结节性多动脉炎.ppt

1 结节性多动脉炎 polyarteritisnodosaPAN 在内科系统 几乎没有什么疾病比系统性血管炎的诊断和治疗更具挑战性 凯利风湿病学 系统性血管炎 一组以血管的炎症及坏死为主要病理改变的炎性疾病 分类 大血管性管炎 中等血管性血管炎 小血管性血管炎 2 ChapelHill93分类示意图 3 病例 男 56岁主诉 右下肢 右脚趾发凉 疼痛半个月 既往史 体健 体格检查 T38 8 P86次 分 R18次 分 BP136 82mmHg 右下肢皮温低 变凉 变冷 右腓肠肌压痛 右下肢网状青斑 右足拇指指尖皮肤苍白 冰冷 右足背动脉搏动减弱 右腿抬高试验 辅助检查 血常规Hb155g L WBC11 7 10 9 L 尿常规潜血 尿蛋白 肌酐120umol L 尿素氮5 56mmol L 类风湿因20 2 C反应蛋白19 65mg L 0 10 24h尿蛋白486 4mg L ANA p ANCA 免疫应激法DsDNA SmAb HBsAg HBeAb HBeAg B超右股浅静脉血栓形成血管闭塞 陈旧性 4 5 历史沿革 150年前 由Kussmaul和Maiter第一次记录当时 一位体格健壮的裁缝在住院1个月后治疗无效死亡 在尸解时发现 沿着中等大小的动脉分布着许多明显可见的结节 由于炎症在外观上局限于血管周围鞘和动脉壁的外层 他们将其命名为 结节性动脉周围炎 后来将其更名为结节性多动脉炎 事实上这个命名包涵了多种系统性血管炎 1994年chapelhill会议 教堂山 结节性多动脉炎 中动脉或小动脉的坏死性炎症 不伴有肾小球肾炎 微小动脉 毛细血管或微小静脉的炎症 6 ChapelHill93分类示意图 流行病学 欧洲4 4 9 7 100万瑞典31 100万法国30 4 100万协和64例 2002 2012 好发年龄40 60岁男女比例2 1 7 病因病机 原因不明与乙肝病毒感染有相关性可能的发病机制 循环免疫复合物沉积补体系统激活中性粒细胞吸附及激活 8 9 病理表现 PAN病理 表现为中小动脉的局灶性 节段性 坏死性全层血管炎 血管壁中以中性粒细胞及淋巴细胞浸润为主 不累及微动脉 小静脉及毛细血管 且不伴有肾小球肾炎 10 小动脉全层纤维素样坏死 大量中性粒细胞浸润 中动脉全层纤维素样坏死 大量中性粒细胞浸润 11 PAN临床表现 一 全身症状发热 全身乏力 食欲不振 体重下降 关节疼痛 肌痛 二 受累血管所供血组织缺血引起的表现 12 PAN临床表现 1 多发性单神经炎 常为突发事件 常受累的神经有正中神经 腓总神经 尺神经和腓肠神经 可在数天到数周内进展 是致残的主要原因 袜套杨分布 缓慢进展少见 2 肾脏受累 表现为氮质血症 蛋白尿 血尿 管型尿 也可表现为高血压或急性肾功能衰竭 3 睾丸疼痛 需要排除感染 创伤或其他因素所致 13 PAN临床表现 4 消化系统 主要表现为腹痛 可出现黑便 血便 不全肠梗阻等 40 60 PAN可有肠系膜缺血 消化道出血 肠穿孔及急性胰腺炎等消化道表现 误诊率达50 14 PAN临床表现 5 皮肤表现 通常为痛性红斑性皮下结节 常见于双下肢远端 手臂 躯干 臀部也可受累 网状青斑 皮肤溃疡 缺血 坏疽很常见 6 心血管表现 10 30 可出现 引起冠状动脉炎 心肌炎等 15 辅助检查 1 一般检查 急性期可见白细胞 中性粒细胞升高 CRP 血沉升高 ANA ANCA阴性 2 病理活检 由于病灶呈节段性分布 活检阳性率低 在皮损部位 肌肉组织 睾丸 外周神经取标本可稍提高阳性率 3 血管造影或影像学检查 发现广泛动脉瘤或者动脉串珠样改变是PAN最具诊断价值的发现 16 诊断 1990年美国风湿病学学会 ACR 的分类标准作为诊断标准 体重下降 4kg 无节食或其他原因所致 网状青斑 四肢和躯干 睾丸痛和 或压痛 排除感染 外伤或其他原因引起 肌痛 乏力或下肢压痛 多发性单神经炎或多神经炎 舒张压 90mmHg 血尿素氮 40mg dl或肌酐 1 5mg dl 非肾前因素 血清HBV标记 HBs抗原或抗体 阳性 动脉造影见动脉瘤或血管闭塞 除外动脉硬化 纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变 中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞和单核细胞浸润 上述10条中至少有3条阳性者可诊断为结节性多动脉炎 其诊断的敏感性和特异性分为82 2 和86 6 诊断 1994年chapelhill会议中动脉或小动脉的坏死性炎症 不伴有肾小球肾炎 微小动脉 毛细血管或微小静脉的炎症 显微镜下多动脉炎 微动脉 小静脉及毛细血管受累为主 尤以急进性肾小球肾炎及肺毛细血管炎为特征 伴有p ANCA阳性 17 18 鉴别诊断 一 结缔组织疾病1 其他类型原发血管炎2 继发性血管炎二 感染性疾病三 肿瘤 19 鉴别诊断 20 鉴别诊断 PAG和其他血管炎的区别点 1 主要累及动脉 很少累及静脉 2 逐步形成微动脉瘤 3 没有肉芽肿性炎症 4 无相关抗体 ANCA anti GMB 5 部分病例与乙型肝炎相关 21 鉴别诊断 淋巴瘤 多发性骨髓瘤淋巴瘤临床表现多样 可拟似多种自身免疫性疾病表现 其中不乏血管炎样表现 易与原发性系统性血管炎混淆 感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎也可引起低热 消瘦 心脏杂音 动脉栓塞等表现 引起皮疹 出血或全身多器官功能障碍的感染性疾病HIV 伤寒 流行性出血热 恙虫病等 肿瘤相关性血管炎 乙肝病毒相关性血管炎 22 治疗 一旦确诊该病 由于存在主要器官受累的危险 几乎所有患者都需要积极治疗 1 重症患者 广泛脏器受损 激素冲击疗法甲强龙1g 天 CTXCTX2 4mg kg d用于有重要脏器受损 2 一般病例 激素 CTX 强的松用法 控制病情 4 8周 强的松1mg kg d 分次服用 巩固阶段 1个月 逐渐改至1mg kg d 每天1次 快速减量期 1 2月 每2 4周减5 10mg 至15 20mg 缓慢减量期 1 2月 每1 2周减1 2 5mg CTX用法 CTX15 25mg kg 月与口服疗法相比 低毒 如没有禁忌症 可持续用至1年 再逐渐减量 23 治疗 其他免疫抑制剂 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 环孢素 丙种球蛋白冲击血浆置换单克隆抗体 抗凝治疗 拜阿司匹林 波立维等 24 预后 未经治疗 预后差 死亡率高 规范治疗 5年生存率在90 左右 早诊断 早治疗有利于