（医学课件）过敏反应-简版

1 过敏性休克及处理 2 嗜喊性粒细胞 白细胞总数的0 5 3 广泛分布于皮肤及内脏粘膜下的微血管周围 肥大细胞 4 肥大细胞 组织内主要分布在呼吸道 消化道粘膜及皮肤 浆膜 血管 淋巴管 末梢神经周围的结缔组织中 有人认为肥大细胞是血管外的嗜喊性粒细胞 5 嗜碱性颗粒 嗜碱性粒细胞 肥大细胞 固有生物活性介质 生物胺 特别是组胺 糖蛋白 激肽释放酶 蛋白酶 类胰蛋白酶 羧肽酶A 糜蛋白酶 等等 细胞活化后新形成的介质 前列腺素 白细胞三烯 血小板活化因子等等 6 免疫系统 7 8 炎性介质 组胺 histamine 类胰蛋白酶 tryptase 羧肽酶A carboxypeptidaseA 糜蛋白酶 chymase 血小板活化因子 PAF 前列腺素 prostaglandins 白细胞三烯 leukotrienes 缓激肽 brandykinin 等 9 组胺的生物活性 时间 注射1 5分钟表现 皮肤潮红 眩晕 头痛 恶心 心动过速 各种类型心律失常及低血压等反应 并可发生荨麻疹 哮喘样发作 喉头痉挛及血管神经水肿等 还可引起应激性溃疡和消化道出血 10 过敏反应 anaphylaxis 特指急性发作 可能致命 全身性反应 肥大细胞 嗜碱粒细胞 特异性IgE 致敏状态 再次接触相同抗原 IgE分子交联 肥大细胞及嗜碱粒细胞内cAMP下降 钙离开浓度上升 产生脱颗粒反应 最终引起过敏反应的各种症状 11 类过敏反应 anaphylactoidreaction 药物直接引起 不是免疫反应 与抗原 抗体反应无关 肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒 其临床表现 急救与处理和过敏反应相同 12 过敏反应的临床表现 13 呼吸系统 喉水肿 小气道痉挛 分泌物增加 肺水肿 呼吸困难 咳嗽 声嘶 小气痉挛 哮喘 喉头水肿表现为吸气困难 喉头堵塞感 胸闷 气急 喘鸣 憋气 紫绀 可迅速恶化 缺氧 循环衰竭死亡 机械通气病人气道压力升高 14 心血管系统 毛细血管渗漏 血管扩张 容量不足 阻力下降 心排出量减少 血压下降 心跳停止 面色苍白 四肢厥冷 胸闷 冷汗 烦燥不安 血压下降 脉率细速 心律失常 心肌缺血 部分病人早期仅低血压 从血容量 麻醉深度及病人心脏方面找不到原因 15 16 皮肤粘膜 可能最早 皮肤潮红 划痕 面色红热 耳廓水肿增厚 手足肿胀 全身 或局部 出现点 斑 片状皮丘疹或迅速溶合或血管神经性水肿 搔痒 唇 舌或四肢麻木 鼻 眼 咽喉粘膜水肿 出现分泌物增多等 少数病人 30 可能没有皮肤表现 17 18 其它 消化系统粘膜水肿 肠液分泌增加 肝脾充血 腹部胀 痛 吐 泻等 CNS缺氧 呼吸困难而心慌 烦躁 继而中枢供血不足 头晕 黑蒙 意识丧失等 可发生抽搐 肢体强直 大小便失禁等 血液系统DIC 血浆外渗后浓缩等 19 过敏症状出现时间 90 的过敏病人 症状出现在用药后5 10min 乳胶和静脉胶体溶液过敏症状出现稍晚 多在用药后30 60min出现症状 也可能很快出现 20 21 过敏最常见症状 心血管虚脱 见于88 的病人 在78 的病人最主要的症状 约有10 的病人心跳停止 皮肤症状 见于70 支气管痉挛 哮喘病人过敏时差不多都有支气管痉挛 约20 的病人支气管痉挛是最严重的症状 22 过敏症状的表现 麻醉中过敏的最初表现 脉搏消失 26 通气困难 24 或皮肤潮红 18 加重过敏 哮喘史 使用 受体阻断剂 椎管麻醉 和内源性儿茶酚胺释放减少有关 少数病人只有支气管痉挛或只有循环虚脱 23 过敏反应分级 GradeI 皮肤反应 肿胀 荨麻疹 没有明显的血流动力学改变 可以先有搔痒 烧灼感 GradeII 血压下降伴心动过速 病人感到呼吸困难 咳嗽等 GradeIII 病人有呼吸窘迫 支气管痉挛 喉痉挛 心律失常和传导障碍 GradeIV 呼吸循环停止 24 术中过敏反应的诊断 Jacobsen等人 模拟过敏反应测试了42名麻醉医师在初的10分钟内 没有人作出了正确有诊断 因为引起血压下降 气道阻力增加的原因很多 25 过敏原 抗生素 万古霉素 五 肌松药输血 其它 26 27 过敏反应的确定 28 组胺 来源 激活的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放 半衰期 数分钟 过敏后10分钟血清组胺浓度达到高峰 很快恢复正常 实用价值 采样需要在发生过敏反应后10分钟内完成 此时复苏正忙 代谢产物 N 甲基组胺 尿中排泄 持续时间比血清组胺高 但敏感性差 不推荐测定 29 类胰蛋白酶 tryptase 来源 肥大细胞释放 嗜碱性粒细胞的300 700倍 半衰期 约为90 120分钟 过敏后60分钟升至高峰并维持数小时 实用价值 稳定 不受溶血的影响 甚至可以病人死亡后采血 30 31 类胰蛋白酶标本采血时间 初步复苏后即刻过敏反应发生1小时后 高峰期 最重要 过敏反应恢复24小时后 基础值 英国麻醉协会推荐 32 皮肤试验 发生过敏反应4 6周后进行 4周内皮试 由于细胞内炎性介质浓度水平较低 易于发生假阴性结果 可能修饰试验结果的药物如抗组胺药 糖皮质激素 ACEI NSAID 抗精神病药 血管收缩药等需要避用 33 皮肤试验 抗原注入皮内后 引起二个IgE抗体交联 肥大细胞激活 引起局部皮丘隆起 红晕 硬块 或红晕周围有伪足 多数病人会有局部痒感 严重时可出现过敏性休克 皮肤试验发生不良事件发生率小于0 3 需要备有救生设备 34 皮肤试验 阳性对照 组胺或可待因阴性对照 生理盐水对照皮试对肌松药 镇静药抗菌素非常有用 但对胶体 造影剂意义有限 皮试有二种 皮内注射 intradermalskintest 和皮肤划痕 skinpricktest 35 皮内注射 26G皮试针头 将0 01 0 02ml稀释的药物注射到前臂掌侧皮内形成1 2mm高的皮丘 有人注入0 05ml 药物稀释100 100000倍 阳性判定如果皮内注射皮丘直径 8mm或出现伪足 认为是阳性 36 37 38 皮肤划痕skinprickorscratchtest 将未经稀释的药液 滴在皮肤上 划痕通过所需要测试的药液即可 仅破表皮 不出血为度 如果皮肤划痕上皮丘 3mm或出现伪足 认为是阳性 39 皮肤试验 要求皮丘在开始试验后10 15分钟后出现 持续30分钟以上 二者的敏感度和特异性均较高 95 假阳性可见于引起组胺释放的药物 皮内注射与划痕试验二者阳性重叠率大于90 40 围术期 过敏反应的处理 停止可疑抗原 减浅麻醉 呼救 停止外科手术 供O2 气管插管 纯氧通气 扩容 抬高下肢 输液 使用血管活性药物 如肾上腺素5 100 g 心脏按压 血压过低 iBP测定的sBP在30 40mmHg 动脉压波形不清 SpO2波形不清 大动脉搏动不明显等心跳无效 41 围术期 过敏反应的处理 组胺1受体拮抗剂 异丙嗪50mg静注 组胺2受体拮抗剂 雷尼替丁50mg静注 儿茶酚胺静脉输注 气化吸入支气管扩张剂 糖皮质激素 氢化可的松5mg kg静脉注射 拔管前评估呼吸道 42 围术期 过敏反应的处理 血容量丢失可达35 需要用胶体或晶体补充 胶体琥珀酰明胶易过敏 羟乙基淀粉机会少 英国麻醉学会建议使用生理盐水或乳酸林格氏液 并认为效果差别不大 43 44 45 围术期 过敏反应的处理 抬高下肢可以增加近500ml的回心血 非麻醉病人 如果病人发生呼吸道问题如发生喉鸣 面部 呼吸道水肿 应立即气管插管 拔管时如果病人没有呼吸道水肿 包括口周 眶周 气管套囊放气后漏气 则可以拔除气管导管 46 围术期过敏反应的处理 在初始处理后可以进一步 组胺 1受体拮抗剂异丙嗪 肌注 能在受体部位对抗过敏介质组胺 组胺 2受体拮抗剂雷尼替丁的使用有争议 组胺 2受体兴奋可能有益 能扩张冠脉 刺激心肌兴奋 扩张支气管 通过负反馈抑制组胺的释放 47 围术期过敏反应的处理 如果需要维持麻醉 则用吸入麻醉 如果怀疑静脉麻醉药过敏 钙剂增加细胞内钙离子浓度 促进炎性介质的释放 故过敏病人禁用 48 过敏反应病人肾上腺素的使用 增加肥大细胞 嗜碱性粒细胞内的cAMP水平 抑制炎性介质的释放增强心肌收缩力 扩张支气管平滑肌减少肝静脉阻力 增加回心血量肾上腺素的效果优于去甲肾上腺素 病人呼吸困难或循环不稳定 使用肾上腺素均可获益 49 过敏病人肾上腺素的使用 共识 过敏病人必须使用肾上腺素 使用时机和剂量 没有指南 滴定肾上腺素到效果满意为止 血压缓慢下降至基础值的70 80 如由120 80mmHg降至85 50mmHg 通过加快输液 抬高下肢 使用麻黄碱 去氧肾上腺素等纠正低血压 可以不用肾上腺素 50 肾上腺素的使用时机和剂量 血压不能维持 继续下降 肾上腺素 血压下降缓慢 肾上腺素5 20 g 1 2分钟后 效果不佳时加倍 血压降至基础值的50 60 其它措施 肾上腺素1 g kg 或肾上腺素50 g 1 2分钟后 效果不佳时可重复 重复效果不明显时加倍 51 肾上腺素的使用时机和剂量 血压降至基础值的30 40 肾上腺素100 300 g 次 甚至更大剂量 低于上述血压 建议考虑开始心脏按压 心脏收缩无力 循环缓慢 如果心跳停止 则依心肺复苏指南处理 早期使用肾上腺素是抢救过敏性休克的关键 肾上腺素使用不当可能致命 心律失常 急性冠脉综合征 心梗 等 52 使用肾上腺素的其它参考建议 美国麻醉指南认为 初始剂量100 300 giv 密切监测病人 需要反复给药的病人 应静脉输注1 4 g min 法国指南认为初始剂量100 200 giv 静脉维持剂量为0 05 0 1 g kg min 53 使用肾上腺素的其它参考建议 斯堪的纳维亚 Scandinavian 推荐初始剂量100 g 维持剂量0 05 0 1 g kg min 英国指南初始剂量50 g 静脉自己调整剂量到满意为止 54 使用肾上腺素的其它参考建议 肾上腺素效果不好时 低剂量翻倍加量 以达到满意 循环不稳定 呼吸困难病人 肾上腺素可肌注10 g kg 静脉注射5 10 g 每次间隔1 2分钟 呼吸心跳停止的病人 人工呼吸循环 肾上腺素剂量建议100 g 次 间隔1分钟 麻醉过程中建议增加剂量 55 使用肾上腺素的其它参考建议 过敏病人低血压 每次静脉使用肾上腺素5 10 g 间隔1 2分钟 如果循环虚脱 则每分钟使用100 g 同时胸外心脏按压 麻醉病人加大肾上腺素剂量 使用 受体阻断剂的病人 使用1 5U胰高血糖素静脉注射 56 使用肾上腺素的其它参考建议 需要在严密监测静脉使用肾上腺素 没有静脉通路时 先选择肌注 0 2 0 3mgim 最高不超过0 5mg 肾上腺素在使用前最好将1 0mg稀释至10ml 57 使用肾上腺素的其它参考建议 所有症状 体征消失30分钟后停止肾上腺素 其后至少观察2小时 重症病人需要观察的时间更长 复苏困难病人莫轻易放弃 例复苏了90min成功 iBP PetCO2 58 肾上腺互的不良反应 病人可出现心动过速 震颤 面色苍白 血压正常或升高 眩晕 管道视野 严重胸痛 间歇性室上速 非特异性S T段改变等 甚至室内颤 心跳停止 59 组胺 肾上腺素 组胺 乳内动脉扩张没有组胺 肾上腺素收缩效果最好明显 有组胺 加压素 亚甲兰等抑制NO合成的药物能完全逆转组胺的的扩血管作用 而肾上腺素不能 60 肾上腺素效果不佳病人的处理 61 加压素 有学者认为在缺氧 酸中毒的情况下 加压素可能效果好些 因此建议肾上腺素 去甲肾上腺素效果不佳 或实在无法复苏的情况下 可以试用加压素 此类病人可能取得意外的效果 剂量推荐首剂2U 最多的报告达8U 62 亚甲兰 WeissgerberAJ报告了一例79岁的冠脉搭桥手术病人 麻醉诱导后过敏性休克 广泛皮疹 血压下降 血管活性药物及容量补充果效果不佳 将亚甲兰Methyleneblue混入体外循环预充 循环迅速趋于稳定 且其后血管活性药物需要减少 其作用可能与抑制NO合成酶有关 63 特利加压素 47岁男子 麻醉诱导4分钟后 出现严重支气管痉挛 没有皮肤表现 30秒后心跳停止 心脏按压 纯氧通气 停用麻醉药 输入乳酸林格氏液 使用肾上腺素 气道痉挛迅速解除 但收缩压只有60mmHg 复苏45min后给予2mg特利加压素 收缩压