下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓的诊治 下肢深静脉血栓及其诊治进展 DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗及预防 病因 1 血流滞缓 2 血管壁损伤或异物置入 3 血液高凝状态 血流滞缓 Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素 静脉淤血后造成局部组织缺氧 导致凝血酶积聚 细胞破坏后释放血清素和组胺 凝血酶 血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成 因手术或重病卧床 长时间行走或长时间乘车船旅行 产程过长等都可使血流滞缓 极易引起DVT 血管壁损伤 生理条件下 静脉内皮细胞层含有大量的肝素 前列腺素等抗凝 防止血小板黏附的物质 血管壁损伤后上述抗凝物质受损 易导致血栓形成 血液高凝状态 组织和细胞的损伤 见于休克 创伤 手术 组织坏死和输血反应等 药物所致 见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用 肝素治疗病人有5 产生肝素血小板抗体 疾病所致 见于红细胞增多症 白血病 癌肿 糖尿病 高胱氨酸尿症 高脂血症 红斑狼疮 妊娠和脓毒血症等 危险因素 原发性继发性因素 危险因素 DVT的分型 根据发病部位的不同可分为以下三种类型 周围型中央型混合型 DVT的分型 周围型 血栓局限于小腿深静脉丛 表现为小腿肿胀疼痛和压痛 Homans征 即将足背屈使腓肠肌紧张时 可激发疼痛 DVT的分型 中央型 血栓局限于髂股静脉 表现为患肢肿胀 疼痛和局部沿静脉行程的压痛 可有静脉曲张 DVT的分型 混合型 血栓弥漫于整条患肢深静脉系统 表现为患肢明显肿胀 疼痛和压痛 沿股静脉行程可扪及条索状肿块 病人行走较困难 DVT的临床表现 DVT病人相当一部分并无症状 当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应 以及血栓堵塞静脉腔 造成静脉血液回流障碍后 可有不同的临床表现 急性期主要表现为 疼痛 下肢肿胀 代偿性浅静脉曲张 全身反应 DVT的临床表现 疼痛 疼痛为最早出现的症状 多出现在小腿腓肠肌 大腿或腹股沟等部位 大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感 活动后加剧 卧床休息或抬高患肢可减轻 一般情况下疼痛出现后逐渐加重 并持续数天 DVT的临床表现 肿胀 下肢肿胀为最主要的表现 除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外 绝大多数为单侧下肢肿胀 如果血栓位于下肢主干静脉 可迅速引起静脉回流障碍 导致患肢肿胀 病变多发于腓肠肌静脉丛或髂 股静脉 除部分血栓可溶解或局限于发病部位外 其余血栓可能向近 远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀 DVT的临床表现 浅静脉曲张 浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应 如果血栓累及深静脉主干 特别是髂 股静脉段 腹股沟的浅静脉曲张 DVT的临床表现 全身反应 静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应 体温升高 心率增快 白细胞计数增高等 体温一般不超过38 0 有些起病急促 疼痛剧烈 数小时内整个患肢出现肿胀 体温降低 发绀 足背动脉波动减弱或消失 肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失 严重时可导致休克的发生 DVT的诊断 根据患肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难 对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断 常用的检查手段有以下两种 多普勒超声检查静脉造影 DVT的诊断多普勒超声 多普勒超声 能准确判断主干静脉内是否有血栓 是一种简便有效无创的检查方法 对血栓的检测有较高的敏感性和特异性 可在一定程度上代替静脉造影检查 DVT的诊断静脉造影 静脉造影 是诊断深静脉血栓的金标准 可使静脉直接显影 准确的判断有无血栓及血栓的位置 范围和侧枝循环的情况 其X线表现主要有以下三种类型 闭塞或中断充盈缺损再通 DVT的诊断实验室检查 D一二聚体D一二聚体是纤维蛋自单体经活化因子 交联后 再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物 是一个特异性的纤溶过程标记物 数值升高可以发生在很多临床情况下 例如外伤 手术 肿瘤 心肌梗死 脑梗死等 当D 二聚体结果为阳性时 没有提示具体疾病的特异性和临床意义 D一二聚体在DVT诊断中的作用在于排除 即是当D一二聚体的检验结果为阴性时 可以基本排除急性DVT存在的可能性 DVT诊断的临床特征评分表 DVT的治疗 溶栓治疗介入放射治疗手术治疗 DVT的治疗溶栓治疗 溶栓治疗 包括抗凝 溶栓 祛聚三部分 一般处理 卧床休息 抬高患肢 患肢制动 DVT的治疗溶栓治疗 抗凝 通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延 但对已经形成的血栓没有作用 常用药物为肝素和双香豆素类 一般先用肝素 低分子量肝素 依诺肝素 阿加曲班 后改用双香豆素类 应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值1 5 2 5倍 双香豆素类多选用华法林 成人剂量为2 5 6mg 以INR值保持在2 3左右为准 抗凝疗法通畅维持3个月左右 DVT的治疗溶栓治疗 溶栓 通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的 临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶 尿激酶应用较广泛 通常首剂量4000U kg体重 继以60 120万单位 d 持续5 7天 发病1周内 溶栓治疗效果确切 病程超过1个月后疗效明显下降 溶栓治疗应监测纤维蛋白原 FG 和凝血酶时间 TT FG 1 0g L时停药 TT在正常值的2 3倍 DVT的治疗溶栓治疗 祛聚疗法 是溶栓和抗凝的辅助治疗 可静脉滴注低分子量右旋糖酐250 500ml 1日1次 此外还可口服双嘧达莫 肠溶阿司匹林等 DVT的预防 对长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂 大手术病人术后皮下注射低分子量肝素 基本措施 抬高患肢 踝关节活动 股四头肌收缩 做深呼吸或吹气球及咳嗽动作 戒烟戒酒 多饮水