门脉高压护理.ppt

教学大纲 掌握病因病理 辅助检查 治疗要点 熟练掌握临床表现 护理措施 门静脉高压症病人的护理 病例介绍 患者 郑作阳男54岁病例号 124452诊断 肝硬化肝功能失代偿期 脾大脾功亢进 门脉高压症 9月8日入院我院消化二科 经内科系统保守治疗后 于10月3日转入普外一科 经充分手术准备于 月 日行脾切除 贲门周围血管离断术 今日为术后第七日 给予二级护理 半流食症状体征 入院生命体征 体温 364OC脉搏 80次 分呼吸16次 分血压 110 84mmHg 面容黄白 较消瘦 体重68kg皮肤粘膜完整无黄染 典型肝病征为肝掌腹部 无腹膜刺激症 脾脏触诊中度大 腹水 治疗 给予保肝 利尿内科治疗 因病人有腹水给予口服螺内酯5片 速尿片2片一日一次 莫沙必利5毫克 培菲康0 63一日三次 餐前 口服心得安5毫克一日两次口服链霉素片1 0 甲硝唑片0 4一日两次口服枸橼酸钾颗粒1袋一日三次口服0 9 生理盐水100毫升韦迪40毫克一日一次静点 异常的化验 血常规 血红蛋白 正常值 白细胞 正常值 红细胞 正常值 血小板 正常值 肝功 总胆红素 异常 正常值 胆碱酯酶 正常值 凝血常规 异常纤维蛋白原 正常值 门静脉属支 门静脉属支 乙肝 门V系统和腔V之间有四个交通支 概述 门静脉高压症概念 正常门静脉压力为13 24厘米水柱 平均18厘米水柱 使门静血流阻 血液滞时 则门静脉压力 出现门V压力增高的症和体 叫做门V高压症 临床表现 解剖概要 门V主干是由肠系膜上 下V和脾V汇合而成 脾V的血回流约占20 在肝门处门V分为两支 入左 右半肝 进肝后逐分支 其小分支和肝A小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦 然后流入肝小叶的中央V 肝V 进入下腔V 门静脉系统是位于两毛细血管网之间 一端是胃肠脾胰的毛细血管网 另一端肝小叶的肝窦 肝脏的血供70 80 来门V 20 30 来肝A 由肝A的压力和含氧量高 故门V和肝A对肝的供氧比例约各占50 门V系统和腔V之间有四个交通支 在正常情况下这些交通支都甚细小 血流量亦少 一 胃底 食道下段交通支 二 直肠下端 肛管交通支 三 腹壁交通支 四 腹膜后交通支 护理评估 健康史 门V高压症的病因 国内 肝炎后肝硬变 血吸虫性 胆汁性占前三位 国外 酒精性 肝炎后 胆汁性 肝外门脉阻塞 门脉主干先天畸形 海绵窦样变 腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连 可分为肝内型和肝外型两种 以肝内型最常见 约占90 左右 病理 脾肿大 脾功能亢进 交通支开放 腹水形成 身体状况 脾肿大 脾功能亢进 门脉压升高 脾脏充血肿大 脾功能亢进 如贫血 血细胞及血小板减少等 呕血和黑便 曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症 一次出血可达1000 2000ml 肝功损害凝血机制障碍 出血难以自止 大出血 休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病 首次出血死亡率25 2年内50 再出血 腹水 肝功能严重受损表现 肝外型肝功正常 一般没有腹水 其他 腹胀 食欲下降 肝肿大 黄疸 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 痔 实验室及其它检查 血常规 血液检查 肝功能 凝血酶原时间B超X线 肝功能表1 Child肝功能分级表2 治疗 基本治疗仍然是内科治疗 主要是针对曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水 曲张静脉出血是治疗的重点和难点 食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 非手术治疗一般处理 输液 输血 血管加压素 0 2 0 4U 分钟持续静脉滴注 出血停止后减至0 1U 分钟维持24小时 生长抑素 无血管加压素的心血管并发症 内镜硬化栓塞 三腔管压迫止血 是首选止血方法 介入放射疗法 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 肝功能失代偿 药物硬化治疗无效 不宜急症门体分流的病人其他 受体阻滞剂 制酸剂 非手术治疗 三腔管压迫止血法 用法 先充胃气囊150 200ml再充食管气囊100 150ml 将充气囊置于水下 证实无漏气后 即抽空气囊 涂上石蜡油 从病人鼻孔缓慢地插入胃内 边插边让病人做吞咽动作 直至插入50 60cm 抽得胃内容为止 用法 先向胃气囊充气 钳夹管口 以免空气逸出 再将管向外拉提 感到有轻度弹力时 即利用滑车装置 在管端以约0 5kg的物品 作牵引压迫 观察止血效果 如出血 再向食管气囊注气 放置三腔管后 应抽除胃内容 并用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 如无鲜血 同时血压 脉搏渐趋稳定 说明出血已基本控制 手术治疗 手术适应症 食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进 肝硬化顽固性腹水外科手术目的 降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进 分流术 降低门静脉压力 阻断门奇反常血流的断流术 可手术止血 分流与断流术适用于ChildA级 B级 1 分流手术 由于能有效的降低门静脉压力 是预防大出血的较为理想的方法 1 门体分流术 非选择性分流门 腔静脉端侧分流术 PCS ES 门 腔静脉侧侧分流术 PCS SS 肠系膜上 下腔静脉H型 桥式 分流术 MCS H 中心性脾 肾静脉分流术 SRS 选择性分流 远端脾 肾静脉分流术 DSRS 限制性门 腔静脉分流术 2 门奇断流术 包括食管胃底静脉结扎术 贲门周围血管离断术 冠状静脉结扎术 胃底横断术 食管下端及胃底切除术 联合断流术 贲门周围血管离断术 即脾切除 结扎 切断胃冠状静脉 包括高位食管支 胃后静脉及左膈下静脉 手术控制出血确切 操作简便 不影响门静脉的血流灌注 对病人负担小 预后好 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20 40 尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状 胃底横断 手术并发症 肝性脑病 分流后血氨增高 术后再出血 分流再出血5 7 断流较高 脾静脉 肠系膜静脉血栓 脾切除血小板增高 各种感染 胰腺炎 胰腺囊肿 少见 但病情严重 术中出血 肝肾功能减退 乳糜腹水 胃瘘 脾切除后胃壁缺血坏死 原位肝移植 最彻底治疗门静脉高压症的手术方法 适用于其他各种治疗方法失败的病人 尤其是原发肝病已处于终末期的病人 国外5年生存率可达70 ChildC级用原位肝移植可标本兼治预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节 护理诊断 潜在并发症 上消大出血 术后出血 肝性脑病 静脉血栓形成 焦虑或恐惧 与大出血 担心预后 惧怕死亡有关 体液过多 腹水 与低蛋白血症 血浆胶体渗压降低 醛固酮分泌增加有关 营养失调 低于机体需要量 与肝功能损害 蛋白摄入不足 消化吸收障碍有关 潜在损伤 与三腔管长时间压迫 分泌物误吸 食管囊上移咽喉部有关 有感染危险 与免疫力低下和手术有关 知识缺乏 出血预防 饮食要求 出院后自我照顾 护理措施 1 术前护理卧床休息 增加肝血流 睡好 心理护理 做好解释 安慰工作 关心体贴病人 心情好 改善营养 保肝 吃好 观察病情 防治曲张静脉破裂出血 预防好 分流术前准备 预防感染 术前2天选用广谱抗生素 灌肠 肾功能 营养保肝 低脂 低钠 低蛋白 肝功低下 高糖 高维生素饮食 吃 营养不良 低蛋白血症者静脉支链氨基酸 白蛋白或血浆 输 贫血及凝血机制障碍者可输鲜血 肌肉或静脉维K 输 肌苷 辅酶A 肝泰乐 葡萄糖醛酸内脂 等保肝药 补充维B C E 避免巴比妥类 盐酸氯丙嗪 红霉素等损肝药 输 术前3 5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备 休克及严重感染时吸氧 吸 观察病情 防治曲张静脉破裂出血 观察出血倾向 避免腹内压增高 避免干硬 刺激性 过热饮食 口服药研细冲服 术前不置胃管 三腔管止血护理 侧卧以免发生吸入性肺炎 吸尽咽喉部分泌物 用液体石蜡滑润鼻腔 观察调整牵引绳松紧度 防止食管或胃底粘膜发生溃烂 坏死 每隔12小时应将气囊放空10 20分钟 严密观察记录胃肠减压 判断出血是否停止 床旁备剪刀慎防气囊上滑 堵塞咽喉 引起窒息 放置时间不宜持续超过3天 如出血停止 可先排空食管气囊 后排空胃气囊 再观察12 24小时 如确已止血 吞服液体石蜡30 50ml才拔管 分流术前准备 术前2 3天口服肠道制菌剂 防止术后肝性脑病 术前晚清洁灌肠 避免术后肠胀气压迫血管吻合口 脾 肾分流者术前明确肾功是否正常 2 术后护理 观察病情 观察神志 血压 脉搏以及胃肠减压 腹腔引流情况 注意各种并发症 防止分流术后血管吻合口破裂出血 48小时内平卧位或15 低半坐卧位 翻身动作宜轻柔 术后卧床1周 不宜过早下床 以防血管吻合口破裂出血 保持大小便通畅 分流后短期下肢肿胀可适当抬高 术后护理 防止脾切除后静脉血栓 术后2周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数 如超过60万 mm3 应给抗凝处理 注意用药前后凝血时间的变化 脾切除后不再使用维生素K及其他止血药 腹腔引流管护理 膈下引流管接负压吸引 保持通畅并观察记录 每日无菌操作换管 术后2 3天 引流量10ml以下可拔管 饮食护理 肠蠕动恢复给流质 逐渐过渡到普通饮食 分流术后限制蛋白质饮食 忌粗糙 过热饮食 禁烟酒 术后护理 保护肝脏 继续采取保肝措施 预防感染 用抗生素至体温正常 口腔护理 保持皮肤清洁 有黄疸者止痒 必要时隔离 防交叉感染 严防肝昏迷 术后神志淡漠 谵妄 肝性口臭 应立即报告并查血氨浓度 对症使用谷氨酸钾 钠降低血氨 限制蛋白摄入 如牛奶 鸡蛋 白蛋白 库存血 用缓泻剂灌肠 忌用肥皂水 口服乳果糖以排氨气 定期唤醒病人并观察意识 3 出院指导 目的是保肝 防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血 具体 保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查 选择题1 门静脉高压症常见病因 A 肝癌B 肝炎后肝硬化C 肝血管瘤D 门脉主干阻塞E 肝静脉阻塞2 不符合门静脉高压症病理改变 A 脾肿大B 脾功能亢进C 消化器官淤血D 腹水形成E 中心静脉压升高3 门静脉高压症外科治疗主要目的 A 制止食管胃底曲张静脉大出血B 预防食管胃底曲张静脉大出血C降低门静脉内压D 切除脾 减少门静脉血源量E 消除腹水名词解释1 门静脉高压症简答题门静脉交通支 何者具有重要临床意义 门静脉高压症手术前后保肝措施 门静脉高压症手术前后如何防止食管胃底曲张静脉破裂出血 病案分析 患者 男 28岁 因 呕血2小时 就诊 现病史 患者2小时前饮白酒和食芹菜后出现呕血 为鲜红色伴有食物残渣 约800ml 现感头晕 心慌 无呼吸困难 无胸痛 无血便 无全身出冷汗 无上腹部疼痛 过去史 乙肝多年 没予治疗 无消化道溃疡