慢性阻塞性肺疾病完整版本VIP

1 慢性阻塞性肺疾病 陈国华南昌大学一附院呼吸内科 2 主要内容 COPD的定义 发病情况COPD的病因与发病机制COPD的临床表现 辅助检查COPD的诊断依据 严重程度分级 分期COPD的鉴别诊断COPD的并发症COPD的治疗 稳定期 急性加重期 COPD的预防 3 一 慢性阻塞性肺疾病的定义 ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD 4 COPD的定义 一组具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 可以预防和治疗的疾病COPD主要累及肺部 但也可引起肺外各脏器的损害 全身不良效应或称肺外效应 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 5 COPD的定义 COPD是一种可以预防 可以治疗的疾病 以气流受限为特征 气流受限不完全可逆 并呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 正常 COPD 2004年ATS ERS2006年GOLD2007年我国指南 6 气流受限 吸入支气管舒张剂后 第一秒用力呼气容量占用力肺活量的百分比 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值可确定为不完全可逆的气流受限 7 COPD的发病情况 COPD目前居全球死亡原因的第4位 预计2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位 在我国 COPD患病率占40岁以上人群的8 2 8 1970 2002年美国六大疾病死亡趋势图 Source JemalA etal JAMA2005 9 19902020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌 第6位 第3位 全世界范围COPD死亡率 Source Murray Lopez Lancet1997 10 COPD与慢性支气管炎 哮喘 肺气肿的关系 11 1 慢性支气管炎 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后 患者每年慢性咳嗽 咳痰3个月以上 并连续2年或2年以上 2 肺气肿 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 破坏 是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失 慢性支气管炎的定义属于临床范畴 而肺气肿的定义为病理解剖术语 12 某些情况下 哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时 将被归入COPD 慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能诊断为COPD 某些疾病如囊性纤维化 气流阻塞虽然是显著的病理特征 但仍然不能归入COPD 已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病 如弥漫性泛细支气管炎 DPB 或闭塞性细支气管炎 BOOP 等也不包括在COPD内 13 二 COPD的病因与发病机制 14 COPD的危险因素 营养 感染 社会经济状态 基因 肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应 15 病因 吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶 抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制其它 营养不良 气温变化等 16 吸烟 损伤支气管上皮细胞及纤毛运动支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大气道净化能力下降氧自由基产生增多 中性粒细胞释蛋白酶 诱发肺气肿形成 17 空气污染 职业粉尘及化学物质如二氧化硅 煤尘 烟雾 工业废气及室内空气污染 刺激支气管粘膜 使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害 化学气体如氯 氧化氮 二氧化硫等烟雾 对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用 18 感染 细菌 肺炎球菌和流感嗜血杆菌 为COPD急性发作的病原菌 病毒 有鼻病毒 乙型流感病毒 副流感病毒 粘液病毒 腺病毒等 病毒感染造成呼吸道上皮损害 有利于细菌感染 19 其它因素 气候变化 寒冷空气能引起粘液分泌物增加 支气管纤毛运动减弱 植物神经功能失调 大多数患者有植物神经功能失调现象 患者副交感神经功能亢进 气道反应性增强 老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退 喉头反射减弱 呼吸道防御功能退化 吞噬细胞系统机能衰退 也可使COPD发病增加 营养不良 机体对感染的抵抗力降低 支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱 20 Cigarettesmoke Alveolarmacrophage Neutrophil PROTEASES Alveolarwalldestruction Emphysema Mucushypersecretion Chronicbronchitis PROTEASEINHIBITORS Neutrophilchemotacticfactors CELLULARMECHANISMSOFCOPD Neutrophilelastase Cathepsins Matrixmetalloproteinases Cytokines IL 8 Mediators LTB4 4 CD8 lymphocyte MCP 1 21 COPD的病理 慢性支气管炎肺气肿 22 慢性支气管炎病理 1 支气管上皮细胞变性 坏死 杯状细胞增多肥大 支气管粘液腺增生肥大 分泌物潴留 2 各级支气管壁炎症细胞浸润 以中性粒细胞和淋巴细胞为主 3 反复炎症导致支气管壁的损伤与修复过程反复发生 引起气道结构的重塑 瘢痕形成 管腔狭窄 导致气流受限 23 肺气肿病理变化小叶中央型肺气肿 终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症狭窄导致其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张 全小叶肺气肿 呼吸性细支气管炎症狭窄引起所属的终末肺组织即肺泡管 肺泡囊及肺泡的扩张 其特点是气肿囊腔小 遍布于肺小叶内 24 小叶中央型肺气肿 25 全小叶型肺气肿 26 病理生理 早期 小气道 2mm直径 功能发生异常 大气道功能 如FEV1 最大通气量等 正常 常规肺功能检查正常进一步发展 27 通气不足 小气道 大气道阻塞 通气功能下降 残气量增加通气 血流比例失调 肺气肿 肺毛细血管减少弥散障碍 肺泡及毛细血管大量丧失 弥散面积减少导致缺氧和二氧化碳潴留 肺动脉高压 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 28 三 COPD的临床表现 29 慢性阻塞性肺疾病的症状 起病隐匿 病程长 冬春季或气候变化时易发 慢性咳嗽 晨间咳嗽 夜间阵咳或排痰 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰 偶可带血丝 并发感染时 痰液呈粘液脓性 气短或呼吸困难 喘息或胸闷 其它 疲乏 食欲下降 体重减轻等全身症状 30 慢性阻塞性肺疾病的体征 早期无异常体症 疾病进展出现肺气肿体征 视诊 桶状胸 肋间隙增宽 呼吸浅快触诊 语音震颤减弱叩诊 过清音 心浊音界缩小或消失 肝浊音界下降 听诊 呼吸音减低 呼气延长 部分患者双肺可闻及干湿啰音 31 32 支气管炎型 或紫绀臃肿型 BB型 支气管病变较重 粘膜肿胀 粘液腺增生 而肺气肿病变较轻 有多年吸烟史及慢性咳嗽 咳痰史 体检 肥胖 紫绀 颈静脉怒张 下肢浮肿 双肺底可闻及啰音 胸相 肺充血 肺纹理增粗 无明显的肺气肿症 肺功能 通气功能明显损害 气体分布不均匀 功能残气及肺总量增加 弥散功能正常 PaO 降低 PaCO 增加 红细胞压积增高 易发生呼吸衰竭和 或右心衰竭 33 34 肺气肿型 或粉喘型 PP型 肺气肿较为严重 多见于老年 体格消瘦 呼吸困难明显 通常无紫绀 患者常常采取特殊的体位 如两肩高耸 双臂扶床 呼气时两颊鼓起和缩唇 X线胸片 双肺透明度增加 肺功能 通气功能虽有损害 但不如BB型严重 残气占肺总量的比值增大 肺泡通气量正常甚至过度通气 PaO 降低不明显 PaCO 正常或降低 35 四 实验室及特殊检查 36 肺功能检查 主要检查 用于诊断 严重程度 预后等判断FEV1 FVC 评价气流受限指标 吸入舒张剂后 FEV1 FVC 70 FEV1占预计值 80 表示不完全可逆FEV1占预计值 评价严重程度其它还有RV TLC和RV TLC co 37 VCICICIRVVCTLCVTERVFRCRVRV图 肺容积及其组成 38 三类通气功能障碍肺功改变比较阻塞性限制性混合性机理呼气时气肺容量减小道狭窄肺功MVV4秒间 4秒间 4秒RV TLC RV TLC 39 慢性阻塞性肺疾病胸部X线正位 肋骨呈水平状 肋间隙增宽 两肺野透亮度增高 肺血管纹理变细 两侧横膈明显下降 心影呈垂直狭长 40 胸部 高分辨率CT HRCT 比普通胸片有更大的敏感性与特异性 了解肺大疱的大小和数量 肺气肿的程度 预计肺大疱切除或外科减容效果有一定价值 41 其它辅助检查 心电图检查血气分析 判断呼吸衰竭血常规和痰涂片 培养检查血生化 42 五 诊断 严重程度分级 分期 43 COPD的诊断 1 吸烟等高危因素2 临床症状 咳嗽 咳痰 气喘3 体征 肺气肿 气流受限4 肺功能异常 44 COPD严重程度分级 45 病程分期 急性加重期 咳嗽 咳痰 喘息加重 痰量增多 脓性痰或黏液脓痰 可伴有发热 导致需要改变原有的治疗方案 稳定期 症状稳定或症状轻微 46 六 COPD的鉴别诊断 支气管哮喘支气管扩张肺结核弥漫性泛细支气管炎支气管肺癌其它原因所致的气腔扩张大 47 支气管哮喘 儿童或青少年期起病常有过敏史常因某些刺激而发生阵发性的哮喘发作或加重 症状经治疗或不经治疗而自然缓解气流受限可逆 支气管舒张试验或支气管激发试验阳性 48 支气管扩张 反复咳嗽 咳痰或咯血固定湿罗音CT或胸片改变 49 肺结核 低热 盗汗 消瘦 咯血痰抗酸染色胸部影像学改变 50 弥漫性泛细支气管炎 咳嗽 51 支气管肺癌 咳嗽痰血胸痛肺内占位 52 七 COPD的并发症 慢性呼吸衰竭 肺部感染为常见诱因自发性气胸慢性肺源性心脏病 53 气胸 54 八 COPD的治疗 55 COPD稳定期的治疗 健康教育 戒烟 去除危险因素支气管扩张剂祛痰糖皮质激素长期家庭氧疗无创通气康复治疗 56 支气管扩张剂的应用目的 松弛支气管平滑肌使支气管扩张 缓解气流阻塞症状药物 抗胆碱能药物 阻断M胆碱受体异丙托溴铵维持6 8小时噻托溴铵维持24小时 2受体激动剂沙丁胺醇 特布他林 短效 沙美特罗 福莫特罗 长效 茶碱类药原则 首选抗胆碱能药物 其他两类为次选长期规则应用短期按需应用 57 支气管舒张药 肾上腺素受体激动剂 激活腺苷环化酶 使cAMP增加 松驰气道平滑肌 抗胆碱能药物 阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩 抗胆碱能药物为首选 茶碱类 缓释或控释片 58 支气管扩张剂 用药方法吸入和口服给药新药的开发短效支气管扩张剂 首选吸入治疗长效支气管扩张剂FormoteralSalmeteralTiotropium 59 粘液溶解剂 mucolytics 可使粘蛋白破坏 乙酰半胱氨酸痰液调节剂 mucoregulators 通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度 氨溴索刺激排痰药 氯化胺 祛痰药 60 吸入糖皮质激素 稳定期COPD患者吸入激素的适应证长期规律吸入糖皮质激素仅适合于FEV1 50 预计值 III级和IV级 并且有临床症状以及反复加重的患者 A类证据 这一治疗可以明显减少急性发作频率 改善生活质量 A类证据 联合吸入激素和 2激动剂比各自单用效果更好 61 长期家庭氧疗 LTOT 延缓肺动脉高压发生氧疗指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 不论是否有高碳酸血症PaO255mmHg 60mmHg或SaO2 8 合并有肺动脉高压 心衰或红细胞增多症 红红细胞比容大于 流量1 0 2 L min PaO2一般可达8 0kPa 60mmHg 或SaO2达 吸氧持续时间不应少于15小时 日 62 康复治疗 改善活动能力 提高生活质量 包括呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持和精神治疗与教育等 63 IV级 极重度 III级 重度 II级 中度 I级 轻度 规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗 反复急性发作 可吸入糖皮质激素 如有慢性呼吸衰竭 可长期氧疗考虑手术治疗 GOLD2006 64 COPD急性加重期的治疗 确定急性加重的病因及病情严重程度根据病情严重程度决定门诊或住院治疗支气管舒张药低流量吸氧抗感染治疗糖皮质激素祛痰药治疗并发症 呼衰 心衰 肺心病 气胸 65 抗生素治疗 治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 大环内酯类 氟喹诺酮类等 痰或气道分泌物培养的致病菌选择抗生素 无确定病原菌时可经验用药 根