（医学课件）呼吸系统疾病康复

慢性阻塞性肺病的康复 1 2020 4 22 2 一 概述 呼吸系统的主要功能是进行气体交换呼吸系统的通气功能受下列因素影响呼吸道的通畅程度肺与胸廓顺应性呼吸肌神经体液机制 2020 4 22 3 2020 4 22 4 解剖及生理依据 呼吸运动动力膈肌肋间肌辅助呼吸肌 2020 4 22 5 呼吸在一定程度上受意识支配 因而可进行主观训练吸气是主动的 呼气是被动的 因此应着重训练吸气肌 解剖及生理依据 2020 4 22 6 呼吸系统疾病的分类 限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病 COPD 是最常见的呼吸系统疾患 我国发病率为3 2 50岁以上可高达15 左右 COPD主要指气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿 最大呼气流速减少 在病人出现症状之前已有广泛的肺部损伤 支气管哮喘和老年性肺气肿等与其康复治疗措施十分接近 2020 4 22 7 病因 吸烟 是世界范围内最常见的病因 是COPD最重要的致病因素 约85 以上的病例和吸烟有关 感染因素理化因素 空气污染 职业接触有害气体 其他 正常肺 吸烟COPD 8 2020 4 22 9 肺功能减退的规律 随年龄增长 肺功能逐步减退 FEV1每年下降18 ml COPD患者FEV1下降率加速 常常每年超过50 90ml 吸烟也可使FEV1下降率加速体重增加FEV1下降率加速 0 1 2 3 4 FEV1 L 年龄 岁 30 40 50 60 70 正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常 10 11 12 2020 4 22 13 支气管病理 支气管粘膜下腺体增生上皮细胞内杯状细胞数目增加粘液分泌过度小气道狭窄 慢性炎症反应的结果环状软骨破坏 2020 4 22 14 支气管病理 肺肺气肿 肺泡壁破坏 肺过度膨大 失去弹性 部分毛细血管损坏 2020 4 22 15 肺气肿 2020 4 22 16 病理生理 肺通气功能障碍肺泡持续扩大 回缩障碍 残气量增加肺泡周围毛细血管减少生理死腔增加换气功能障碍缺氧二氧化碳潴留低氧血症酸中毒 2020 4 22 17 临床表现 症状咳嗽和咳痰呼吸困难头痛 高碳酸血症胸痛 心脏缺血 肋间肌肉劳损 2020 4 22 18 临床表现 体征桶状胸肩部抬高胸部呼吸运动减弱呼吸时使用辅助呼吸肌语颤减低 叩诊过清音肝脏下移呼吸音减弱心音遥远用力呼气时间延长 2020 4 22 19 辅助检查 X线CT肺功能试验血气分析血液化验 心电图 2020 4 22 20 临床治疗 一般治疗控制感染祛痰止咳解痉平喘雾化疗法 2020 4 22 21 二 康复评定 肺功能障碍的分型肺功能测试肺活量第一秒用力呼气量 FEV1 FVC是深吸气至肺总量位后以最大用力 最快速度所能呼出的全部气量 FEV1是最大吸气至TLC位 第一秒钟内用力呼出的气量 应用最广 FEV1 FVC 简称一秒率 正常 无论男女 均应 80 2020 4 22 22 2020 4 22 23 0级 虽存在不同程度的肺气肿 但活动如常人 对日常生活无影响 活动时无气短 1级 一般劳动时出现气短2级 平地步行无气短 速度较快或登楼 上坡时 同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级 慢走不及百步即有气短4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级 安静时出现气短 无法平卧 功能障碍程度评定 日常生活活动 2020 4 22 24 呼吸功能改善或恶化程度 5明显改善 3中等改善 1轻改善0不变1加重3中等加重5明显加重 2020 4 22 25 COPD分级 2020 4 22 26 运动能力 平板或功率车运动试验6min或12min行走距离测定 2020 4 22 27 三 康复目标与适应证 禁忌症 公元600年 诸病源候论 提出调息法近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性期后开始进行康复治疗 肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科 故必须个别对待 通过精确诊断 治疗 心理支持和教育以形成多学科 多措施的康复方案 用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化 以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态 2020 4 22 28 康复目标 通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼 以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸和体力减轻存在的呼吸道阻塞程度消除或减少引起支气管炎症的刺激因素 保持呼吸道卫生防治呼吸道感染 防止病情进展改善心理状态 消除顾虑 减轻自觉症状 2020 4 22 29 适应证与禁忌证 凡慢性支气管炎 肺气肿缓解期 均宜进行康复治疗对合并肺心病 心功能 级者也可进行心功能 级者应先控制心衰 慢性支气管炎急性发作 应先控制感染 再进行康复训练喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重 合并支气管扩张大量咯血者禁忌 2020 4 22 30 四 康复治疗 一 心理治疗在COPD患者 焦虑 沮丧 不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度 指导患者学会放松肌肉 减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑 另外家人 朋友的支持也必不可少 二 呼吸训练训练要点 建立腹式呼吸 减慢呼吸频率 协调呼吸 调整吸气与呼气时间比例 2020 4 22 31 呼吸训练 腹式呼吸重建放松 放松紧张的辅助呼吸肌群前倾依靠位椅后依靠位前倾站位通过触觉诱导腹式呼吸将左右手分别放在腹部和胸部 感知胸腹运动的起伏 闭嘴 用鼻 深吸气 同时尽力挺腹 手随腹上抬 口缩唇呼气 腹肌收缩腹部手加压 增加腹压 膈肌上抬 2020 4 22 32 2020 4 22 33 呼吸训练 增强吸气肌练习用一抗阻呼吸器 为一具有不同粗细直径的内管 使在吸气时产生阻力开始练习3 5分钟 一天3 5次 以后练习时间可增加至20 30分钟 以增加吸气肌耐力 2020 4 22 34 呼吸训练 增强腹肌练习患者取仰卧位 腹部放置沙袋作挺腹练习 开始为1 5 2 5kg 以后可以逐步增加至5 10kg 每次腹肌练习5分钟 也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝 两膝尽量贴近胸壁的练习 以增强腹肌 2020 4 22 35 呼吸训练 正常支气管壁有一定弹性 以对抗呼气时肺内压增加 保持支气管管径和呼吸道畅通 慢性炎症 支气管壁破坏 吸气时管径可以保持 而呼气时由于胸腔内压增加而导致管壁塌陷 患者呼吸困难时往往用力呼吸 使胸腔内压增加更为明显 从而加重支气管阻塞 缩嘴呼气法可明显增加支气管内压 防止呼气时支气管及小支气管塌陷 从而改善呼气过程 2020 4 22 36 呼吸训练 缩嘴呼气法 吹笛样呼气法 经鼻腔吸气 呼气时将嘴缩紧 如吹口哨样 增加呼气阻力 适当延长呼吸时间 在4 6秒内将气体缓慢呼出 减少肺内残气量 37 2020 4 22 38 呼吸训练 缓慢呼吸 指缓慢深长的呼吸 呼气 吐 与吸气 纳 时始终保持连贯 均匀 吐纳转换时不要中断 避免用力 以减少解剖死腔 提高肺泡通气量 从而改善呼吸功能 但过慢的呼吸可增加呼吸肌功耗 影响气体交换 因此呼吸频率也不宜过低 合适的呼吸频率是10次 min左右 通常先呼气后吸气 2020 4 22 39 呼吸训练 膈肌体外反搏呼吸法刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧 锁骨上2 3cm处 即膈神经处 先用短时间低强度刺激 当确定刺激部位正确时 即可用脉冲波进行刺激治疗 一天1 2次 每次30 60min 2020 4 22 40 三 保持呼吸道通畅 消炎敏感抗生素理疗超短波碘离子导入 2020 4 22 41 三 保持呼吸道通畅 祛痰多饮水药物雾化吸入 2020 4 22 42 三 保持呼吸道通畅 咳嗽是呼吸系统的保护屏障 但无效咳嗽会增加患者痛苦 消耗体力 咳嗽过程包括 深吸气短暂闭气关闭声门增加胸内压声门开放 2020 4 22 43 正确的咳嗽深吸气 达到必要吸气容量 吸气量必须超过15ml kg 体重 吸气后短暂闭气 使气体在肺内有效分布 产生足够的咳嗽驱动压 关闭声门 进一步增强气道中的压力 腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩 增加腹内压来增加胸内压 使呼气时产生高速气流 声门开放 形成由肺内冲出的高速气流 2020 4 22 44 辅助咳嗽 患者两手置于上腹部 治疗人员站在患者身后 两手压在患者的手上 在咳嗽时施加压力 帮助增加咳嗽的力量 2020 4 22 45 三 保持呼吸道通畅 体位引流 利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出 不同的病变部位采用不同的引流体位引流频率视分泌物多少而定分泌物少者 每天上 下午各引流一次痰量多者宜每天引流3 4次 餐前进行为宜 每次引流一个部位 时间5 10min 如有数个部位 则总时间不超过30 45min 以免疲劳 2020 4 22 46 三 保持呼吸道通畅 体位引流适应证由于身体虚弱 高度疲乏 或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者 COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时长期不能清除肺内分泌物 2020 4 22 47 三 保持呼吸道通畅 体位引流禁忌证心肌梗死 心功能不全 肺水肿 肺栓塞 胸膜渗出 急性胸外伤 出血性疾病注意事项 2020 4 22 48 三 保持呼吸道通畅 胸部叩击 震颤治疗者手指并拢 掌心成杯状 运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30 45s 患者可自由呼吸 叩击拍打后手按住胸壁部加压 治疗者整个上肢用力 此时嘱患者作深呼吸 在深呼气时作颤摩振动 连续作3 5次 再作叩击 如此重复2 3次 再嘱患者咳嗽以排痰 2020 4 22 49 三 保持呼吸道通畅 胸部叩击 震颤禁忌证近期脊柱损伤或脊柱不稳近期肋骨骨折近期咯血严重骨质疏松患者近期急性心梗 50 2020 4 22 51 四 吸氧疗法 每天长时间吸氧可以减轻慢性供氧不足和红细胞继发性增加 如果PaO2 50mmHg或SaO2 90 是LTOT的指征 氧疗法的目的是维持SaO2 90 和 或PaO2 60mmHg 用鼻导管或面罩给予1 2L min每天15小时以上吸氧 2020 4 22 52 五 运动训练 下肢训练上肢训练呼吸肌训练 2020 4 22 53 下肢训练 运动方式有氧训练 快走 划船 骑车 登山 抗阻训练训练频率每天一次至每周二次不等达到靶强度的时间 10 45min训练安排准备活动 训练活动 结束活动三部分 2020 4 22 54 下肢训练 运动强度对于没有条件进行运动试验的COPD患者 可做6min或12min行走距离测定 以判断患者的运动能力 然后采用定量行走或登梯练习来进行训练 训练可短时间分次进行 直至每天20min的训练完成 也可1次持续训练20min 依据患者的病情而定 每次活动后心率至少增加20 30 并在停止活动后5 10min恢复至安静值 或活动至出现轻微呼吸急促为止 每次训练前或训练后宜做肢体牵张或体操 作为准备和结束活动 对于严重的COPD患者 稍动即出现呼吸急促者 可以边吸氧边活动 以增强活动信心 2020 4 22 55 上肢训练 上肢训练必要性上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌 又为辅助呼吸肌群 躯干固定时 起辅助肩带和肩关节活动的作用 上肢固定时 这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动 COPD患者在上肢活动时 由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促 日常生活中的很多活动都离不开上肢活动 2020 4 22 56 上肢训练 手摇车训练手摇车训练以无阻力开始 5W增量 运动时间为20 30分钟 速度为50rpm 以运动时出现轻度气急 气促为宜 提重物训练手持重物 开始0 5kg 以后渐增至2 3kg 作高于肩部的各个方向活动 每活动1 2分钟 休息2 3分钟 每天2次 监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度 2020 4 22 57 六 作业疗法 采用多种技巧性活动 娱乐活动 日常活动 家庭活动 职业活动等作业 改善患者的呼吸功能 学会能量保存技术 提高患者的生活质量和日常活动能力 使患者最大程度上达到具有生活自理能力和工作能力 2020 4 22 58 七 节省能量技术 事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料 并放在一处 把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方 尽量坐位 并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰 移动物品时用双手 搬动笨重物体时用推车 2020 4 22 59 七 节省能量技术 工作中尽量只左右活动 避免不必要的前后活动 活动要缓慢而连惯地进行 工作时要经常休息 至少每小时10min 轻重工作要交替进行 工作中 缩唇并缓慢呼气 2020 4 22 60 八 预防与预后 1 戒烟烟是呼吸道最大的敌人 各期的COPD患者均应戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌 降低感染的危险性 减轻支气管壁的炎症 使支气管扩张剂发挥更有效的作用 2020 4 22 61 2 营养肥胖肥胖对呼吸功能是有害的 因增加的脂肪可增加呼吸系统做功 尤其