护理工作制度范本.doc

护理制度目录1.护理质量管理委员会工作制度32.护理质量管理与考评制度53.重点科室护理质量管理制度64.护理部工作制度75.护理部制度修订制度86.护理会议制度107.护理座谈会制度118.护士值班制度129.护理人员请假制度1310.护理投诉管理制度1411.护理会诊制度1512.护理病例讨论制度1913.护理查房制度2114.护理业务查房制度2315.护士执业准入制度2616.特殊护理岗位护士准入制度2717.护理新技术、新业务准入管理制度3318.护理人员培训制度3419.护理核心制度培训与考核管理制度3620.护理人员在职继续教育培训与考评制度3721.专科护士培养与使用管理制度3822.临床护理教学管理制度4023.护士长工作制度4124.护士长值班工作制度4225.患者身份识别制度4326.护理查对制度4427.分级护理制度4728.护士交接班制度5229.护理风险评估与管理制度5330.医疗安全（不良）事件报告制度5431.护理安全输血管理制度5732.配血标本采集、送检管理制度5933.取血、输血核对管理制度6034.护理安全管理制度6235.患者安全转运制度6336.护理安全用药管理制度6437.重点患者身份识别及交接制度6638.危重患者安全护理制度7339.危重患者病情风险评估制度7440.危重患者抢救制度7741.重点环节应急管理制度7842.围手术期护理评估制度7943.患者跌倒坠床风险防范与管理制度8144.患者发生跌倒坠床应急处置及报告制度8345.压疮风险评估与报告制度8546.管路滑脱防范与报告制度8847.烫伤防范与管理制度8948.保护性约束制度9049.住院患者检验标本采送收制度9150.医嘱执行制度9451.患者入院、出院、转科护理工作制度9852.护理人员健康教育制度10053.出院患者健康教育制度10154.病房管理制度10355.探视、陪伴管理制度10456.治疗室工作制度10557.换药室工作制度10658.抢救室工作制度10759.抢救物资使用管理制度10860.病区物品、器械管理制度10961.病区急救、备用基数药品管理制度11062.临床医用冰箱管理制度113护理质量管理委员会工作制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月1、护理质量管理委员会在主任领导下，承担医院护理质量管理的职责,以提高护理工作质量，提升护理服务满意度为主要任务。2、护理质量管理委员会下设办公室在护理部，负责组织落实护理质量管理委员会各项工作并做好记录。3、护理质量管理委员会下设护理质量管理小组，负责专项护理质量检查督导，不断改进护理工作质量。4、结合医院发展及护理工作实际，不断完善医院护理质量管理体系，制定年度护理质量与安全管理持续改进工作方案，并组织实施。5、确立医院护理质量管理目标及安全监测指标，加强监管并定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。6、制定医院护理工作规范及制度，根据工作需要及时修订完善；负责对护理人员及护理新技术的准入实施监管。7、加强对护理人员质量与安全的培训，提高护理安全意识。8、定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量管理委员会工作开展情况。10、每季度召开质量管理委员会会议，分析护理质量与安全管理中的问题，查找原因，提出整改措施。11、遇有重大护理事件，委员会应根据需要召开临时会议商讨应对措施。 护理质量管理与考评制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月1、实行三级护理质量管理体系，按照护理质量与安全管理方案与计划，对护理工作进行全面督导，加强护理质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。2、制定护理工作规章制度、质量评价标准、护理人员岗位职责，依据标准利用多种形式（质控查房、质量小组查房、行政查房、护士长值班查房、归档病历质控、患者满意度调查等）检查护理单元工作质量情况，发现问题及时指导、反馈并跟踪其改进效果。3、加强护理人员质量和安全教育，提高护理人员安全风险防范意识及安全措施落实能力，鼓励护士主动参与质量管理与改进。4、实行有利于护理质量持续改进的非惩罚性护理不良事件上报机制。5、每月组织召开护理质量通报会，及时总结问题，分析原因，提出整改措施，并实施质量监控。6、每季度召开护理质量管理委员会会议，分析护理质量与安全问题，对于存在的共性问题，集中讨论并提出改进建议，并实施质量监控。7、各级护理质控组织根据职责范围行使管理职能，加强质量督导。对质控发现问题定期汇总，逐级上报，通过检查、分析、评价、反馈及督导落实整改等措施，持续改进护理质量。 8、护理工作质量检查及考评结果作为护理单元质量改进的依据及护理部考核和管理的重点，并作为年终护士长及护理单元评优依据之一。重点科室护理质量管理制度制定日期：2014年12月 1、医院内护理管理重点科室包括手术室、导管室、重症医学科、新生儿科、供应室、急诊科、血透室、产房等。2、重点科室人员配备为护理专科以上学历,责任心强、工作踏实、学习能力强的人员，并保持人员相对固定。 3、重点科室护理人员要制定技术准入标准，并进行培训考核，考试合格后方可上岗。 4、重点科室需制定专科护理质量标准并实施，护理部每月组织质量检查一次，对出现的问题进行认真分析，并提出改进措施。 5、重点科室每周组织科内质控检查一次，对出现的问题进行认真分析，并提出改进措施。护理部工作制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月1、护理部主任全面主持护理部各项工作，副主任根据分工做好分管工作。护理部干事负责护理部文件资料的登记、保管、整理归档、信件及人员来往等办公室日常工作。主任定期向分管院长汇报工作，重大问题及时请示报告。2、不断完善各项护理管理制度、各级护理人员岗位职责、疾病护理常规及护理技术操作规程等，并报护理安全委员会审议。3、根据医院工作计划和安排，结合临床医疗护理工作实际，制定年、季、月工作计划，认真组织落实，持续改进护理质量。4、负责全院护理人员的培训、考核、调配、奖惩及护理教学、科研等工作。5、定期讨论在医院护理管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并督促落实。6、组织召开相关工作会议，如护理部例会、护理质量管理委员会会议、护士长例会、全院护士大会等并做好记录。护理部制度修订制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月为加强护理制度管理工作，规范制度的制定标准与修订流程，提高制度的制定质量和执行效果，促进护理管理的制度化和标准化，持续完善护理制度体系建设，特制定本制度。一、适用范围本制度适用于护理部制定实施的所有护理相关制度的管理。包括各种护理工作制度、规定、细则、办法、职责、常规、流程及预案等。二、制度管理基本原则1、护理部负责并组织相关人员完成职责范围内制度的制定、培训、执行、检查及修订等工作。2、新制定或修订后的护理制度严格遵循“试行-修改-批准-培训-执行”的程序。3、护理质量管理委员会负责对制度的审议及临床执行情况进行监督。4、护理部制定实施的相关制度均为内部资料，未经许可禁止将其以任何形式对外传播。三、制度制订要求1、制度制订前，护理部应进行相关调研工作，确保制度制定的适宜性和必要性。2、制定的制度应符合以下要求：制订符合工作需求，制度具有可操作性和实用性，制度内容完整、全面，制度文本符合规定要求，制度执行责任清晰。3、重要护理制度、操作常规变更应与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。四、制度颁布和实施程序1、选择试点科室，将初步拟定的制度在一定范围内执行。2、在制度执行过程中，由护理部负责收集、汇总、整理遇到的问题、意见及建议，并根据实际对制度进行修订和完善。3、将修订后的制度呈报护理质量管理委员会审阅，必要时上报医院质量与安全管理委员会，讨论通过后方可颁布执行。4、制度颁布后，护理部组织对护士长进行新制定或修订后制度的学习培训，护士长负责组织科室内部培训，培训结束进行考核后，予以执行。五、制度执行情况检查护理部负责监督全院护理制度落实和改进工作，定期组织人员就制度执行情况进行检查，及时掌握制度培训和落实情况，确保各项制度的及时有效执行。六、制度修订与废止1、护理部应根据护理管理和专业发展需要，及时评估现行制度的适宜性、有效性和可持续性，针对新情况、新问题不断完善制度，对于不适用的制度条款，应予以修订、培训及落实；对于完全不适用的制度，应予以废止或重新修订。2、原则上护理部每年组织1次对制度的全面审核与修订，必要时根据情况及时修订。3、修订后的护理制度应注明修订标识，体现护理制度的持续改进过程。护理会议制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月1、护理部主任参加研究有关护理工作的院务会、院长行政查房；护理部主任、科护士长、护士长定时参加院周会。2、护理部科务会由护理部主任主持，每周1次，总结上周工作，研究布署本周工作和上级交办的各项任务。3、科护士长会由护理部主任主持，每月1次，工作需要时随时召开。总结前期工作，布置近期工作任务。4、科系护士长会议由科护士长主持，每月1次，工作需要时随时召开。传达护理部会议精神，总结前期工作，布置近期工作任务。5、护士长例会每周1次，由护理部主任主持，科护士长、护士长参加。通报质控工作情况，交流先进经验，指出存在问题，提供规范要求，并布置新的工作任务。特殊情况下可临时召开会议。6、各科护理人员会议每周1次，由护士长主持，总结护理工作质量，传达护士长例会内容，布置本周护理工作重点。7、各科护理晨会每日晨科室交班后召开 (节假日除外)，每次在15分钟左右。由护士长主持，听取值班人员汇报，点评责任护士工作质量，明确当日工作重点，解决护理工作中存在的主要问题。 8、全院护理人员大会每年1-2次，由护理部主任主持，邀请院领导参加（主管护理院长参加），进行年度半年工作总结，分析护理工作形势及存在问题，布置下一步的护理工作计划及实施措施。9、各类（层）护理会议均应做好记录。护理座谈会制度制定日期： 2014年12月1、科护士长座谈会：由护理部主任主持，每季度1次，听取科护士长对护理部工作的意见及建议，反映临床护理及护士长的工作及思想动态，针对临床工作中存在的问题，讨论改进措施并组织落实。2、护士长座谈会：由护理部主任主持，科护士长列席，每半年1次，听取护士长对护理部、科护士长工作的意见及建议，了解临床护理工作中需要协助解决的问题及困难。3、护理人员座谈会：由护理部主任主持，每科按10%比率选派人员参加，每年1次，听取临床护理人员对护理制度、流程及管理等方面的意见及建议，了解临床工作中需要解决的问题及困难，不断提升护理质量及员工满意度。4、进修人员座谈会：由护理部主任主持，科护士长列席，每半年召开一次，听取进修人员对护理带教工作的意见及建议，不断改进教学工作，提高教学质量。5、实习学生座谈会：由护理部主任主持，科护士长列席，每学年1-2次，听取实习学生对护理带教工作的意见和建议，不断改进教学工作，提高教学质量。6、每次会议均应做好记录。护士值班制度 制定日期: 2013年1月 修订日期: 2014年12月1、护士长负责本单元护理人员的排班，实行24小时值班制。2、值班护士按时到岗，着装整齐，坚守工作岗位，履行岗位职责。3、根据患者护理级别巡视病房，密切观察病情变化，全面评估患者，遵照医嘱及病情为患者实施治疗护理，准确无误作好各种记录。4、发现患者有病情变化时，须立即通知值班医生，及时准确遵照医嘱做相应处理。5、值班护士应在医疗区域内活动，禁止在医办室、值班室等地逗留，禁止从事与本岗位无关的活动。6、一名护士值班时，如遇特殊医嘱（输血或特殊药物）需要两人核对时，请值班医生协助核对无误后方可执行。7、护士长不在时，值班护士有权调配病区的医疗设备给急需患者使用，如果本科不能解决，与其他科室或上级沟通联系后给予解决。8、在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动二线班，协助完成相应工作，保证护理质量。9、值班期间遇到突发事件或超出本岗位职责范围内的偶发事件，要向护士长、科主任、医院总值班请示或汇报。10、爱护、保护本科室医疗设施、设备，有损坏、挪用现象时要及时查清、制止或报告上级。护理人员请假制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月1、护士长外出及休假需向科护士长、护理部主任请假并登记；护士长遇特殊情况不能按时参加护士长值班时，需向护理部请假。护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。2、护士请假由护士长批准，不接受电话请假。需休假时应提前向护士长请假，并办理相应手续。休病假时应开具诊断证明，外出开会、学习需递交会议通知或学习申请表，明确会议时间及行程。 3、因突发情况（疾病、意外事件等原因）不能上班者，须于接班之前2小时向护士长请假，以免影响单元内工作和人员安排。4、上班时间离岗必须向护士长请假，告知去向并登记外出时间，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。 5、护士请假应在护士长安排下周班次前上报护士长，以便工作安排。已排好班次后因故需要调换时，护士可自行协商与能级对应的人员替代，并上报护士长批准。如需护士长进行调配时，按照科室规定进行相应处理。 6、护理人员休假结束后应及时销假。护理投诉管理制度制定日期：2014年12月1、在岗工作期间因服务态度、服务质量及护理技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 2、护理投诉实行首诉负责制，接待投诉人员应认真倾听投诉者意见，使陈诉自己的观点及意见，并耐心安抚投诉者做好投诉记录。 3、接待投诉人员要态度诚恳、耐心解释、认真沟通与疏导，避免引发新的冲突。 4、护理部建立护理投诉记录登记表，对投诉至护理部的投诉事件，详细记录发生原因、分析和处理经过及整改措施。 5、护理部接到护理投诉后，立即调查核实，反馈到相应科室护士长，督促科室认真分析事件原因，提出改进措施和意见并做好跟踪管理。 6、投诉经核实后，可根据事件情节严重程度，根据医院及护理部相关奖惩制度给予当事科室或人员相应的处理。 7、护理部定期组织投诉事件分析、总结，不断改进护理质量与护理服务。护理会诊制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月护理会诊可集全院护理技术资源，充分发挥各专科护理技术优势，解决疑难、危重患者的跨学科护理问题，以达到提高危重、疑难病护理质量，实现优势互补、资源共享的目的。1、护理会诊范围（1）患者出现非本专业的合并症或器官功能障碍，需借助于其他专业解决的护理问题。（2）各种重大抢救需多专业进行护理配合。（3）新业务、新技术，新开展大手术、新仪器应用。（4）PICC置管及各种跨专业导管的护理。（5）难治性压疮及造口的护理。 2、会诊专家资质（1）具有丰富的专科及多科临床护理经验、专业技能和理论知识。（2）从事临床护理工作10年以上，具有本科及以上学历，主管护师以上专业技术职称的护理人员。（3）护理部依据以上资质要求选拔人员成立“护理会诊专家库”并公示，专家库成员享有独立参与科间护理会诊的权利。3、会诊形式可分为科间护理会诊、多科护理会诊（申请科室以外的2个及以上科室参与）、请外院护理会诊。4、会诊程序（1）责任护士向护士长提出申请，护士长以申请表形式书面上报科护士长。科护士长根据科室病例上报情况完成对病例的评估。（2）科护士长根据需要解决的问题拟定邀请会诊的科室或小组。问题解决需邀请两个以内的科室或小组参加，由科护士长组织完成。问题解决需邀请两个之上的科室或小组共同参加的，由科护士长填写申请表，上报护理部。（3）分别由科护士长或护理部负责联系参与讨论的专家库成员，并决定会诊时间。一般会诊病例48小时内完成会诊，急会诊病例随叫随到，不可超过15分钟。（4）护理会诊由科护士长或护理部主持，本科室责任护士汇报病人的护理问题、护理措施效果、提出所需会诊的目的、亟待专家解决的问题，本科室护士长可对责任护士的汇报予以必要的补充。（5）由本科室护士长、责任护士陪同会诊专家查看病人，进行护理查体。（6）会诊专家对已实施的护理措施予以评价，充分讨论，对需要解决的护理问题提出指导性意见，并做好书面记录。（7）护士长、责任护士应结合本科及病人实际情况确定采纳的会诊意见，同时，根据此案例在科内组织讨论，总结护理经验，以达到专科水平共同提高的目的。（8）由本科护士长负责督促实施，及时评估、反馈。如患者一周内需转科或出院，科室护士长上报科护士长及时完成效果追踪。一周内未转科或出院，由科护士长1-2周内完成效果追踪。（9）科室内每年至少组织护理会诊一次。（10）科护士长完成会诊效果评估之后，由提出会诊的病区及时整理资料，发送至科护士长、护理部内网邮箱，科-科系-护理部分别存档。护理部定期进行护理会诊质量分析。5、护理会诊记录要求（1）需会诊科室填写护理会诊申请表，简明扼要记录患者病情、诊疗护理经过、申请会诊的理由、目的。（2）会诊专家全面评估、综合分析，必须提出具体可行、有针对性的指导意见。（3）会诊记录中要体现出会诊意见被采纳的内容，并明确实施目标，以便效果检验。（4）效果跟踪评价，要明确记录效果达标情况。附：护理会诊流程图护理会诊流程图各科室以申请表形式书面上报科护士长，由科护士长完成病例评估问题解决需邀请科系外2个科室或小组的，由科护士长以申请表的形式上报护理部。问题解决需邀请科系外2个科室或小组的，由科护士长组织完成（48小时内完成）。科室有疑难病例、需护理会诊病例完整记录科护士长、科室各保留一份。科护士长在当月科系片会上进行通报。病例由申请科室发送至相关科室，护理部负责联系需参与会诊科室，并参与会诊。（小时内完成）。完整记录护理部、科护士长、科室各保留一份。护理部季度讲评进行通报。1周内需转科或出院，科室护士长上报科护士长及时完成效果跟踪。1周内未转科或出院，由科护士长在1-2周内完成效果跟踪。跟踪。护理病例讨论制度 制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月 1、护理病例讨论原则（1）病例范围包括病情危重病例、护理疑难病例、专业罕见病例、重大手术和新开展的手术、新业务、新技术及死亡病例等。（2）病例讨论要做到有组织、有计划、有重点、有准备，要明确讨论目的及重要性。2、护理单元病例讨论组织形式 （1）由责任护士填写护理病例讨论申请记录单，书写病例介绍及病例讨论目的。 （2）所讨论的护理病例提前1天通知科室护理人员。 （3）护理病例讨论应由护士长或教学老师主持，专人详细记录讨论过程及结果，科内存档，护理部定期检查。 （4）凡属本专业难以解决的护理问题，均要上报科护士长并组织相关专业护理会诊。3、院内病例组织讨论形式 （1）由护理单元护士长填写护理病例讨论申请记录单，书写病例介绍及病例讨论目的。 （2）向科护士长提出申请，完成病例评估，由科护士长或护理部根据需解决的问题，邀请参与病历讨论的专家库人员或专业人员，即确定讨论时间、下发病人基本资料、组织相关人员、通知申请科室等。 （3）护理单元护士长担任主持，负责介绍病例和提出相关问题。 （4）参加讨论人员为护理会诊专家库成员，或护理部指定的具有专科技术、经验的人员。 (5）如患者一周内需转科或出院，护理单元护士长上报科护士长并及时完成效果追踪。一周内未转科或出院，由科护士长1-2周内完成效果追踪。 （6）申请科室应做好讨论记录，一式三份，本单元、科护士长、护理部分别存档。护理查房制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月一、护理部查房制度1、每月组织全院行政查房1次，检查指定科系（护理单元）质量与安全管理落实情况，发现问题提出改进建议或协助解决。2、每月组织全院护理业务查房1次，由相关科室的护士长、护士、实习护士参加，以提高专科业务知识和护理技术水平。3、参与护理教学查房、各质量管理小组查房等，发现问题提出改进建议或协助解决。4、参与全院行政查房、院长查房及其它形式的查房。5、每次查房做好会议记录。二、科护士长查房制度1、每月对分管护理单元全面查房1次，检查各单元质量与安全管理落实情况，发现问题提出改进建议或协助解决；对新上岗或新调整岗位护士长及新建单元护士长的查房应注重对指导提升其管理能力；对上月质量考核后三名的科室应侧重协助分析原因，指导改善。2、每季度组织科系业务查房1次，解决疑难护理问题，推进新技术、新业务的开展。3、各类形式查房均有查房记录。三、护士长查房制度1、护理单元业务查房每月1次，全面评估讨论患者病情及治疗护理情况，解决疑难护理问题，推进新技术、新业务的开展。2、护理单元质控小组查房每周1次，对各项护理工作质量进行监督检查，及时发现问题并提出改进要求。3、参加科室每周大查房，全面了解重点患者病情，听取主任、医生对护理工作的意见，及时指导护士制定、修改护理计划并落实护理措施。4、每日进行护理早、晚查房（节假日除外），全面了解单元内病区环境、在岗人员、病人情况、设备、安全，对重点病人，重要文件等，督导护士岗位职责的落实，及时发现问题指导改进。5、各种形式的查房均有查房记录。护理业务查房制度制定日期：2014年12月1、查房目的：更新业务知识，不断学习新理论、新技能，及时解决护理工作问题，交流经验，汲取教训，提高护理质量。2、查房要求 （1）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房制定护理计划，落实护理措施。 （2）护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房促进临床护理理论及护理技能的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 （3）护理查房可采用多种形式，以解决病人的护理问题为主，辅以教学。如个案护理、危重疑难病例的护理总结等。 （4）科室每月组织护理业务查房1次，科系每季度组织护理业务查房1次，护理部每年至少参加各科系护理业务查房1次，根据需要组织全院护理业务查房。 （5）各类业务查房前均要进行充分的准备，提前通知参加人员护理查房内容、时间、地点等。 （6）查房主持人应选择具有丰富临床经验及一定专业能力的护师或主管护师。护士长及病房教学组长对整个查房过程要给予质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。 （7）查房内容包括询问病人自觉症状，检查护理阳性体征变化及治疗情况，分析病人目前存在的护理问题，制定新的护理计划和措施，向病人交代有关的注意事项。 （8）参与查房人员规范着装，仪表端庄，态度严谨。 3、查房程序： （1）护理查房前由护士长或教学组长选择适宜的病例。 （2）根据病例梳理、分析、总结相关的知识，安排护理人员查阅有关资料，进行准备报告。 （3）护理部指定组织查房的科室护士长在查房前一周确定查房主题，将资料上交护理部，审核通过后，护理部于查房前三天将病历资料在内网公布；科系指定组织查房的护理单元应在查房前一周确定查房主题，将资料上交科护士长，审核通过后，科护士长于查房前三天将病历资料发至各单元护士长；护理单元组织的业务查房，护士长应提前一周公布查房内容，以便参加人员查阅文献，准备资料并参与讨论。（4）查房时由责任护士汇报病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，针对患者的治疗、护理、心理方面存在的问题，与参加的护理人员进行综合分析、全面讨论，提出改进措施，并起到相互学习提高的目的。 （5）其他护士帮助分析护理问题、提出目前在护理上存在的主要问题及注意事项及解决对策。 （6）护士长结合病人实际查体，检查护理措施落实情况；对护士发言进行总结评价；并对存在的问题提出有效对策。 （7）各类查房均应详细记录查房内容并妥善保管，资料建档备查。（8）每位护士按计划积极参加护理业务查房。附：护理业务查房流程护理业务查房流程科（单元）选择病例 通知参加人员，查阅资料，准备参加提前公示病例资料 责任护士汇报病历，提出问题开展讨论，分析解决问题 科护士长总结评价整理查房资料，建档保存护士执业准入制度 制定日期：2014年12月1、护理人员必须取得护士执业资格证，并按规定注册，注册地点必须为本院，方可在本院从事诊疗技术规范中规定的护理活动。在岗护士的执业注册必须在有效期内。2、在我院实习的护理专业学生、进修护士不能单独从事护士执业活动，但可以在执业护士的指导下进行临床工作。3、对所有调入人员，相关部门要严格把关，做好护士注册的审查工作，未办理执业变更手续不得单独在我院从事护士执业活动。4、新职工必须经岗前培训并考核合格后才能上岗；调入人员必须经培训并考核合格后才能上岗。5、护理人员脱离工作岗位90天及以上者（病、事假、产假或外出进修学习、考察等），必须经科室复岗培训并考核合格后方能重新上岗。6、护士长对本科室护士的执业资格和使用要严格依法管理，对其办理护士注册负有告知、督促、审查的责任。如果科室违反规定擅自使用不具有我院护士执业证书的人员，除依照相关法律法规追究责任外，护士长将承担相应管理责任,医院将严肃处理。特殊护理岗位护士准入制度制定日期：2014年12月为进一步提高医院特殊护理岗位护理队伍整体能力，提升专科护理服务水平，在相关特殊护理岗位实施专业护士准入管理，特制定本制度。1、特殊护理岗位范围：（1）需严格达到相应工作能力才能单独从事的护理岗位，原则上为护理风险较大的临床护理岗位，如夜班、危重症患者护理。（2）需开展专业护士准入工作的特殊护理岗位，原则上为护理工作专业性强，护理工作具有特殊性或护理风险较大的临床护理岗位，如急诊、ICU、血透、手术室、产房、新生儿、消毒供应、介入等专业。2、特殊护理岗位专业护士准入管理（1）由医院护理质量管理委员会确定特殊护理岗位专业护士准入条件，包括临床工作经历、应掌握的理论技能及专业素质要求等。（2）专业护士准入培训与考核护理质量管理委员会依据准入条件制订相关岗位的护士准入培训计划，并组织培训与考核。培训方式包括理论培训（理论讲座与自学）及临床实践技能培训两部分。培训内容包括专科基本理论、基本技能，常见疾病护理常规、常用仪器设备的操作与维护等。培训结束后由护理质量管理委员会组织，进行专科理论及技能考核，考核合格并符合准入条件者，由护理部颁发相应护理岗位专业护士准入证书。 3、特殊护理岗位护士须经准入培训并考核合格后，方可独立从事特殊岗位护理工作。4、护士获得准入资质后，每年参加本专科继续教育培训时间不少于10学时。附： 各特殊护理岗位护士准入标准1、夜班护士准入标准(1)注册护士。(2)从事临床护理工作半年以上，且在上级护士指导下参与夜班10次以上。(3)具有独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。(4)由所在单元护士长组织进行相关理论及专业技术的考核，成绩合格者，经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事夜班护士工作。2、危重症护理准入标准（1）获得护士执业注册资格的N2及以上护理人员。 （2）能够熟练掌握本专科护理知识与技能，参与并胜任本单元危重患者治疗护理工作。 （3）符合以上条件者由单元护士长推荐，经科护士长同意，护理部审核合格后，参加由护理部组织的危重症理论培训与技能实践培训。 （4）理论培训内容包括：危重症患者病情观察，常用抢救相关理论技能，危重症患者护理理论技能，医护抢救配合、医院感染相关知识等。（5）技能实践培训由各科系危重症护理临床实践培训点完成，学员可在指定培训点进行临床实践。重症医学科面向全院各护理单元，呼吸一二区监护室为内科系统临床实践培训点，肝胆胰外科为外系一部、外系二部临床实践培训点，神外一二区监护室为神经系统临床实践培训点，儿科重症监护室、新生儿一区为儿系临床实践培训点。 （6）按计划通过危重症理论培训与考核，且在培训点完成临床实践1个月以上，各项实践项目考核合格者，填写危重症护理人员准入审批表，由护理质量管理委员会审批后，可独立承担日常危重症患者的护理工作。 （7）准入培训与考核每年组织一次。 3、急诊专业护士标准 （1）经过急诊及院前急救专科培训合格的注册护士，并具有3年以上临床护理工作经验。 （2）有急救中心岗位或轮转经历，能够正确、及时、安全有效地从事各项护理工作，具有对急危重症病人分析、判断、预测和应急处理能力。 （3）具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员有效配合，做好急救工作。 （4）掌握急诊工作制度、流程及职责。 （5）掌握各种急救药品、物品的使用；掌握各种抢救仪器的使用、维护及故障排除。 （6）掌握徒手心肺复苏术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、复合伤的处理等急救技能。 （7）由急诊护士长组织进行相关理论及专业技能考核，成绩合格者，经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事急诊专业工作。4、重症医学专业护士准入标准 （1）重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。 （2）掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验，具有一定的综合病情观察与分析能力。 （3）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。 （4）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。 （5）由重症医学科护士长组织进行相关理论及专业技术考核。成绩合格者，经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事重症医学专业护士工作。 5、血液净化专业护士准入标准 （1）在血液净化中心培训满6个月，经过血液净化的基本理论、操作培训合格的注册护士。 （2）掌握肾病及血液透析基础理论知识：主要是血液透析的适应症与禁忌症；内瘘的健康宣教；血液透析的原理等，掌握各种血液净化模式的体外循环管路及透析器的安装与预冲，能熟练进行各种血管通路的维护及上机、下机操作。 （3）掌握血液透析室的各项规章制度及技术操作规范。 （4）由血透中心护士长组织进行相关理论及专业技能考核，成绩合格者经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事血液净化专业护士工作。 6、手术室专业岗位准入标准 （1）经过3个月的手术室专业培训合格的注册护士。 （2）掌握无菌技术原则，熟悉相关护理操作规程。（3）掌握层流手术室相关知识，熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。（4）掌握手术室基础器械的名称、用途，熟练掌握手术室各项基本操作（铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、刷手等）及常规手术配合。（5）能客观、准确的填写各类护理记录单（手术病人交接单、手术清点单等）。（6）由手术室护士长组织进行相关理论及专业技能考核，成绩合格者，经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事手术室护理工作。7、产房助产士准入标准 （1）产房助产士必须热爱助产专业，具有良好的思想素质、业务素质、心理素质和身体素质。 （2）产房助产士必须获得护理（或助产）专业大专以上学历，并经注册取得护士职业证书和助产技术证书。 （3）掌握产科基础理论知识、操作常规，助产技术、产程观察及处理、母婴保健知识等，并能够熟练实施。 （4）产房助产士必须经过3-6个月的专业技术及理论培训，并由护士长组织相关理论及专业技能考核，成绩合格者经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事助产士工作。7、新生儿护士准入标准 （1）接受6个月新生儿科专业培训合格的注册护士，并有1年以上临床护理工作经验。（2）具有较强的综合业务能力，病情评估、病情观察、处理和应变能力。（3）掌握新生儿学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握各班的工作流程和操作流程，熟练掌握各种疾病的护理常规，熟练掌握简易呼吸器、紧急气管插管的配合等抢救技术，人工气道的应用及管理、常用仪器的使用及管理：呼吸机、心电监护仪、各种微量输液泵。（4）掌握常见急危重症病人的病情观察与护理。（5）由新生儿护士长组织进行相关理论及专业技能考核。成绩合格者经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事新生儿专业护士工作。8、消毒供应中心护士准入标准 （1）并经注册取得护士执业证书。 （2）经过1个月的消毒供应中心专业培训并考核合格。 （3）掌握消毒供应中心专科理论知识和专业技能；掌握各区、各班的工作流程；掌握各种设备的操作流程，掌握各种物品的处理流程。 （4）由消毒供应中心护士长组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事消毒供应专业护士工作。9、介入护士准入标准（1）取得护士执业证书并经注册。（2）经过至少3个月的介入专业培训并考核合格。（3）具备高度的责任感,能严格执行消毒隔离制度及职业安全防护措施，掌握无菌操作，熟练配合各种介入手术。（4）有良好的应变能力,能妥善处理各种患者病情的突发事件，熟练配合医生进行抢救工作。（5）熟练掌握基本的急救技术,包括心肺复苏/电除颤等；熟悉急救药物的作用及剂量；掌握基本的心电监护技能,并能判断异常心电图。（6）由护士长组织进行相关理论及专业技能考核，成绩合格者，经护理质量管理委员会审核后，方可独立从事介入护理工作。护理新技术、新业务准入管理制度制定日期：2014年12月1、近期在国内外医学领域具有发展趋势的、尚未在院内开展过的及未使用过的临床护理新手段，被认定为新技术、新业务。2、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的新技术、新业务不得开展。3、开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的职业诊疗科目内。4、护理新技术、新业务申报表由护士长及科主任填写报护理部，护理部组织相关人员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，必要时报相关部门或院领导审批。5、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的内容，凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行增减。6、批准后的新技术、新业务实施前后要遵守操作规程，告知患者取得同意，保证患者安全。7、护理部定期对新技术、新业务进行检查、考核与评价，在正式批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。护理人员培训制度 制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月1、岗前培训（1）新入院及调入的护士须进行至少1周的岗前教育，内容包括医德医风、法律法规、医院规章制度、安全教育、院感知识、护士行为规范、护士职责、护理核心制度、优质护理服务及基础护理理论操作等知识。（2）岗前教育经考核合格后，进入临床岗前带教期依据各临床科室新上岗人员培训计划进行培养。待取得护士职业（执业）注册资质后，方可参加护理部组织的规范化培训。2、规范化培训（1）岗前培训考核合格且取得护士职业（执业）注册资质后，纳入护理部组织的规范化培训。（2）培训内容：护理质量评价标准、优质护理服务、护理表格书写、给药医嘱执行、护患沟通、病情观察技巧、应急预案及基本理论知识操作等。（3）护理单元根据护理部培训计划及专科特点，制定本护理单元培训计划并安排带教老师对其进行带教管理。（4）周期内达到规范化培训考核与晋阶管理规定要求，可结束规范化培训，个人写出工作总结，科室做出培训效果评价并记录于个人技术档案中。3、分层专业培训（1）护士规范化培训后，按照层级继续进行本专业的岗位培训，科系、护理单元制定专科培训、考核计划，严格落实并有记录。（2）培训内容：专科疾病护理常规、专科护理工作制度、专科理论知识、专科护理技能、专科应知应会、专科常用及抢救药品、仪器、急救技术等。4、管理培训（1）护理部定期组织对护士长、护理骨干、教学组长的管理知识培训。（2）培训内容：管理基本理论、管理工具使用、优质护理服务、病房管理、临床教学管理、团队文化建设、沟通与应对能力、护理新理论、新技术等。5、业务学习（1）护理部及各护理单元制定年度业务学习计划并严格落实。（2）护理部组织全院业务学习每月一次，科系组织区域业务学习每月一次，各护理单元组织科内业务学习每周一次。（3）业务学习实行签到，护士应积极参加并做好学习记录。(4) 护理部及护理单元应定期考核护士业务学习知识掌握情况，考核方式为口头提问或答卷。（5）护理部及护理单元按要求整理业务学习资料（讲稿、签到表、光盘、照片、试卷等）备查，并定期抽查护士学习笔记完成情况。 护理核心制度培训与考核管理制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月护理核心制度是确保医院护理质量，规范护理行为，杜绝护理不良事件发生的重点制度，是护理人员日常护理工作中必须遵守的工作准则，为进一步加强护理核心制度的贯彻落实，确保护理安全，结合我院实际，特制定本制度。1、护理核心制度包括：护理查对制度、患者身份识别制度、分级护理制度、护士交接班制度、医疗安全（不良）事件报告制度、护理风险评估与管理制度、护理安全输血管理制度等。2、护理核心制度培训：（1）护理核心制度为新护士岗前培训的重要内容，岗前培训覆盖率达100%，考核合格后方可上岗。（2）各层级护理人员每年至少参加院内或科内培训一次。（3）根据临床工作需要修订核心制度后应进行培训，覆盖率达100%。（4）护理部及各护理单元对培训情况认真做好记录。3、护理核心制度考核（1）书面考核：由护理部及各护理单元以理论考核的形式组织进行，护理单元结合培训内容，至少每半年组织考核一次，考核结果科内备案，护理部至少每年组织一次全员考核，考核结果记录护士档案。 （2）随机提问：各级质控检查人员在护理质量检查过程中随机提问护士，检查护士对护理核心制度的掌握情况。（3）现场查看：各级质控检查人员在护理质量控制检查过程中现场查看护理核心制度的落实情况。（4）新增加及修订后护理核心制度培训后及时进行考核。护理人员在职继续教育培训与考评制度制定日期：2013年1月 修订日期：2014年12月 1、护理部负责医院各层级护士继续教育培训的组织管理工作。 2、护理部、科系及护理单元制定不同层级护理人员的在职培训及考核计划并严格落实医院护理专业继续教育规划及方针政策，有记录、有考核、有评价。争取多种形式考核，如：口头提问、临床操作、试卷答题、模拟操作等。 4、护理人员按照护理部、科系及护理单元培训计划参加培训并接受考核，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。 5、除参加护理部及科内培训外，不同层级护理人员可采取其它不同形式的继续教育培训方法，如自学、进修、学习班、专科培训等，学习相应教育内容，不断提升专业水准。6、护理人员参加任何形式的培训或学习均需做好笔记，并定期接受科系、护理单元及护理部检查。7、副主任护师以上人员每年需申报市级继续医学教育项目及省级继续医学教育项目，护理部组织护理人员积极参加培训。8、护理部根据各专科情况制定年度护理人员外出进修和培训计划并严格落实，外出进修和培训人员回院后要上交书面学习体会。9、护理部要为每位护士建立护士档案，将培训及考核内容及时记录。10、年终按规定填写继续医学教育学分档案及继续医学教育学分证书，年度护理人员继续医学教育合格率达标。向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。专科护士培养与使用管理制度制定日期：2014年12月1、院内专科护士培训（1）培训对象：专科及以上学历，从事本专业护理工作2年以上（含2年）或根据不同专科培训需求，本人自愿并