CRRT局部枸橼酸抗凝

1 CRRT的局部枸橼酸抗凝 广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科 体外循环 凝血 最易发生凝血部位 CRRT通过血液的体外循环实现对水和溶质的清除 在整个体外循环管路中 滤器是由中空纤维组成 中空纤维官腔小 极易阻塞而造成过滤器凝血 CRRT时必须进行抗凝治疗 抗凝原则 使用最小剂量的抗凝剂保证CRRT得以正常运行 并且不影响膜的生物相容性 避免出血并发症的发生 4 目的 延长CRRT的治疗时间增加CRRT治疗剂量减少凝血及所致的血液丢失简化护理 降低护理工作量降低治疗成本 5 抗凝不充分 凝血风险大 抗凝越充分 出血风险越大 抗凝药物用量小 维持体外循环有效时间长 不影响或改善血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 且抗凝作用主要局限在滤器内 监测方法简单 方便 最适合床边进行 过量时有拮抗剂 长期使用无严重不良反应 理想的抗凝剂应具有的特点 普通肝素抗凝肝素 鱼精蛋白抗凝低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝其他药物 如前列腺素 PGI2 PGE1 肝素类似物 达那肝素 凝血酶抑制剂 重组水蛭素r Hirudin 阿加曲班Argatroban 比伐卢定Bivalirudin CRRT常用的抗凝方法 7 肝素抗凝时的滤器中空纤维 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸与肝素相比滤器寿命 KutsogiannisDJ GibneyRTN StolleryDetal Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients KidneyInt2005 67 2361 2367 凝血功能无障碍 无出血风险存在 未接受全身抗凝的患者行RRT 5 3 2 1 间断RRT 推荐用普通肝素或者低分子肝素 而不是其它抗凝剂 1C5 3 2 2 CRRT 推荐使用枸橼酸局部抗凝 而不是肝素 2B5 3 2 3 有枸橼酸禁忌症的CRRT 建议用普通肝素或低分子肝素 不用其它抗凝剂 2C Section5 DialysisInterventionsforTreatmentofAKI Section5 DialysisInterventionsforTreatmentofAKI 有出血风险存在患者 5 3 3 1 无枸橼酸禁忌症的病人 建议CRRT时使用局部枸橼酸抗凝 而不能不用抗凝剂 2C5 3 3 2 高危出血危险因素的病人 CRRT时避免局部肝素化 2C 22 23 24 钙在血浆的分布 总钙2 2 2 6mmol L 离子钙 50 1 1 1 3mmol L 蛋白结合钙 40 0 95 1 2mmol L 结合钙 10 钙盐 磷酸钙 0 05mmol L 参与凝血 体外循环浓度与凝血功能的关系 Ca mmol L 0 10 330 40 561 0 JamesMF RocheAM J Cardiotho rac Vasc Anesth 2004 18 5 581 586 枸橼酸又称为柠檬酸 是人体内的一种生理性物质 正常情况下血清中枸橼酸含量约为0 1mmol L 枸橼酸能与钙 镁等离子发生络合反应 形成稳定的枸橼酸钙 枸橼酸镁 将枸橼酸加入血液 枸橼酸可迅速络合血液中离子钙 致使血液中钙离子浓度降低 出现凝血功能障碍 只要再加入足量的离子钙 凝血功能则能立即恢复正常 枸橼酸抗凝的原理 26 在体外循环中加入枸橼酸钠 显著降低局部 滤器内 离子钙浓度 有效抑制凝血过程 但当血液回输至体内前 通过补充足够离子钙 使机体凝血功能保持正常 这样既可起到体外循环抗凝作用 又不至于影响体内凝血功能 枸橼酸抗凝的原理 27 28 Ca2 0 25 0 45mmol L 枸橼酸 枸橼酸血药浓度 3 0 5 0mmol L Na3citrate 1mmol枸橼酸三钠 3mmol的Na 3mmolHCO3 citrateacid Ca2 络合物 Ca2 线粒体内 CO2 H2O 枸橼酸溶液输注的途径 橼酸溶液独立输入 通过一个额外的输液泵以三通接于CRRT管路的动脉端 或直接连接于滤器前原肝素接头处 作为前稀释置换液的碱基成分输入 CalciumisinfusedthroughaseparatecentrallinetoreplaceCa2 lostinultrafiltrate 滤器前 滤器后 枸橼酸局部抗凝示意图 32 枸橼酸局部抗凝方案 血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当的治疗模式CVVHCVVHDCVVHDFSLED 枸橼酸局部抗凝方案 可选择前稀释或者后稀释的方式 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 枸橼酸局部抗凝方案 R heater 枸橼酸 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 置换液中不含钙 35 枸橼酸局部抗凝方案 需设定什么参数 枸橼酸钠的泵入速度钙剂的泵入速度 怎么设定参数 枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定 36 血泵 4 枸橼酸钠 5 氯化钙 10 葡萄糖酸钙 1 ml min 1 2 ml h 0 08 0 12 ml h 枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速度按此比例进行设定 此时枸橼酸在滤器前的浓度约为3mmol L 能使管路中的离子钙 iCa 降至0 25 0 45mmol L 枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定 37 血泵 4 枸橼酸钠 5 氯化钙 10 葡萄糖酸钙 120 180 ml 分钟 144 216 ml 小时 9 6 14 4 14 4 21 6 ml 小时 CRRT血泵流速一般为120 180 ml 分钟 枸橼酸钠的输入速度为0 144 0 216L hX136mmol L 19 58 29 37mmol h 枸橼酸局部抗凝的监测及调整 38 枸橼酸抗凝的监测时间点 39 Q2hx4 Q4hx4 Day1 Day2Q6 8h 枸橼酸局部抗凝的监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 00 1 20mmol L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 25 0 45mmol L 体外ACT较基础值延长40 左右 41 枸橼酸局部抗凝 剂量调整 根据滤器后血离子钙浓度调整4 枸橼酸钠的泵入速度 使滤器离子钙浓度维持在0 25 0 45mmol L 枸橼酸局部抗凝 钙剂调整 根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵入速度 维持在1 00 1 20mmol L 血清枸橼酸根浓度正常值为0 07 0 14mmol L 使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为0 5 0 8mmol L 一旦出现中毒 浓度显著高 最直接的方法是测定血清枸橼酸根浓度 但目前临床上尚不能直接实时测定枸橼酸浓度 还需要监测什么 44 枸橼酸浓度 除了每4 6h监测患者体内iCa水平外 还应随访血PH HCO3 阴离子间隙 总钙水平 乳酸等指标综合判断患者是否存在枸橼酸蓄积 还需要监测什么 T ICa2 比率增加 46 Na3citrate citrateacid Ca 络合物 Ca 络合钙增加 非离子钙增加 总钙增加 Ca 减少 酸中毒阴离子间隙增加 是指血清中总钙与离子钙的比值T ICa2 比率能够反映机体对枸橼酸的清除能力若两者比率增高 枸橼酸的清除减慢总钙 iCa比值 2 5可视为枸橼酸蓄积的阈值 T ICa2 比率 47 Diazjetal ClinBiochem1995Jun 28 3 315 7 枸橼酸过量处理 减慢血流 减少或停用枸橼酸的输入 加快透析液流速 增加弥散 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 49 若患者血HCO3 增加 10mmol L需要确认枸橼酸输注部位正确 未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25 2 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常再次降低枸橼酸泵速25 枸橼酸局部抗凝的调整 50 若患者血Na 上升10mmol L或 155mmol L需要确认枸橼酸输注部位正确 未直接进入患者体内降低枸橼酸泵速25 2 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常输注5 GS 枸橼酸局部抗凝的调整 51 每次更换配套 管路或输液部位后1 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵 防止枸橼酸进入患者体内 必须关闭钙泵 防止过量钙进入患者体内 若因病情需要停止血滤 如诊断 更换导管 手术 凝血或更换管路 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及钙泵 枸橼酸局部抗凝的注意事项 52 枸橼酸抗凝对PT APTT并无影响 可使ACT明显延长 1分子枸橼酸三钠可转化为3分子的碳酸氢根和3分子钠离子 配置置换液时应注意枸橼酸三钠的影响 枸橼酸局部抗凝的注意事项 53 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0 25 0 45mmol L 可通过降低血流量 10ml min为单位 或增加枸橼酸用量 10ml min 进行调整 但不能一味调整枸橼酸含量 最好 240ml h 可以减少血流量以达到抗凝效果 100ml 150ml min 但会影响CRRT疗效 枸橼酸局部抗凝的注意事项 枸橼酸抗凝的并发症 54 代谢性碱中毒 Metabolicalkalosis 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 高钠血症 Hypernatremia 低钙血症 Ionizedhypocalcemia 高钙血症 Totalhypercalcemia 低镁血症 hypomagnesemia 以上情况都可通过调整枸橼酸 钙剂泵速及置换液配方予以纠正 56 1 CRRT推荐体外局部枸橼酸抗凝 尤其是