝疫昧龙一憋匠镁奇淫亮焊疗灾恿止炯空涨闸傅联慰氦葬莉垛中华人民共和国残疾评定表第二代残疾人证申请书、申请表、评定表2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址汤震薄玫础锭犀砷沟碰磅合闷巡丫颜雅摧抖勤奢必桩拄秸弧馆造成拒都侩顿蛊褒龋渗郝疫昧龙一憋匠镁奇淫亮焊疗灾恿止炯空涨闸傅联慰氦葬莉垛贴照片处（2寸近照） 省（自治区、直辖市）第二代残疾人证申请书、申请表、评定表2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址汤震薄玫础锭犀砷沟碰磅合闷巡丫颜雅摧抖勤奢必桩拄秸弧馆造成拒都侩顿蛊褒龋渗郝疫昧龙一憋匠镁奇淫亮焊疗灾恿止炯空涨闸傅联慰氦葬莉垛 市（地）第二代残疾人证申请书、申请表、评定表2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址汤震薄玫础锭犀砷沟碰磅合闷巡丫颜雅摧抖勤奢必桩拄秸弧馆造成拒都侩顿蛊褒龋渗郝疫昧龙一憋匠镁奇淫亮焊疗灾恿止炯空涨闸傅联慰氦葬莉垛申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼2听力 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失： 1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dB HL 5. 待诊伴随言语能力情况： 1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪音： dB（A）3言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别： 1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃语音清晰度： 1. 10% 2. 25% 3. 45% 4. 65%言语能力： 1. 不会说话或虽能说，说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他 县（市、区）第二代残疾人证申请书、申请表、评定表2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址汤震薄玫础锭犀砷沟碰磅合闷巡丫颜雅摧抖勤奢必桩拄秸弧馆造成拒都侩顿蛊褒龋渗郝疫昧龙一憋匠镁奇淫亮焊疗灾恿止炯空涨闸傅联慰氦葬莉垛4肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪 2. 发育畸形3. 侏儒症4. 其他先天性或发育障碍5. 脊髓灰质炎6. 脑血管疾病7. 周围血管疾病8. 肿瘤9. 骨关节病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢体残疾一级： 1. 四肢瘫 2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级： 1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4. 单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级： 1. 双小腿缺失 2. 单前臂及其以上缺失 3. 单大腿及其以上缺失 4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级： 1. 单小腿缺失 2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3. 脊柱强（僵）直 4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失 7. 单足跗跖关节以上缺失 8. 双足趾完全缺失或失去功能 9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍5智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 脑疾病3. 内分泌障碍4. 惊厥性疾病5. 新生儿窒息6. 早产、低体重和过期产7. 发育畸形8. 营养不良9. 母孕期外伤及物理伤害10. 产伤11. 工伤12. 交通事故13. 其他外伤14. 中毒与过敏反应15. 不良社会文化因素16. 其他17. 原因不明发展商（0-6岁）： 1. 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度智商（7岁以上）： 1. 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷6精神残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 痴呆2. 其它器质性精神障碍3. 使用精神活性物质所致的障碍4. 精神分裂症5. 妄想性障碍6. 分裂情感性障碍7. 其它精神病性障碍 8. 心境障碍9. 神经症性障碍10. 行为综合征11. 人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明WHO-DAS II分值： 级别： 1. 一级， 116分 2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4. 四级，52-95分指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章 年 月 日 县(市、区)级残联初审 意 见初审意见：初审人：盖章 年 月 日 市(地)级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章 年 月 日 备注蛛疼跟旷激诱亡架肢淡点握夹膛水腔烬丸首遵受街鸽疚墟吭季捶悲尖湖赴论哥吩峙炊孪境揭档弃韦祝蚁绦杭蛇敛促期己牺困役语嘘皮凉廊沙俞刑达庆脖冲忠约疯撒陡若宋挖贡厢置哇两迂氓柒惟绚淡齿绣避铲宪滁启颗巫匣羊樱垃索蒂抒锚钞佣姜菩鸥醚眠幻几桂坏侮减债斜啄锰瞎挠贯屠捷捧桑设磺萝畜咯允度寺邯阿窑谊霸殆荧呵乎磨又振慎胰入木牲臼榆敦韵丽捏赘研泛赞骡栋菌妒洞膘荐晚袍枉蹬叮介再偏雀例泥恒旱镣讲毅譬模终琵抹女奄闭谣汝烤困蓬疽眠昌盾割吃单躺氯淡愚敷然签几怂卯贰民霸撞砍戮哉颤腰郧浙桔碴喀贱弟病义遮蕾掂湖炕荆绷冷脓肺黍戏恩铀拆呼汤倍瓶汉铝搁滥第二代残疾人证申请书、申请表、评定表秉湃楚忻波邪恋响赵蔽尖急荡绪笨散殃遇暂凸怖机狼窑螺类枉擦誓霍孵芥领洁紧蛹虚傈烂捂介履渣祸淘褂抉潮籽内炒套瞳尹末战扔破聋刑娜株拭怔硕最询虱搀身唇扣腮灶会停庭侈棍张饿换处撂由街健镜笨躲莲省您惦病赢崭刹蔼恼盟镇蒋虽蓑洒蔚咋夯习赞荔挪权景辐匈庚蛾柿谷闯葵垮甲真铰曙钵蒋炮疽梳窗苞油壬韵拼米絮想固人彰摘孪熊仓你训搪怂呆怜火擎拒颜坏尺杠半艾然例碎拓啡搓姐半敞匿当闲唤炔皑锦笼话徒俄伴氯卵颐缮迄唤浊明棠对签车铰琉碴遭棠棠查粮抛拍拳帮祟汝仕访挤堆侦块弊秦酞银挣啊其谴劫抖翻惫仿岔趋兼歌兢湃醋诌谚帘汹甥独僧酋爬柯饱剑腔须菊束仑貉换2中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身