（医学课件）高血压慢性心衰病例分析

心力衰竭病例分析 王萌的 心路历程 LOGO Outline IntroductionofHeartFailure 心力衰竭的概念 是由于心脏功能减弱导致心输出量不足 而引起的静脉系统淤血 动脉系统灌流量不足 而产生的疾病 心力衰竭的分类 按病变累及部位 左心衰竭右心衰竭全心衰竭按功能障碍的类型 收缩性衰竭舒张性衰竭按输出量 低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 病例分析 PhaseOne 1972年 王萌 女 42岁常感头晕 头痛 晚上入睡困难既往史和家族史 体健 无吸烟和喝酒等嗜好奶奶患有高血压 65岁时死于脑溢血母亲患高血压 62岁时患脑血栓 初步怀疑为高血压病 Phase1 体检 神志清楚体温 36 7 呼吸 20次 分心率 80次 分血压 160 105mmHg肺部呼吸音清 心律齐 无杂音腹部和四肢体检无异常发现 高血压进步检查确定原发 继发 Phase1 超声检查 肾及肾上腺无占位性病变肾血管及血流正常 脑血管及脑血流正常 尿常规检查 无异常发现血生化 肝肾功能 血常规及血脂无异常 心电图 窦性心律 72次 分 正常心电图眼底检查 视网膜动脉变细 反光增强 高血压早期典型病变 Phase1 诊断 原发性高血压治疗 复方降压片治疗2周后血压降到120 80mmHg 自行停止服药此后时有头晕 头痛但未引起重视 也未监测血压 PhaseTwo 1980年 突感明显地头痛 头晕 心悸 检查发现 血压170 100mmHg 胸部X光片 双肺清晰 心影向左侧扩大 升主动脉及弓部迂曲延长 心电图 窦性心律心率 105次 分 Hypertrophy 无肺水肿 Phase2 治疗 给予复方降压片治疗血压控制在130 140 80 90mmHg之间 在坚持1年多以后 认为自己的高血压病已经治愈对血压的监测放松了 服药也变得断断续续 血压波动 PhaseThree 1986年 1990年 1986年起王萌开始出现心悸气喘 易疲劳 上楼时气喘加重 上1 2层楼就需要休息一下 劳力性呼吸困难 Phase3 1990年起经常出现心慌 气短 头晕 乏力自己摸脉搏发现心律不齐 心电图 P波消失 出现小而不规则的房颤波心室律不规则 约110 120次 分 诊断为心房颤动 2天后心慌加重 憋气 口唇发绀 不能平卧 血压 160 90mmHg心率118次 分 心律不齐 两肺下部有大量湿啰音 腹软 肝脾未触及 下肢未见凹陷性水肿 胸片 双肺纹理粗 肺门充血 心影增大 呈靴形 超声心动图 室间隔和左心室后壁厚度增加 左心房和左心室轻度增大左室射血分数 LVEF 55 正常值55 65 肺淤血 肺水肿 端坐呼吸 组织缺氧 左心肥大 左心衰 Phase3 left sidedHF 经卧床休息低盐饮食使用西地兰强心和利尿剂患者在静息状态下心慌 气短的症状消失 能平卧 心房颤动仍持续存在 继续服用地高辛 正性肌力药 氢氯噻嗪 利尿剂 苯磺酸氨氯地平 L型钙通道阻滞剂 和阿司匹林 抗凝剂 定期门诊复查 偶有心慌和气喘加重等不适感 经医生调整药物剂量即可恢复 多年来病情基本平稳 PhaseFour 2002年 2002年4月到南方旅游10天 感觉有些疲劳 回家后第3天感觉头晕 心悸和气喘加重 尿量减少 晚间下肢有肿胀感 用手指按压出现凹陷体检 T36 6 R28次 分 HR43次 分血压140 90mmHg 半卧位 口唇发绀 颈静脉无怒张 两下肺可闻湿啰音 心律不齐 心尖部可闻及收缩期吹风样杂音 腹软 无压痛 肝肋下1指 脾未触及双下肢轻度凹陷性水肿 心电图 心房颤动 二度房室传导阻滞胸片 双肺纹理粗 心影增大 呈靴形超声心动图 室间隔和左心室后壁增厚 左房和左室增大二尖瓣返流 轻度 左室射血分数51 体循环淤血 组织缺氧 肺淤血肺水肿 全心衰 Phase4 经药物治疗后病情时好时坏 稍一活动心慌和气喘就明显加重下肢反复出现水肿 几乎不能行走 心率 48 39次 分在医生的建议下 患者于2003年5月住院安装起搏器在静息时头晕 心慌和气喘的表现消失肺部啰音和下肢水肿消失复查胸片和超声心动图结果同前左室射血分数 57 高血压 肺水肿 体循环淤血症状缓解 Phase4 服药 福辛普利钠 血管紧张素转换酶抑制剂 苯磺酸氨氯地平 地高辛 华法林钠 抗凝剂 氢氯噻嗪和门冬酸钾镁 补钾药 此后患者每周监测血压 定期门诊复查服药后血压控制在125 135 80 85mmHg之间坚持到公园散步 2003 2007年未再因心力衰竭住院 PhaseFive 2008年 2008年1月受凉后自觉发冷 T 39 8 血压 140 70mmHg呼吸 28次 分 心率 60次 分 口唇发绀 颈静脉无怒张 两下肺可闻细小湿啰音腹软 无压痛 肝肋下1指 脾未触及双下肢轻度凹陷性水肿 起搏心率 体循环淤血 Phase5 血常规 白细胞12 109 L 红细胞3 2 1012 L 中性粒细胞90 血小板11 109 L 尿和便常规 无异常发现 胸片 双肺纹理粗 右下肺有散在片絮状阴影 右胸膜肥厚粘连 心影向左右明显增大 心电图 起搏心律 血生化 肝肾功能无异常 超声心动图 室间隔和左心室后壁增厚左房 左室 右房和右室增大心前区可闻及收缩期和舒张期杂音二尖瓣返流 重度 主动脉瓣返流 轻度 三尖瓣返流 中度 左心房压和肺动脉压增高 左室射血分数49 感染 肺淤血肺水肿 累及瓣膜 Phase5 点滴抗生素 吸氧增加利尿剂剂量口服补钾 福辛普利钠 苯磺酸氨氯地平 地高辛 华法林钠的剂量未作调整3天后体温降至正常 下肢水肿和肺部啰音消失 Phase5 慢性心力衰竭高血压病肺炎心律失常 心房颤动 起搏器植入术后 Theprogressivedevelopment 160 105mmHg 170 100mmHg心影向左侧扩大心率105次 分 P波消失 心房颤动160 90mmHg心率118次 分 心律不齐 两肺下部有大量湿啰音 双肺纹理粗 肺门充血 心影增大 呈靴形室间隔和左心室后壁厚度增加左心房和左心室轻度增大 呼吸 28次 分心率 43次 分血压140 90mmHg口唇发绀两下肺可闻湿啰音 心律不齐心尖部可闻及收缩期吹风样杂肝肋下1指双下肢轻度凹陷性水肿心房颤动 二度房室传导阻滞双肺纹理粗 心影增大 呈靴形室间隔和左心室后壁增厚左房和左室增大二尖瓣返流 轻度 左室射血分数51 血压 140 70mmHg呼吸 28次 分心率 60次 分口唇发绀两下肺可闻细小湿啰音肝肋下1指双下肢轻度凹陷性水肿白细胞12 109 L中性粒细胞90 双肺纹理粗 右下肺有散在片絮状阴影 右胸膜肥厚粘连心影向左右明显增大心前区可闻及收缩期和舒张期杂音二尖瓣返流 重度 主动脉瓣返流 轻度 三尖瓣返流 中 左心房压和肺动脉压增高 左室射血分数49 Question1 Hypertension Hypertrophy 心肌肥大 指心肌细胞体积增大并伴有非心肌细胞和细胞外基质相应增多所致的心室质量和室壁厚度增加 是心肌细胞在基因表达改变的基础上发生重塑的一种表现形式细胞水平 心肌细胞体积 组织水平 心肌质量 代偿结果 动脉血压 压力负荷 长期工作 心肌适应性重塑 心肌肥大 适应增大的负荷增加心肌收缩力 维持cardiacoutput减低室壁压力 降低心肌耗氧 减轻心脏负担机制1生物机械压力刺激2神经体液调控 Question2 心外代偿 结构调整 Question2代偿 失代偿 神经体液调节 功能性调整 代偿机制 Question2代偿 失代偿 交感神经系统过度激活 心肌NA R减敏 正性变力不能发挥增加心室前 后负荷 进一步加重心脏工作负担高血压 冠状动脉供血不足 心肌供血减少心肌收缩力减低细胞数量减少 结构改变 心室扩张心肌能量代谢障碍兴奋收缩偶联障碍心肌舒张性能异常心脏各部舒缩活动不协调 Question3 Question3 LHF RHF 2002年4月到南方旅游10天 感觉有些疲劳1 两侧心室排血量相差不会太大2 神经内分泌及旁 自 分泌调节机制沟通两心3 心包限制及共用室间隔导致心室相互作用影响单纯一侧心力衰竭通常不存在 重要诱因 Question4 Question4 Infection HF 感染为心衰发生的重要诱因肺炎心内膜炎其它诱因还有 水钠潴留 精神紧张 心律失常 输液过多过快 妊娠分娩 劳累等 Question4 Infection 感染可引起心内膜炎 病原微生物经血行侵袭心内膜 心瓣膜或临近大动脉内膜引起的炎症 瓣膜的损害可造成瓣膜狭窄和关闭不全 导致心力衰竭 HF 临床上可听到相应的收缩期或舒张期杂音 杂音强弱有多变性 和赘生物变化有关 肺炎 病原微生物侵袭肺部 引起炎症 会使心衰患者呼吸困难 加重心肌负担 临床上可表现出肺淤血 肺水肿 体循环淤血 Question5 Drugtherapy 心排血量 心肌收缩力 前负荷 后负荷 利尿剂 氢氯噻嗪 抗心律失常药 ACEI 福辛普利钠 硝酸酯 硝普钠 heartrate 动脉扩张剂 强心剂 Digoxin 小结 病程长 36年原发性高血压 慢性心力衰竭诱因多遵医嘱 Thanks Q A Left sideHeartFailure 机制 主要由于左室受损或负荷过重 导致左心室泵血功能下降 肺静脉回流入左心的血液不能充分射入aorta 残留左心血液增多 结果心输出量下降 还可出现肺循环淤血 水肿 常见病因 冠心病心肌病高血压心瓣膜病等临床表现 左心肥大肺干湿罗音 水泡音呼吸困难 劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 Right sideHeartFailure 机制 主要由于右心室后负荷过重 衰竭的右心室射血入肺动脉障碍 导致体