制度流程责任分解定稿.xls

医医务务部部制制度度与与流流程程已已通通过过审核结果 1 3 4 1 有多部门 多科室的协调机制 保障多发伤 复合伤 疑 难病例的抢救治疗 加实施细则 1 3 7 1 1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 加保存 调取 安全 上报内容 细化 2 2 1 2 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 没有 2 2 3 1 有门诊与辅助科室之间的协调机制 没有 2 2 4 1 支持开展多学科综合门诊的流程补流程 2 3 2 1 4 建立急危重症患者抢救协作协调机制 没有 2 4 1 1 完善患者入院 出院 转科服务管理工作制度和标准 改 进服务流程 没有 2 4 1 1 2 有部门间协调机制 并有专人负责 没有 2 4 1 1 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程 没有 2 4 2 1 有为急诊患者提供合理 便捷的入院相关制度与流程 没有 2 6 5 1 有完善的保护患者合法权益的协调处置机制 没有 2 6 5 1 1 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施 2 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施 1 需修改 简化 2 没有 3 1 2 1 1 有标本采集 给药 输血或血制品 发放特殊饮食 诊 疗活动时患者身份确认的制度 方法和核对程序 差核对程序 3 1 3 1 1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程 尤其急诊 病房 手术室 产房 新生儿室之间的转接 需修改 3 1 3 1 对重点患者 如产妇 新生儿 手术 急诊 无 名 儿童 意识不清 语言交流障碍 镇静期间患者的身 份识别和交接流程 3 1 3 1 在诊疗活动中及患者转科交接时执行身份识别流程产科转新生儿的流程需修改 3 1 3 1 对无法进行患者身份确认的无名患者 有身份标识的核对 流程 没有 3 1 4 1 1 对需使用 腕带 作为识别身份标识的患者和科室有明 确制度规定 科室制定 3 2 1 1 1 有开具医嘱相关制度与规范 需修改 3 2 1 1 对模糊不清 有疑问的医嘱 有明确的澄清流程没有 3 2 2 1 紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关流程科室制定 3 2 2 1 1 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程 需交护理部审核 补流程 3 2 3 1 1 有临床危急值报告制度及流程 包括重要的检查 验 结果等报告的范围 需修改 3 3 2 1 手术部位识别标示相关流程标示符号需与文件相符 补流程 3 3 2 1 1 有手术部位识别标示相关制度与流程 科室制定 3 3 3 1 1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 补流程 3 10 2 1 邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程题目不符 需修改 缺流程 4 2 1 1 1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度 考 核标准 考核办法 质量指标 制度与我院实际情况不符 4 2 1 1 医疗质量管理考核体系和管理流程没有 4 2 2 1 制度的制定 审核 批准 发布 修订 作废等有统一流 程 没有 4 2 4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制 按规定报告医疗 安全 不良 事件与隐患缺陷 不隐瞒和漏报 没有 4 2 4 1 有医疗风险管理方案 有针对主要风险制定相应的制度 流程 预案或规范 需修改 简化 三级质控体系 还需针对具体风险制定具体制度 4 4 2 1 2 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 改题目 4 4 4 1 对执行 临床路径 的病例 有将平均住院日 诊疗效果 30 日内再住院率 再手术率 并发症与合并症等指标列 入监测范围的规定与程序 没有 4 4 6 1 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种 质量指标信息 没有 4 5 3 1 2 有院科两级的诊疗质量监督管理制度 对存在问题及时 反馈 标题不相符 4 5 3 2 2 有保证诊疗计划适宜性的多种措施 有院科两级的质量 监督管理制度 对存在问题及时反馈 没有 4 5 4 1 院内会诊管理相关流程没有 4 5 4 2 1 有医师外出会诊管理的制度与流程 包括 本院医师外 出会诊 会诊医师资质与责任 没有 4 5 5 1 有制定与更新医院临床诊疗工作的指南 规范的相关制度 批准与试行的程序 并执行 没有 4 5 5 1 制定与更新医院临床诊疗工作的指南 规范批准与试行的程 序 没有 4 5 6 1 住院患者出院后的随访与指导流程没有 4 5 6 1 1 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求 没有 4 6 1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度 有 定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 没有 4 6 1 1 1 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序 没有 4 6 1 2 1 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序 并落 实 没有 4 6 3 1 1 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序 没有 4 6 4 2 急诊手术管理的相关流程没有 4 6 4 2 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制 没有 4 6 4 2 1 有急诊手术管理的相关制度与流程 没有 4 6 5 1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度 没有 4 6 6 2 手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程 对病理报 告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时 有追踪 与讨论的规定与程序 没有 4 6 8 1 围术期质量与安全管理 有适用的各项规章制度 岗位职责 和相关技术规范 操作规程 诊疗规范 没有 4 7 1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范 有定期能力 评价与再授权的机制 没有 4 7 7 1 麻醉科与输血科沟通的流程科级制度 4 7 8 3 定期评价 手术安全核查与手术风险评估制度 没有 4 8 2 1 有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制 没有 4 8 2 1 落实首诊负责制 与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊 急救转接服务制度 没有 4 8 2 2 紧急情况下各科室 部门的协调与协作流程没有 4 8 3 1 有急诊检诊 分诊制度并落实 没有 4 8 3 3 1 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制 2 定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析 有 相关制度 没有 4 8 4 1 急诊科 临床科室 各医技科室与药房等科室职责与配合 的流程 没有 4 8 4 3 1 医院有急诊抢救和会诊的相关制度 没有 4 9 2 1 1 有重症医学科各项规章制度 岗位职责和相关技术规范 操作规程 没有 4 9 3 1 1 有医护人员资格 技术能力准入及授权管理的相关制度 与程序 没有 4 9 3 2 有多学科协作与支持机制 通过重症医学科与相关学科医 师联合查房 病例讨论等形式 提供专科诊疗支持 没有 4 10 1 1 2 依据 传染病防治法 医院感染管理办法 及相关 法律 法规 规章和规范 没有 4 10 3 1 职业暴露的处置流程 没有 4 10 5 1 传染病的处置规范与处置流程没有 4 12 4 2 2 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施 没有 4 15 7 3 医院实施多学科联合诊疗的制度与程序没有 4 16 1 2 危急值报告流程没有 4 17 2 2 2 有完善的医师专业水平定期考核制度没有 4 17 2 3 3 有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序 科级制度 4 17 4 5 院际病理切片会诊的相关流程科级制度 4 17 5 2 1 有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程 序 科级制度 4 17 6 7 特殊染色技术员 免疫组化技术员经过专门培训与授权的 规定与程序 科级制度 4 18 1 3 相关医学影像部门与临床科室紧急呼救与支援的机制与流 程 缺流程 4 19 1 3 实行用血申请分级管理 建立临床用血评价公示制度 没有 4 19 3 2 对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程没有 4 19 3 3 有临床用血前评估和用血后效果评价制度没有 4 19 3 4 建立自身输血 围手术期血液保护等输血技术管理制度 需修改 缺围手术期血液保护制 度 4 19 4 1 1 有输血申请审核登记和用血报批登记制度 没有 4 19 5 2 临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 缺流程 4 19 5 2 确保患者输血过程安全的流程 没有 4 19 5 2 使用输血器和辅助设备 如血液复温 的操作规范与流程 没有 4 19 5 4 输血严重危害 SHOT 处置规范与流程 缺流程 4 19 6 3 紧急抢救非同型输注和管理流程没有 4 19 6 3 建立紧急抢救配合性输血管理制度 没有 4 20 5 2 有医院感染管理部门 微生物实验室 检验部门 药学 部门 临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度 没有 4 20 5 2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 改题目 4 20 6 1 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布 并有促进抗菌 药物合理使用考核机制 没有 4 20 6 1 有主管部门与相关部门共同监管的协作机制 各部门职责 分工明确 没有 4 20 6 1 有抗菌药物合理使用的管理组织 有管理制度 没有 4 20 7 1 有多部门与科室协作管理机制 对消毒与隔离工作存在问 题与缺陷进行分析 总结 提出改进措施 需修改 4 21 2 1 介入诊疗技术管理流程没有 4 21 3 1 实施介入诊疗医师资质授权管理流程科级制度 4 21 3 1 1 有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程科级制度 4 21 3 3 有介入诊疗工作制度 导管室管理制度 技术操作常规 没有 4 22 2 2 有血液透析患者病历管理制度 没有 4 22 6 1 医院对透析器复用有管理制度和流程没有 4 23 3 1 有营养科与临床各科的协作机制 没有 4 25 2 2 2 有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序 科级制度 6 1 2 1 3 有医疗技术准入及监督管理的相关制度 没有 6 4 2 1 2 有高危操作项目 含手术与介入 授权制度与程序 没有 6 4 3 2 1 有住院医师规范化培训管理制度 规范及实施记录 没有 科科教教科科制制度度与与流流程程 1 2 2 4 制定 住院医师规范化培训 制度 科教科 1 3 2 1 1 对政府指令的社区 农村人才培养任务 有相关制度和具体措施 科教科 1 6 1 1有科研工作管理制度 科教科 4 3 3 2 1 有新技术 新项目准入管理制度 包括立项 论证 审批等管理 程序 科教科 4 3 4 11 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序 科教科 6 4 3 3实施卫生专业技术人员继续教育制度 科教科 6 5 6 11 有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度 科教科 公公共共卫卫生生制制度度与与流流程程 2 4 4 11 有出院患者健康教育相关制度并落实 公共卫生 4 10 2 3 B 1 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查 采样与处理的流程公共卫生 4 10 4 1 C 1 制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流 程 公共卫生 4 10 4 1 C 4 有传染病疫情报告 登记 核对以及奖惩等相关制度 公共卫生 4 25 5 2 C 1 有患者与工作人员放射防护制度 公共卫生 4 25 6 3 C 1 有对放射诊疗工作场所 放射性同位素储存场所的安全管理制 度 公共卫生 5 2 1 5 C 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的制度公共卫生 6 4 5 1 C 4 有职业安全监测制度 公共卫生 纠纠纷纷办办制制度度与与流流程程 2 7 1 2 C 1 有医疗纠纷范围界定 处理制度与操作流程 妥善处理医疗纠 纷 纠纷办 3 9 1 1 C 1 有医疗安全 不良 事件的报告制度与流程 纠纷办 3 9 2 1 C 1 建立有医务人员主动报告的激励机制 2 对不良事件呈报实行非惩罚制度 纠纷办 病病案案室室制制度度与与流流程程 4 27 1 2 制定病案管理 使用等方面的制度 规范 流程 病案室 4 27 1 2 C 1 有病案工作制度 C 2 病案工作流程 病案室 4 27 3 1 医院有保护病案及信息安全的相关制度 病案室 4 27 6 制定 借阅 复印或复制病历资料制度病案室 4 27 6 1 C 1 有病案服务管理制度 有明确的服务规范与程序 病案室 院院感感办办制制度度与与流流程程 4 5 8 3 C 1 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范 院感办 4 9 4 1 C 4 有预防呼吸机相关肺炎 导管相关性血行感染 留置导尿管相 关性感染等相关制度及措施 院感办 4 10 3 2 C 1 按照 医疗废物管理条例 要求制定医院医疗废物 包括污水 处理 管理制度与处理规范 院感办 4 17 3医院感染控制与环境安全管理程序与措施院感办 4 20 1 2 C 1 修订和完善医院感染的预防与控制制度院感办 4 20 3 2 有对下呼吸道 手术部位 导尿管相关尿路 血管导管相关血流 皮 肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施 院感办 4 20 3 3 C 1 有医院感染暴发报告流程院感办 4 20 3 3