（医学课件）卒中患者的血脂血压管理

卒中患者的血脂和血压管理 1 卒中 困扰全球的难题 低中收入国家更突出 该研究来自119项研究的汇总 其中58项来自高收入国家 61项来自低收入国家结果发现 从1990到2010年 高收入国家卒中发病率降低了12 而中 低收入国家增加了12 KrishnamurthiRV etal LancetGlobHealth 2013 1 5 e259 81 2 在中国 卒中已跃居为首位致死原因 2010GBD研究报告对中国的疾病负担进行了全面评估研究表明 卒中成为导致中国人死亡的首位原因 超过了缺血性心脏病和COPD YangG etal Lancet 2013 381 9882 1987 2015中国心血管病报告2013 死亡数 百万 1 2 3 3 中国卒中复发率居高不下 WangZ etal PLoSOne 2013 8 2 e56459 从中国卒中登记数据库连续入选12415例缺血性卒中患者 其中11560例随访满一年 结果显示 男性患者一年卒中复发率为16 4 女性为19 9 这表明 中国卒中复发率非常高 卒中复发率 4 卒中的主要危险因素中高血压 血脂异常居前列 O DonnellMJ etal Lancet 2010 376 9735 112 23 5 6 美国卒中死亡率呈下降趋势 降压降脂功不可没 多中心 前瞻性 队列研究 纳入4个不同社区的14357例基线无卒中史的受试者结果显示 1987 2011年间 卒中后全因死亡率呈下降趋势 且卒中死亡率的降低与降压药及降脂药的使用增加有关 其中 降压药使用率由29 5 升至43 4 降脂药使用率由3 8 升至12 9 SilviaKoton etal JAMA 2014 312 3 259 68RalphL etal JAMA 2014 312 3 237 8 卒中患者的血脂管理 7 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 2889 934JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 缺血性卒中 TIA划归动脉粥样硬化性心血管病 ASCVD 范畴 2014美国NLA血脂异常管理建议2 2013ACC AHA ASCVD指南1 8 ASCVD 2013IASpositioningpaper1 2014NICE指南3 2014AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南4 降低ASCVD事件被指南一致推荐为降脂治疗的最终目标 ExpertDyslipidemiaPaneloftheInternationalAtherosclerosisSocietyPanelmembers JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 2889 934RabarS etal BMJ 2014 349 g4356 dio 10 1136 bmj g4356KernanWN etal Stroke 45 7 2160 236JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 2014美国NLA血脂异常管理建议5 2013ACC AHAcholesterolguideline2 9 权威指南一致推荐 他汀类药物为血脂异常患者的一线治疗 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 419StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 2889 934JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 10 4 22 2020 2014年AHA ASA卒中 TIA一级预防指南血脂管理建议 2013年 ACC AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 风险指南 中提到 对于具有10年心血管事件风险的患者 除改变生活方式外 HMG辅酶A还原酶抑制剂 他汀 类药物 被建议用于缺血性卒中的一级预防 A 对于高密度脂蛋白 HDL 胆固醇降低或脂蛋白 a 升高的患者 可以考虑烟酸治疗 但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确 烟酸能够增加肌病风险 应谨慎使用 IIb B 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗 但其预防缺血性卒中的效果尚未明确 IIb C 除他汀外的其他降脂疗法 如纤维酸衍生物 胆汁酸螯合剂 烟酸和依泽替米贝 可以考虑用于无法耐受他汀的患者 但是它们预防卒中的效果尚未证实 IIb C 11 4 22 2020 2014年AHA ASA卒中 TIA二级预防指南血脂管理建议 对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL C 2 6mmol l的缺血性卒中 TIA患者 为降低卒中和心血管事件风险 推荐使用强化他汀治疗 B 对于有明确动脉粥样硬化病因 无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL C 2 6mmol l的缺血性卒中 TIA患者 为降低卒中和心血管事件风险 推荐使用强化他汀治疗 C 对于缺血性卒中 TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者 还应遵循2013年ACC AHA指南有关生活方式改变 饮食调整和药物治疗的建议 A 12 目前唯一评估他汀用于非心源性缺血性卒中 TIA合并高胆固醇血症二级预防的研究 SPARCL研究 主要终点 首次发生致死性或非致死性卒中的时间 AmarencoP etal NEnglJMed 2006Aug10 355 6 549 59 次要终点 卒中或TIA 主要冠脉事件 主要心血管事件 急性冠脉事件 任何冠脉事件 血管重建和任何心血管事件 ASCVD 13 14 对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者 阿托伐他汀被证实显著降低ASCVD事件 主要终点1 各类卒中亚型风险一致降低2 1 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 592 AmarencoP etal Stroke 2009 40 1405 9 在广泛的ASCVD患者及高危人群中 立普妥被证实有效降低卒中风险 冠心病2 25 P 0 002 27 P 0 0236 高血压合并多种危险因素伴高胆固醇血症1 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58LaRosaJC etal NEngJMed 2005 352 1425 35HitmanGA etal Diabet Med 2007 24 1313 21SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 18 15 2012FDA修改调脂药说明书 取消定期检查肝功能规定 改为开始用药前和有肝功能不良症状时 12013ACC AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐 在用药前和有肝功能不良症状时检测2 1 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm293101 html2 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 2889 934 开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶 ALT 的基线测量 他汀治疗过程中 如果出现肝毒性的症状 检测肝功能是合理的 他汀引起的肝酶升高临床无需过多顾虑 2012FDA和2013ACC AHA血脂指南 他汀引起的肝酶升高无需过度担忧 16 NewmanCB etal AmJCardiol 2003Sep15 92 6 670 6 汇总44项立普妥 临床研究 ALT AST 3 ULN发生率与安慰剂相当 阿托伐他汀具有良好的肝脏安全性 17 卒中患者的血压管理 18 4 22 2020 重视清晨血压的管理 19 20 Ohasama研究证实 清晨血压越高 卒中风险越高 本研究对日本2421例自然人群血压变异性与死亡率和卒中发生率进行了分析 中位随访时间为12年 412例患者死亡 139例因心血管疾病死亡 223例发生卒中结果发现 清晨血压越高 卒中风险越高 P 0 0001 AsayamaK etal 2013 61 1 61 9 平均清晨血压 mmHg 10年风险 心脑血管死亡 卒中 np 纳入人数ne 发生事件数 21 清晨血压比夜间血压能更好预测卒中风险 清晨血压和夜间血压均与卒中风险相关 但清晨血压能更好预测卒中风险 特别是正在接受降压治疗的人群NT 血压正常 M HT 清晨高血压 E HT 夜间高血压 S HT 持续性高血压 AsayamaK etal Hypertension 2006 48 4 737 43 指南及专家推荐 最佳控制血压方案是有效控制24小时血压 尤其是清晨血压 最佳控制血压方案是有效控制24h血压 优先应用长效制剂 尽可能使用1次 d给药而有持续24小时降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与清晨血压 更有效预防心脑血管并发症发生1 1 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 6162 KarioK etal Hypertension 2010 56 5 765 73 清晨血压达标意味着24h血压达标 从临床实践角度出发 清晨血压控制在 135 85mmHg以下 意味着24小时血压得到严格控制 如此带来的保护作用远远高于基于诊室血压评估结果2 22 4 22 2020 卒中急性期的血压管理 23 4 22 2020 2014年AHA ASA卒中 TIA一级预防指南血压管理建议 建议进行血压的常规筛查 并通过改变生活方式 药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗 A 对高血压前期 收缩压120 139mmHg 舒张压80 89mmHg 患者 建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式 A 高血压患者需要进行降压治疗 目标血压应低于140 90mmHg A 相比于其它因素 成功降压对于卒中风险的降低更加重要 并且应该进行个体化治疗 A 建议进行血压的自我测量与自我监测 从而改善血压的控制 A 24 4 22 2020 2014年AHA ASA卒中 TIA二级预防指南血压管理建议 降压治疗适用于未经治疗的缺血性卒中 TIA患者发病数日内收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg B 降压治疗对收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg患者无确定益处 C 降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发 以及缺血性卒中 TIA患者预防其他血管事件 A 降压目标值或血压降幅尚未确定 仍需遵循个体化原则 但应使收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg a B 既往腔隙性脑梗死患者 收缩压目标值或为 130mmHg b B 25 26 众多循证证据一致证实 络活喜 有效降低血压 更多心脑获益 美国FDA关于降压药物说明书中对于心血管结果的描述指导 络活喜 被用于高血压的治疗 降压治疗可减少致死和非致死性心血管事件 卒中以及心肌梗死风险 1 JamesD etal JAMA 1993 270 6 713 242 JohnE etal JACC 1994 24 6 1460 73 PackerM etal NEnglJMed 1996 335 15 1107 144 PittB etal Circulation 2000 102 13 1503 105 ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 288 23 2981 976 BerlT etal AnnInternMed 2003 138 7 542 97 JuliusS etal Lancet 2004 363 9426 2022 31 8 NissenSE etal JAMA 2004 292 18 2217 269 Dahl fB etal Lancet 2005 366 9489 895 90610 WilliamsB etal Circulation 2006 113 9 1213 2511 OgiharaT etal Hypertension 2008 51 2 393 812 JamersonK etal NEnglJMed 2008 359 23 2417 2813 RothwellPM etal LancetNeurol 2010 9 5 469 80 14 http www fda gov Drugs GuidanceComplianceRegulatoryInformation Guidances default html 4 22 2020 病例介绍 邹秀英 女 49岁 汉族 主诉 言语不利 口舌歪斜伴右侧肢体无力1天住院时间 2015年3月6日11 05既往史 2014年诊断为 高血压病 口服尼群地平每天10mg 血压最高达180 110mmHg 查体 BP160 75mmHg混合性失语 右侧中枢性面瘫 右上肢近端肌力 远端肌力 右下肢肌力 右侧肢体针刺觉减退 右侧巴氏征 查达克征阳性 NIHSS评分 6GCS评分 15血常规 血同型半胱氨酸 肝功肌酶 血管炎抗体谱 抗核抗体谱 梅毒 HIV抗体检测正常 心电图正常 心脏彩超未及特殊 颈部血管彩色超声 双侧颈动脉部分内膜增厚 颈部动脉CTA 左侧大脑中动脉M1段重度狭窄 27 4 22 2020 头颅MRI示左侧基底节区及额颞顶部多发梗死灶 28 4 22 2020 治疗方案 抗血小板治疗 阿司匹林75mgqdpo氯吡格雷75mgqdpo他汀强化治疗 阿托伐他汀40mgqdpo降压治疗 什么时候 降低多少 29 4 22 2020 临床概念 脑分水岭 脑动脉 如ACA MCA和PCA 交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布 称为分水岭 边缘带或低压带 脑分水岭梗死 脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死 约占全部脑梗死的10 近年来 随着神经科学与影像学的发展 临床对脑分水岭梗死的认识日益深入 在病因病机 分型与临床表现 影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点 30 4 22 2020 临床解剖 ACA MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面 形成广泛软脑膜血管网 由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉 穿入皮质 髓质动脉还到达皮质下髓质 白质 大脑皮质血管 脑表面血管 皮质动脉和髓质动脉 脑表面动脉 深穿动脉 深部微血管 31 4 22 2020 临床解剖 ACA MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布 为功能上的 终动脉 称为分水岭 边缘带或低压带 32 4 22 2020 病因 体循环低血压 低血容量 颈动脉阻塞 微栓塞 血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因 以前3项因素为主 且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI 且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关 33 4 22 2020 病因 脑循环在体循环中位置最高 对缺血缺氧最敏感 脑分水岭区侧支循环不丰富 易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI 晕厥 休克 严重心律失常 心脏骤停 降压药使用不当 心外科手术