2019医保培训课件

医保科 2019年5月 绵阳市城乡居民医保政策培训 1 2019医保培训 1 医疗保险待遇 2 门诊慢性疾病 门诊特殊重症疾病 门诊特殊疾病管理 3 异地就医 转诊 转院 就医管理 4 诊疗服务 药品和诊疗项目 违约责任 相关术语参考解释 定点医疗机构医疗服务协议管理 5 新版药品目录限制药品限制内容解读 供参考 主要内容 2 2019医保培训 绵阳市城乡居民医保主要执行政策依据 绵阳市人民政府绵府发 2017 15号绵阳市关于印发 绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法 的通知 2018年1月1日起全面实施 有效期2年 我市及县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止 绵阳市人力资源和社会保障局绵阳市财政局文件绵人社发 2017 18号关于印发 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 的通知 2018年1月1日起执行 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 3 2019医保培训 医疗保险待遇 绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法 城乡居民医保待遇包括 住院医疗 符合计划生育政策的住院医疗 门诊慢性病和特殊重症疾病 普通疾病门诊 在册学生 在园幼儿 因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗费用报销 以及国家 省 市规定的其他待遇等 医保待遇享受期限 1 城乡居民初次参保均从缴费到账之日起设置6个月待遇等待期 我市户籍的新生儿在出生3个月之内参保的和在规定期限内接续医保关系的人员除外 参保居民从职工医保或从市外转入本市城乡居民医保 3个月内办理关系转移接续并缴费的自缴费到账之日起执行待遇 逾期接续医疗保险关系的按参保中断处理 2 参保居民未在规定时间缴纳医疗保险费的 视为参保中断 4 2019医保培训 医疗保险待遇 绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法 城乡居民医疗费用支付范围1 四川省基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 2 四川省基本医疗保险诊疗项目目录 3 四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围 4 绵阳市医疗服务价格 5 绵阳市特殊医用材料 特殊检查和治疗 医院制剂等相关目录执行 5 2019医保培训 医疗保险待遇 绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法 参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院费用 特殊重症疾病门诊费用 超过起付标准以上的按比例报销 本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策 鼓励其他医疗机构开展中医疗服务 住院中使用的纯中药饮片 报销比例提高5 6 2019医保培训 绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例 7 2019医保培训 医保政策范围內特殊支付 8 2019医保培训 医保政策范围內特殊支付 9 2019医保培训 医疗保险待遇 绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法 下列情况减免起付标准 1 参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准2 参保居民患门诊重症疾病在定点医疗机构多次住院 经审批后一年计算一次起付标准 按年度所住定点医疗机构最高级别确定3 参保居民在一个治疗过程中因病情需要可以通过家庭医生签约服务转诊或者双向转诊 在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构 只补计起付标准差额 由高级别定点医疗机构转往同级或低级别定点医疗机构 不在另计起付标准 10 2019医保培训 医疗保险待遇 绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法 不予支付范围 1 除急救 抢救外在非定点医疗机构发生的费用2 因吸毒 打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用3 因自伤 酗酒 戒毒 性传播疾病 不含艾滋病 等进行治疗的医疗费用4 因美容 矫形 生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用5 交通事故意外伤害 医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责任的部分6 在港澳台地区和境外发生的医疗费用7 按有关规定不予支付的其他情形 11 2019医保培训 门诊特殊疾病 慢病 特殊重症 管理 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 门诊慢性病共27种 各镇乡卫生院为门诊特殊疾病初审责任主体 在完善申报资料后 于每年4 6月中旬将初审后的申报资料分类 续办 新增 统一报送县医疗保险管理局就医管理股 需要2年重新申报的病种为 原发性甲状腺功能亢进症 结核病 原发性甲状腺功能减退症 肾病综合征 其余病种长期有效 从系统核准之日起享受待遇 符合特殊疾病治疗目录的门诊合规医疗费用 门诊慢性病由统筹基金按70 支付 单病种每人每年不超过500元 两种及以上每人每年不超过800元 12 2019医保培训 门诊特殊疾病 慢病 特殊重症 管理 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 门诊特殊重症疾病共10种 从系统核准之日起享受待遇 门诊重疾病患者应在市内二级甲等及以上医院或肾病 肿瘤专科医院就诊 由统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算 门诊和住院治疗该重症病种只计算一次起付标准 按当年所住定点医疗机构最高级别确定 13 2019医保培训 就医管理 异地就医 转诊转院分为市内和市外两种情形 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 什么是异地就医 参加我市城镇职工医疗保险 城乡居民医疗保险的人员按政策规定在我市行政区域外就医 购药的行为 哪些人可以申请异地就医备案 1 在异地安置和长期在异地居住生活者 2 因疾病治疗需要转至参保地以外 含省内跨市州和省外 的就医者 3 因出差 探亲 旅游等原因在异地突发疾病需就地急症抢救和意外伤害住院者 14 2019医保培训 就医管理 异地就医 转诊转院分为市内和市外两种情形 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 如何备案 1 异地安置和长期在异地居住生活者 居住地暂住证或异地户籍证明原件和复印件 绵阳市基本医疗保险异地就医登记备案申请表 2 因疾病治疗需要转至统筹地区外 含省内跨市州和省外 的就医者 市内三级乙等及以上医疗机构出具的转诊 转院证明 绵阳市基本医疗保险转诊转院申报审批表 3 因出差 探亲 旅游等原因在异地突发疾病需就地急症的抢救者 在当次出院结算前提供急诊入院证 本人及委托人身份证 原件及复印件 绵阳市基本医疗保险异地就医登记备案申请表 4 因出差 探亲 旅游等原因在异地发生意外伤害接受住院治疗者 在当次出院结算前提供身份证 原件及复印件 异地就诊医院入院记录 绵阳市基本医疗保险外伤入院登记表 委托他人办理的出具委托书和受托人身份证 原件及复印件 15 2019医保培训 就医管理 异地就医 转诊转院分为市内和市外两种情形 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 为什么异地就医要进行备案 异地就医备案是异地就医直接结算的前提 异地就医直接结算政策主要是为了解决异地就医人员个人垫资费用多 待遇报销等待时间长 参保地就医地往返跑等问题 也是各级政府高度关注的重大民生工程 哪些人可以申请转诊转院备案 1 因我市条件和医疗水平所限 经三级乙等及以上定点医疗机构的专家检查和会诊 无法确诊的疑难病症 2 在我市三级乙等及以上定点医疗机构已作出明确诊断 但无法开展该项目治疗或难以有效完成的重大手术治疗项目 3 本县可以办理城乡居民医保市外转诊的三级乙等以上的定点医疗机构 县人民医院县中医医院 16 2019医保培训 就医管理 异地就医 转诊转院分为市内和市外两种情形 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 不备案有什么影响 参保人员在市外定点医疗机构住院 不符合备案条件或符合备案条件但未按规定办理异地就医备案 或已办理长期异地就医备案但是在备案地以外的医疗机构住院的 报销比例在基本医保待遇基础上 报销比例下浮20 异地就医备案请一定把握时间节点 异地备案卡节点 长期异地入院前 急诊急救和外伤 备案请在出院前 转诊转院按程序 备案不能超五天 17 2019医保培训 就医管理 异地就医 转诊转院分为市内和市外两种情形 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 转诊转院 分为市内和市外两种情形 市内由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构 只补计起付线差价 由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构 不再另计起付标准 市内转市外 市外定点医疗机构之间相互转院治疗的 每次均需支付起付标准 参保人员在市内转院治疗的 由转出定点医疗机构确认后 应于转出定点医疗机构出院后24小时内因同一病情在转入定点医疗机构住院 由市内医院转往市外的 应于转入医院办理入院后5个工作日内到参保地医保经办机构办理审核批手续 所需资料为 身份证 原件及复印件 绵阳市基本医疗保险转诊转院申报审批表 18 2019医保培训 就医管理 异地就医 转诊转院分为市内和市外两种情形 绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则 特别提示 市内就诊的参保人员未办理转诊转院直接在本市三级甲等医疗机构住院的 除65岁及以上老年人 0 6岁婴幼儿 重度残疾人 急危重症或抢救人员 门诊特殊重症患者 艾滋病患者外 报销比例降低10 注 此条政策很多群众和经办人员易与异地就医政策相混淆 仁慈敬业创新奉献 19 2019医保培训 诊疗服务 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章 第十二条乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定 按照医疗服务质量管理与控制指标的要求 为参保人员提供合理检查 合理治疗 合理用药 合理收费的服务 参保人员因病住院 原则上有可查的门诊就诊或检查记录方能办理入院 第十三条参保人员住院就医时 乙方应当对其身份与社会保障卡 医保卡 进行核验 发现证件无效 人证不符的 不得进行医疗保险结算 有骗保嫌疑的 应当及时报告甲方 参保人员入院后 乙方应及时复印患者的有效身份证件 社会保障卡 医保卡 并由所在住院科室的相关责任医护人员和患者签字 或手印 确认后存档于病历中 20 2019医保培训 诊疗服务 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章 参保人员入院3日内应该及时办理医保入院手续 并及时上传患者就诊产生的医疗费用 乙方登陆确认完成后应及时将社会保障卡退回参保病人 如非甲方授权 乙方不得以任何理由收集 滞留参保人员社会保障卡 乙方在收治转诊转院病人时 应当查验其转诊转院手续 手续不全的应当及时告知参保病人或家属 手续齐备方可按规定办理联网结算 21 2019医保培训 诊疗服务 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章 第十四条乙方收治意外伤害参保人员住院时 首诊医生应如实书写医疗文书 详细记录外伤时间 地点和受伤原因等 并要求参保人员及时填写 绵阳市基本医疗保险外伤入院登记表 对于不属于医保支付范围的 乙方应告知参保人员 停止医保结算 按自费病人处理 第十五条乙方应当严格执行出 入院和重症监护病房收治标准 不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗 不得将不符合入院标准的参保人员收治入院 不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院 为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续 参保人员拒绝出院的 应当自通知其出院之日起 发生的医疗费用不纳入基本医疗保险报销范围 22 2019医保培训 诊疗服务 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章 第十六条乙方应当为参保人员就医建立病历 并妥善保存备查 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实 准确 完整 清晰 化验 检查须有结果分析 乙方应当做到住院医嘱 病程记录 检查结果 治疗单记录和票据 费用清单等相吻合 第十七条乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度 无民事行为能力人 限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认 不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药 自费项目及国家谈判药品除外 对参保人员医保待遇造成影响的 由乙方承担相应责任 23 2019医保培训 诊疗服务 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章 第十八条乙方应当保证参保人员知情权 向参保人员提供费用查询服务及住院费用明细和结算清单 并承担解释责任 第十九条乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果 避免不必要的重复检查 增加参保人员负担 乙方应当执行门诊处方外配制度 参保人员要求到定点零售药店购药的 乙方不得拒绝 外配处方应当书写规范 字迹工整 第二十条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度 严格掌握转诊转院标准 确因医疗技术和设备条件限制 参保人员需转诊转院治疗的 乙方应按甲方相关规定办理 参保人员在住院期间需院内转科治疗的 乙方不得中途办理出院结算手续 乙方对参保人员医保待遇造成影响的 由乙方承担相应责任 24 2019医保培训 诊疗服务 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第2章 第二十二条乙方承担甲方门诊特殊疾病 包括门诊慢性病和门诊特殊重症疾病 鉴定职责的 应当严格按照本统筹区的门诊特殊疾病认定标准进行鉴定 不得出具虚假的门诊特殊疾病鉴定证明 乙方应当制定门诊特殊重症疾病 或治疗 的治疗方案 确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊重症疾病 或治疗 医疗服务 25 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 第二十三条乙方应当严格按照 四川省基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 2018年版 2018年8月1日执行 以及 四川省基本医疗保险诊疗项目目录 四川省基本医疗保险医疗服务设施目录 以及绵阳市的支付标准 为参保人员提供合理 必要的基本医疗服务 超出目录和标准范围的费用 甲方不予支付 乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度 严格控制自费项目的使用比例 切实减轻参保人员个人负担 第二十四条乙方应当严格按照药品监督 卫生计生行政部门的规定 购进 使用 管理药品和医用材料 及时调整药品供应结构 确保医保目录内药品的供应 26 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物 四川省基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 内药品配备率要达到 95 以上 目录内药品使用率要达到 95 以上 27 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 第二十六条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书 严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查 超出药品说明书适应症或特殊限定范围 缺乏相关依据的费用 甲方不予支付 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则 开具中成药 中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药 乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类 先口服制剂后注射制剂 先常释剂型后缓 控 释剂型等原则选择药品 药品目录中每一最小分类下的同类药品不叠加使用 心脑血管病在急性期可根据病情合理使用参麦 生脉 丹参 丹红 血塞通等活血化瘀中成药注射剂 病情好转或稳定后即可停药 不能连续使用至出院 血栓通 血塞通等活血化瘀中成药注射剂以及其他同类中成药注射液 不能同时使用两种或两种以上 28 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 第二十八条门诊处方一般不得超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师应当注明理由 行动不便的不超过2周量的规定执行 患高血压 糖尿病等慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的 可放宽到一个月量 乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其处方权 限制处方权后 仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的 取消其处方权 并向甲方备案 29 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 第二十九条参保人员出院带药急性病不得超过7天量 门诊特殊疾病不超过一个月 所带药品应与疾病治疗有关 限口服药和胰岛素制剂 品种数不得超过4个 不得带检查和治疗项目出院 手术患者术后换药除外 最长不超过10天 第三十条乙方所使用的药品 高值耗材原则上首选国产的 安全有效的 中医 民族及物理辅助治疗类别每天共计不超过4种 每天每种不超过1次 同一项目不同部位按一次计算 超出上述标准的费用基金不予支付 对每天的治疗必须进行治疗登记 执行医嘱人和患者对治疗项目 种类 次数等进行签字确认 登记表放于出院病历内备查 且治疗部位和针刺的穴位都必须有相应的医嘱和记录 30 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 第三十一条乙方应当加强药占比 诊疗项目占比 卫生材料占比等指标管理 严格掌握各种药品 检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症 不得将特殊检查项目 如CT MRI等 等列为常规检查 不得将临床 套餐式 检验作为常规检查 应建立特殊检查项目内部申请审核制度 有关资料存档备查 特殊检查项目 大型 光机 主要诊断阳性率检查阳性率三级医院 70 二级医院 50 住院检查检验费用占总医疗费的比例不得超过公立医院改革前的三年平均值 31 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 乙方因技术或设备原因不能够开展的特殊检查 可以实行 转检不转院 到定点医疗机构检查 应有转检医嘱及病程记录和检查结果 应有科主任 医保科科长及患者本人或家属的签字 所涉及的费用 执行实施检查医院收费标准 应录入医保支付系统作为当次住院费用按照政策规定结算 第三十二条乙方应建立特殊药品 医用材料 含植入类医疗器械 和诊疗项目内部审批制度 按国家 省 市医保政策相关规定 严格掌握其适用范围 并保存相关使用记录 32 2019医保培训 药品和诊疗项目 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第3章 第三十三条乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新增收费及调价项目 应当按规定向甲方申请 并提交批准文件和有关材料 甲方依据 四川省基本医疗保险诊疗项目目录 四川省基本医疗保险医疗服务设施目录 审核并设置项目代码 未经同意的 其费用甲方不予支付 33 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第六十四条甲方有下列情形的 乙方可要求甲方纠正 或提请医疗保险行政部门督促甲方整改 1 未及时告知乙方医保政策和管理制度 操作流程变化情况的 2 未按本协议规定进行医疗费用结算的 3 工作人员违反 社会保险工作人员纪律规定 的 4 未对乙方盘存情况妥善保管 导致相关信息泄露的 5 其他违反基本医疗保险法律 法规的行为 34 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第六十五条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的 甲方提出警告 并限期整改 经警告 限期整改后仍不改正的 甲方视情节严重给予约谈主要负责人 通报批评 暂停拨付 停机整改处理 1 未按本协议要求落实管理措施的 2 医疗费用异常增长过快的 3 未按要求办理费用结算的 4 考核指标超标准的 5 未按要求及时录入当日费用的 6 符合刷卡条件而不允许参保人员使用医保卡就医的 35 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 7 乙方没有定期对医务人员开展医保政策培训和考核的 8 未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的 9 参保人员因病住院 无门诊就诊或转诊转院记录的 10 推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗的 11 要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院的 12 未保障参保人员知情同意权 不向其提供费用明细清单 纸质或电子 出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的 13 未按规定建立药品 医用材料进销存台账 不能提供药品 材料 设备等进 销 存资料的 医保药品库 诊疗目录库等管理不规范的 未按要求备案药品及医用材料盘存情况的 36 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 14 计算机管理系统未达到甲方管理规范要求的 或未按甲方提供的接口规范进行程序开放和改造的 或未及时 准确 完整录入并上传医保数据的 15 未经甲方允许 修改服务器 网络配置 HIS收费系统中关于基本医疗保险和生育保险相关数据的 16 未按照医疗保险诊疗项目 药品目录等管理的相关规定进行对码及维护的 17 参保人员住院就医时 未对其身份与医保凭证 包括但不限于社会保障卡 医保卡等 进行核验的 18 未按 病历书写基本规范 处方管理办法 等规定书写医疗文书的 19 其它违反社会保障 卫计 药监 物价等管理规定 未造成基金损失的 37 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第六十六条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的 甲方对乙方提出警告 并限期整改 甲方拒付违规费用 已经支付的予以追回 违规费用指乙方违反相关政策或本协议规定行为产生的费用总额 以下简称违规费用 1 因乙方原因造成参保人员个人账户资金损失的 2 违反 处方管理办法 的规定开具处方 造成基金损失的 3 因违反医保信息系统管理的有关规定 造成损失的 4 将基本医疗保险等基金应当支付的医疗费用转嫁给参保人员个人自费的 5 乙方的名称 医疗服务范围等发生变更 或者因亡故 退休 正常调动等原因变更法定代表人 未在变更后20个工作日内向甲方履行变更备案手续的 38 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第六十七条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的 甲方将对乙方提出警告 并限期整改 甲方拒付违规费用 已经支付的予以追回 并视情节轻重要求乙方按违规费用1 2倍的金额承担违约金 1 参保人员出院带药超量 带检查或治疗项目出院的 手术患者术后换药除外 最长不超过10天 2 未经市医疗保险行政部门批准将院内制剂纳入医保支付范围的 3 违反用药管理规定 超适应症 无指征 超疗程或超剂量用药等 4 发生重复 分解 过度 超限制范围等违规诊疗行为的 5 使用物理 中医及民族辅助治疗违反本协议规定的 39 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 6 无指征检查或重复检查 不合理打包检查的 7 发生重复收取 分解收取 超标准收取 自定标准收取费用或超前记费行为的 8 将不符合住院指征的参保人员收治住院的 超床位收治病人的 9 乙方提供的票据 费用清单 处方 医嘱 检查结果及病程记录等不吻合的 10 未经甲方同意将新增收费及调价项目纳入医保支付范围的 11 未按照医疗保险诊疗项目 药品目录等管理的相关规定进行对码及维护 造成基金损失的 12 其它违反社会保障 卫计 药监 物价等管理规定 违规费用占乙方上月基本医疗保险基金支付总额比例低于0 1 含 的 40 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第六十八条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的 甲方将对乙方提出警告 并限期整改 甲方拒付违规费用 已经支付的予以追回 并视情节轻重要求乙方按违规费用3 4倍的金额承担违约金 1 不配合甲方监督 管理 不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料的 2 药品 医用材料进销存台帐不能做到账账相符 账实相符的 3 未有效核验参保人员医保就医凭证 造成被他人冒名顶替就医的 4 挂床住院 分解住院 41 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 5 未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报 结算编码 造成结算标准偏高的情况 6 将打架斗殴 医疗事故等医疗保险基金不予支付的费用 含后续治疗费用 记入医疗保险基金支付的 7 滞留符合出院条件的参保人员继续发生医疗费用的 8 搭车开药或检查的 9 违反医保目录管理规定 超限定范围支付的 10 其它违反社会保障 卫计 药监 物价等管理规定 违规费用占乙方上月基本医疗保险基金支付总额比例为0 1 0 3 含 的 42 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第六十九条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的 甲方将对乙方提出警告 并限期整改 甲方拒付违规费用 已经支付的予以追回 并要求乙方按违规费用5倍的金额承担违约金 1 超出 医疗机构执业许可证 准许范围或执业地址开展医疗服务 将科室或房屋承包 出租给个人或其他机构 并以乙方名义开展医疗服务 为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的 2 以医保定点名义从事商业广告和促销活动 诱导医疗消费的 3 出具虚假证明材料 造成基金损失的 43 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 4 将基本医疗保险支付范围外的费用 包括但不限于药品 诊疗项目 医用材料 医疗服务设施或生活用品 保健滋补品等 串换为医疗保险政策范围内费用 套取基金支付的 5 乙方提供的票据 费用清单 处方 医嘱 检查结果及病程记录等与实际使用情况不一致的 6 虚记医疗费用的 7 乙方将甲方按规定扣除的费用转嫁至参保人员负担的 8 其它违反社会保障 卫计 药监 物价等管理规定 违规费用占乙方上月基本医疗保险基金支付总额比例大于0 3 不含 的或造成严重社会影响的 44 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第七十条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的 甲方按本协议第六十七条 第六十八条处理后 并视情节轻重进行暂停医疗机构 医院责任科室 责任医生医保服务资格1 6个月 1 不配合甲方监督 管理 不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料情节严重的 2 协助他人冒名顶替就医的 3 将基本医疗保险支付范围外的费用 包括但不限于药品 诊疗项目 医用材料 医疗服务设施或生活用品 保健滋补品 串换为医疗保险政策范围内费用 套取基金支付的 45 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 4 乙方提供的票据 费用清单 处方 医嘱 检查结果及病程记录等与实际使用情况不一致的 5 挂床住院 分解住院 违规重复住院的 6 串通参保人员隐瞒真实病情 包括但不限于外伤受伤经过等 的 7 虚记医疗费用的 8 严重违返 合理检查 合用治疗 合理用药 管理规定的 9 滞留符合出院条件的参保人员继续发生医疗费用的 10 超出 医疗机构执业许可证 准许范围或执业地址开展医疗服务 将科室或房屋承包 出租给个人或其他机构 并以乙方名义开展医疗服务 为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的 46 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 11 以医保定点名义从事商业广告和促销活动 诱导医疗消费的 12 出具虚假证明材料 造成基金损失的 13 乙方将甲方按规定扣除的费用转嫁至参保人员负担的 14 其他造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响的 47 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第七十一条乙方应严格遵守基本医疗保险各项管理规定 同时应结合本单位管理实际 制定出操作性强的管理细则 乙方有下列违约情形之一的 甲方可对乙方作出解除协议处理 对已支付的违规费用予以追回 1 暂停医疗服务期间未及时 有效进行整改的 2 以伪造或篡改处方 医疗文书 票据或凭证 虚构医疗服务或其他方式 骗取套取医保基金的 3 协议有效期内累计3次被暂停协议的 48 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 4 协议期内为非定点医疗机构 暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的 5 违反社会保障 卫计 药监 物价等管理规定造成恶劣影响的 6 违反本协议其他条款约定造成医疗保险基金严重损失或恶劣社会影响的 7 被吊销 医疗机构执业许可证 或 营业执照 等 8 其他造成严重后果或重大影响的违规行为 49 2019医保培训 违约责任 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第7章 第七十二条乙方涉嫌违反基本医疗保险相关行政处罚规定的 甲方应当提请行政部门进行行政处罚 涉嫌违法犯罪的 应当由医疗保险行政部门移送司法机关 依法追究其刑事责任 50 2019医保培训 相关术语的参考解释 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 重复收费病人在使用某一诊疗项目 含药品 后 反复多次收取该诊疗项目 含药品 的费用 分解收费将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费 虚记多记医疗费用将未施行的检查治疗项目或药品记入基本医疗保险结算 清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符 套用收费标准因某一诊疗项目本身无收费标准 而使用其他收费项目标准进行收费的 提高收费标准因某一诊疗项目本身有收费标准 未经价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的 51 2019医保培训 相关术语的参考解释 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 挂床住院以下视为挂床住院行为 符合出院指征而未及时办理出院的 参保人员在住院期内被甲方抽查发现不在院的或在回访患者时 经查实患者住院期间不在院的 参保人员入院48小时内或住院期间72小时内无实质性检查治疗的 单纯口服或 和肌注用药治疗或 和无其他实质性诊疗活动 而又无病情特殊需要的 3天 参保人员以住院形式进行体检式检查的 检查费 总费用的70 不符合现行住院指征 特别是医保特殊慢性病可以在门诊治疗而办理住院的 病房实际住院人数超过实际开放床位的 含加床 未按病历书写规范书写致病历不完善 缺失严重的 收治住院病人时严重违背医疗常规的 52 2019医保培训 相关术语的参考解释 绵阳市基本医疗保险定点医