口腔科急诊处理

口腔科急诊处理 安徽医科大学第一附属医院孙明 常见口腔科急诊 拔牙后出血 牙龈出血急性牙髓炎 急性根尖周炎 牙周脓肿急性冠周炎 间隙感染颞颌关节脱位口腔颌面部外伤晕厥 局麻药物中毒 低血糖昏迷 窒息 过敏性休克 高血压急症 心脏急症 循环呼吸停止急性流行性腮腺炎 一 拔牙后出血 牙龈出血 1 牙龈组织撕裂 严密缝合 2 牙槽窝内有炎性肉芽组织 在局麻下给予刮除 如仍有渗血 于牙槽窝内填塞碘仿纱条并缝合 3 未遵拔牙术后医嘱导致出血 重新用纱球压迫止血半小时即可 4 牙槽骨骨折 用手指垫无菌纱块将移位骨块按压复位后给予缝合固定 5 牙槽内血管破裂 于牙槽窝内紧密填塞碘仿纱条并加以缝合 6 术后感染导致出血 在局麻下给予彻底清创 刮除牙槽窝内坏死组织 异物及肉芽组织等 冲洗牙槽窝后填塞碘仿纱条 7 全身原因出血者 请相关科室紧急会诊 根据具体情况降血压 纠正凝血功能异常 输血小板 抗炎等对因和对症处理 二 急性牙髓炎 急性根尖周炎 牙周脓肿 一 急性牙髓炎症状 自发性 阵发性剧痛 疼痛时间和发作频率无规律可循 随着病情的进展 疼痛发作频率逐渐增高 每次的发作时间也逐渐延长 后期夜间痛比较明显 处理 1 开髓减压2 髓腔内放置樟脑酚球3 口服止痛药物 对于病程较长或痛觉过敏的患者来说 处理后疼痛仍然存在 可进一步口服止痛药控制 二 急性根尖周炎 症状 多伴有牙体病变 自发持续性剧痛 能定位 浮出感 咬合痛明显 牙髓活力测验多无反应 到病程后期 可出现脓肿 处理 1 开髓引流2 消炎止痛3 拔除患牙4 切开引流 切开指征急性炎症后至少5d 周围组织红肿消退 脓肿表面波动感明显 三 牙周脓肿 症状 多数起病突然 病变处炎症反应明显 红肿热痛等炎症反应突出 常常引起全身炎症反应 处理 轻者可以直接用探针从牙周袋引流 若炎症范围较大且已形成脓腔并有波动感 宜行脓肿切开引流 并充分清洗之后 在脓腔内留置防腐收敛药 如碘制剂 酚制剂等 牙周脓肿发生时 患者多数已经有全身症状 如发热 头晕头痛等 因此可以全身应用抗生素或支持疗法 四 急性冠周炎 间隙感染 一 急性冠周炎症状 局限型 炎症局限于冠周组织 无前颊部肿胀或张口受限 扩散型 除有局限型炎症外 还有不同程度的前颊部肿胀 张口受限 全身自觉症状 但是未并发间隙感染和蜂窝组织炎处理 冠周冲洗 3 双氧水 生理盐水 冠周盲袋内放入适量2 碘甘油溶液 全身用药 二 间隙感染症状 病部位多为咬肌间隙 眶下间隙 下颌间隙 颊间隙 颏下间隙和舌下间隙等部位 其致病菌多为绿脓杆菌 链球菌 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌 发病部位红 肿和化脓等症状 并可伴有发热 乏力 白细胞水平升高等全身症状 病情严重者可合并全身感染等并发症 处理 进行综合性治疗的方法是 急诊可先给其使用广谱抗生素进行抗感染治疗 对患者进行纠正水 电解质紊乱治疗 对于存在发热症状的患者 及时给其使用扑热息痛等药物进行退热治疗 对于发病部位已经出现化脓 使用抗生素无法控制感染的患者 可及时对其进行切开引流治疗 五 颞颌关节脱位 症状 面下部变长 不能闭口 流涎 说话吐字不清 耳前区颞下颌关节窝空虚 前牙开颌 处理 1 口内复位法2 口外复位法早复位治疗后 限制下颌活动2周左右 六 急性流行性腮腺炎 症状 多见于腹部外科大手术后 长期禁食及体质虚弱 长期卧床的老年患者 通常为单侧腮腺受累 早期症状为患侧耳下突然发生剧烈疼痛 几小时后出现肿胀 波及颊部及下颌角 局部皮肤发红发热 并呈硬结性侵润 触疼明显 口内腮腺导管乳头显著红肿 病变早期无唾液或分泌物溢出 当腮腺内有脓肿形成时 轻挤腮腺腺体可见有脓液流出 病人常有毒血症表现 体温升高 白细胞总数增加 核左移等 有时脓肿可穿破腮腺筋膜 向外耳道及领后窝等处溃破 形成脓癣 感染向局部扩散 脓液可流入周围组织 引起颗领关节炎或下领骨骨髓炎 感染有时通过颈静脉向全身扩散 引起血栓性静脉炎和脓毒血症 鉴别诊断 临床上需与流行性腮腺炎 腮腺区急性淋巴结炎 嚼肌间隙感染以及其它非感染性腮腺肿大相鉴别 如良 恶性肿瘤 涎石病 淋巴瘤 放线菌病等 1 肿瘤通常为不均匀性肿大 触疼程度不一 发病缓慢 2 放线菌病常与龋齿相伴 分泌物中查见硫磺颗粒是其特征 3 流行性腮腺炎多见于少年儿童 常为双侧腮腺受累 腮腺导管口无脓性分泌物 白细胞正常或偏低 血清淀粉酶或尿淀粉酶升高可资鉴别 4 腮腺区急性淋巴结炎是腮腺包膜下或腺实质内淋巴结的炎症 发病缓慢 病情较轻 开始为局限性肿胀 以后逐渐扩展 腮腺腺体无分泌障碍 导管口不流脓 淋巴结脓灶破坏包膜后可侵入谋体 但一般比较局限 5 典型的嚼肌间隙感染常以下颌角稍上为肿失中心 不难与之区别 但在部分病人 感染循嚼肌中部份纤维斜向后上扩散 以耳屏前区为中心肿胀 和急性化脓性腮腺炎的表现相似 嚼肌间隙感染多见于青壮年 多有牙痛史 特别是下领第三磨牙冠周炎 患者张口受限 咀嚼困难 但腮腺分泌正常 6 涎石病X线片可显示涎石的存在 涎腺造影可区别炎症和良性阻塞性病变 但在急性炎症期禁作涎腺造影 治疗 急性化脓性腮腺炎的治疗原则是充分休息 适当补液和足够剂量的抗生素治疗 必要时需切开引流 七 晕厥 发病 口腔门诊常见的危急情况包括晕厥 过度通气 局麻药过量 过敏反应 高血压 低血糖及癫痫样发作 惊厥 心脑血管事件甚至心脏骤停 其中最常见的是晕厥 占口腔门诊需急救患者的50 3 54 9 发生在局部麻醉药注射中或注射后5min内 22 O 发生在治疗中15 2 发生在治疗后 38 9 发生于拔牙术中 26 9 发生于根管治疗中 晕厥原因 反射性晕厥 最为常见 直立性低血压性晕厥 心源性晕厥 反射性晕厥可见于任何年龄 约占总体的2 3 主要是由于血管运动中枢介导的正常紧张性交感作用被抑制 引起血管交感紧张反射丧失 导致心脏抑制和全身血管扩张 心输出量降低 血压下降 使全脑灌注降低 包括血管迷走神经性晕厥 最常见 情境性晕厥 颈动脉窦性晕厥以及不典型晕厥 心源性晕厥为第二常见的晕厥原因 见于各种原发性心律失常及器质性病变病 包括心脏排血受阻及心肌缺血性疾病 某些先天性心脏病 肺栓塞 肺动脉高压 主动脉夹层等 精神心理性应激 对没有患心血管疾病的病人可能仅导致晕厥 而对于患有心血管疾病的病人而言 则可能是致命的 典型病例 病例1患者男性 8岁 患者在儿童牙科门诊注射局麻药阿替卡因1 5ml后 突然呕吐 寒战 大汗 意识存在 将患者平卧 解开衣领并嘱放松 测量心率80次 min 血压110 120 60 70mmHg 1mmHg 0 133kPa 未予药物处理 观察数分钟后好转 考虑血管迷走神经性晕厥的可能性大 病例2患者男性 2岁 体质量12kg 诊断 舌背淋巴管畸形 于局麻下拟行舌背淋巴管畸形激光治疗 2 利多卡因0 4ml局部浸润后患者抽搐 口唇发绀 立即仰卧 吸氧 拍背并置入舌牵引线 病例3患者女性 8岁 在局麻下行 26 34种植体植入 术前口服抗生素 芬必得 咪达唑仑 手术经过顺利 术后患者自觉憋气 胸骨前发紧 过度呼吸 口唇及四肢发冷手脚呈收缩状 生命体征平稳 给患者吸氧 开放静脉 10 葡萄糖500ml静脉滴注 逐渐好转 血压106 64mmHg 心率90次 min SpO 95 在家属陪同下离院 临床特征 晕厥的临床特征是发作性 短暂意识丧失晕厥发作一般具有以下过程 发作前 多数病人感头晕 视物模糊 耳鸣或听力减退 全身无力 面色苍白 恶心 出汗 腹部不适等症状 可持续数秒至数10秒发作时 多数病人感眼前发黑 有短暂意识丧失 多在5秒内 同时全身肌肉松弛 跌倒在地 发作时伴血压下降 少数意识丧失持续时间超过15秒者 可出现抽搐 呼吸暂停 心率减慢 瞳孔散大 尿失禁等发作后 多数患者数秒即恢复意识 可伴有面色苍白 恶心 头晕和全身无力等 经休息可缓解 不留任何阳性体征 处理 发生晕厥时应立即将患者的体位放置在仰卧 下肢抬高 以增加回心血量 衣领解开维持气道通惕 保证氧供 鼓励患者放松 鼻导管吸氧 监测和记录生命体征 最好是连续心电监测 随着体位改变和气道维持 症状可自行缓解 仰卧位后如心率缓慢 血压下降不缓解时 经静脉给阿托品 0 25 0 50mg 或麻黄碱 10一30mg 可使心率和血压上升 晕厥后意识丧失的患者会在10 15S内恢复意识 一般不需特殊处理 晕厥缓解后 如果医患双方均同意 并明确晕厥的原因后 口腔的治疗可以继续进行 有意识丧失者不论时间长短及严重程度如何 口腔治疗均不应继续 还应修订后续治疗方案 防止晕厥再次发生 意识评估 对感官刺激无反应 启动诊室急救系统P 体位 仰卧位 ABC评估并开放气道 评估气道开放和呼吸是否充足 评估循环功能D 进一步精确治疗 吸入氧气 监测生命体征 如果出现持续性心动过缓 使用阿托品 不要惊慌 晕厥后期恢复 恢复延迟推迟口腔治疗启动医疗急救明确诱发因素 晕厥治疗流程 处理晕厥患者体位 离院 晕厥恢复约lh后患者可以离院 晕厥后患者感觉发冷 头晕恶心 甚至呕吐 恢复到正常状态需24h 晕厥缓解后仍头晕及曾有意识丧失的患者应由有行为责任能力的成人陪伴才能离院 且不能驾驶 预防 因恐惧 牙科恐惧的患者在治疗前干预和治疗中的措施改进能够预防晕厥发生 多数晕厥都与患者呈直立坐位有关 治疗时仰卧位可减少晕厥发生或减少出现意识丧失 诊室的环境 温度 舒适度及医务人员的鼓励有助于预防晕厥 反复晕厥的患者应在操作前口服咪达唑仑3 8 7 5mg 使患者精神放松 预防晕厥 八 过度通气综合征 过度通气综合征 过度通气是因恐惧 焦虑引起的生理及精神心理反应 表现为心悸 呼吸过度 CO2过度排出 出现呼吸性碱中毒 严重时可出现抽搐症状的综合征 特点 虽然症状很严重 但检查时生命体征平稳 未见异常 临床表现 该综合征好发于精神紧张 敏感的年轻女性 呼吸失去控制 呼吸比平时更快 呼吸急促 和更深 呼吸过度 大量的CO2被呼出 导致低碳酸血症 呼吸性碱中毒 患者发冷寒战 手指 脚趾和口周局部感觉发冷 发麻 胸部有类似心绞痛时胸骨区的紧缩感 这些症状加重患者的紧张焦虑并加剧呼吸的失控状态 持续的过度通气可使患者手足痉挛性收缩 甚至意识丧失 呼吸性碱中毒使脑血管收缩 脑血流减少 出现意识障碍与抽搐发作 患者的生命体征 呼吸深快 血压平稳 心率稍快 SpO2与心电图检查未见异常 诊断标准为 1 发作时有典型的深快呼吸症状2 深快呼吸与诱发此病相关联3 发作时动脉血中二氧化碳分压异常减低 血液pH值升高4 给患者吸入一定浓度的二氧化碳 一般为5 气体时发作可终止5 发病前多有情绪刺激因素 处理 可行心理暗示治疗以解除患者的紧张及焦虑 增加CO 的重复吸入及抗焦虑治疗 让患者采取舒适的体位 将自己的双手捂在口 鼻前或堵住一侧鼻孔 通过另一侧鼻孑L呼吸 同时闭口 增加CO 的重复吸人 一般症状可逐渐减轻 无需特殊处理 过度通气症状持续比较少见 一旦持续 出现意识障碍与抽搐发作时应开放静脉 咪达唑仑或安定缓慢点滴 直至患者放松 呼吸恢复正常 离院 患者恢复后观察1h可以离院 如过度通气持续 出现意识障碍与抽搐 恢复后应由有行为责任能力的成人陪伴离院 过度通气的症状完全恢复需要约24h 九 局麻药过量 局麻药过量 又称局麻药毒性反应 是指单位时间内局麻药在靶器官的血药浓度绝对或相对过量而表现的临床症状和体征 绝对过量是局麻药总量超过了最大剂量 这在局麻手术时间长 反复注射时会发生 相对过量是指发生了血管内注射或患者体质很差 短时间内血药浓度升高 超过患者的耐受性 中枢神经系统对局麻药过量更敏感 引起中枢神经系统毒性的局麻药剂量和浓度均低于循环系统反应的剂量和浓度 临床表现 患者在局麻药注射后出现头晕 眩晕 视觉听觉异常 注意力不集中 耳鸣 定向力异常 困倦 寒战 肌肉抽搐 面肌或四肢远端震颤 严重时发生惊厥 呼吸抑制或停止 其中最典型表现为口周麻木 预防 肾上腺素可减慢局麻药的吸收 增强局部麻醉的效果 延长作用时间 局部麻醉注射时避免血管内注射 应注意回吸缓慢注射 应遵照逐渐增加剂量和分次给药的原则 处理 应维持气道通畅 保证氧合和通气 诊室内应备有 监护仪 氧气 简易呼吸皮球和面罩 发生局麻药过量时应立即停止注射 给氧 发生惊厥时应立即使患者平卧 颈部伸直 气道通畅 进行面罩人工通气并呼叫急救 给与抗惊厥药物 脂肪乳 咪达唑仑 丙泊酚静脉推注直至惊厥停止 惊厥持续或发生心脏骤停心肺复苏时 应考虑给人单次剂量20 的脂肪乳1 5ml kg 注射时间不少于1min 单次剂量不超过100ml 5min后可重复此剂量 再以维持剂量0 25ml kg min 持续输注30min 至惊厥停止或循环稳定 脂肪乳最大剂量为12ml kg 局麻药过量导致的心脏骤停应先给人脂肪乳再给肾上腺素 离院 局麻药过量的患者停止口腔治疗 应行急救和住院治疗 口腔局部麻醉时应注意的问题 使用局麻药前应对患者的身体初步评估 对患者的焦虑 恐惧加以处理 注射应在仰卧或半仰卧位进行 避免患者在直立坐位下进行局麻注射 患者不能平卧时除外 局麻注射时间不应 1min 应使用最低有效剂量及作用时间适当的麻醉药 应使用含血管收缩药的局麻药 除患者身体禁忌 注射时应回吸确定针头所在位置并观察患者是否出现不良反应 注射后不要离开患者 十 过敏反应 过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应 反应的特点 发作迅速 反应强烈 消退较快 一般不会破坏组织细胞 也不会引起组织损伤 有明显的遗传倾向和个体差异 根据过敏反应的机制和临床特点分为 型 速发型过敏反应 型 细胞溶解型或细胞毒型过敏反应 型 免疫复合物型过敏反应 型 迟发型过敏反应 型由抗体介导 速度较快 型由T淋巴细胞介导 反应慢 型 速发型过敏反应 最为常见 临床上最常见的过敏反应 反应速度极快 明显的个体差异 治疗及时 一般不留后遗症 遗传倾向 型介导细胞 1 肥大细胞 广泛分布于皮肤 黏膜下层微血管周围 内含大量颗粒 受刺激时合成 释放多种生物活性物质 如组胺 肝素 前列腺素 5 羟色胺 白三烯及多种酶类 2 嗜碱性粒细胞 其细胞表面也含有Fc R 能与IgEFc段结合 呈致敏状态 受刺激时释放多种生物活性物质 如组胺 血小板激活因子 白三烯及多种酶类 型过敏反应的机制及过程 临床表现 早期表现几乎均累及皮肤 超过90 患者合并荨麻疹 红斑或瘙痒症 还可出现眼痒 流泪 头晕 胸闷 气短及腹部不定位隐痛或绞痛 上呼吸道通常受累 鼻堵 打喷嚏或卡他性鼻炎 继之则出现喉头水肿和支气管水肿表现 呼吸窘迫 紫绀 等循环虚脱表现继呼吸困难之后可出现心肌收缩无力 心律失常 心排血量和血压下降胃肠道表现恶心呕吐 腹痛 腹泻 大小便失禁等泌尿生殖系表现子宫收缩 尿急感 病例 患者女性 35岁 在局麻下行16种植体植入术 人手术室前口服抗生素 阿莫西林 镇痛药 芬必得 及西比氯胺漱口 术中心电图 血压监测 生命体征平稳 手术过程顺利 40min后手术结束 术后30min患者诉头晕 皮肤痒 喉头不适 脸色苍白 意识清楚 患者平卧吸氧 怎么办 快抢救呀 肌肉注射肾上腺素0 5mg 转抢救室监护心电 血压 血氧 呼吸 保持气道通畅 高流量吸氧 肌注苯海拉明20mg 建立静脉通道 生理盐水快速补液 静脉推注地塞米松10mg 3分钟后BP95 60mmHg P105次 分 意识渐清 面色渐红润 呼吸渐平稳 口腔门诊可能出现的过敏反应 1 局麻药过敏 2 造影剂过敏 注射造影剂会出现对血管内注射的反应和过敏反应 3 乳胶过敏 乳胶过敏是IgE介导的严重过敏反应 4 平阳霉素过敏 平阳霉素多用于血管畸形或淋巴管畸形的瘤腔内注射治疗 5 口腔修复体过敏 口腔修复用的金属材料有金合金 银合金 镍铬合金 银汞合金 钛合金 金钛合金都可发生金属过敏 过敏可致死 致死性过敏反应中 呼吸和心血管症状为主要表现 1 心血管的症状和体征包括 面色苍白 头晕 心悸 心动过速 低血压和心律失常 随后出现意识消失和心跳骤停 血压过低或意识消失的过敏反应也被称为过敏性休克 2 呼吸道反应出现在皮肤反应之后 心血管症状出现之前 支气管痉挛是典型的呼吸道过敏表现 窒息 喘鸣 面部潮红 严重时有紫绀 出汗 心动过速 喉头水肿 声门水肿和呼吸道梗阻 表现为呼吸困难 急性气道梗阻如不立即纠正将很快导致患者死亡 手脚 头部瘙痒可能是严重过敏反应的前兆 之后出现支气管痉挛 喉头水肿 呼吸困难 低血压 重度过敏会出现紫绀 SpO2下降 呼吸暂停 低血压 循环衰竭 意识模糊及意识丧失 哮喘患者是严重过敏反应的高危人群 既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危人群 诊断 根据过敏发生的时间 症状和临床表现进行诊断 满足以下3个标准中任何1项时 高度考虑为严重过敏 1 起病急 数分钟 数小时 皮肤黏膜出现全身风团 瘙痒 潮红 肿胀及以下至少1项 皮肤或黏膜受累 如 全身风团 瘙痒 潮红 肿胀 心血管受累 如 低血压 循环衰竭 2 暴露可疑过敏原后数分钟 数小时出现以下2个或更多情况 皮肤或黏膜受累 如 全身风团 瘙痒 潮红 肿胀 呼吸系统受累 如 呼吸困难 支气管痉挛 哮鸣 低氧血症 心血管受累 如 低血压 循环衰竭 持续的胃肠道症状 如 腹部绞痛 呕吐 3 暴露于已知的过敏原后数分钟 数小时出现低血压 过敏反应的鉴别诊断 过敏反应还应与晕厥 过度通气及心脑血管意外及低血糖鉴别 晕厥是紧张致脑缺血缺氧 多数平卧 放松后可自行缓解 过度通气是患者过度紧张出现的呼吸性碱中毒 二氧化碳排出过多的症状 患者放松 适当的镇静治疗及增加二氧化碳重复吸入可好转 心脑血管意外及低血糖应结合临床表现鉴别 严重过敏反应的治疗 严重过敏反应的治疗方案要个体化 肾上腺素是严重过敏和心肺复苏的首选药物 有呼吸或循环系统症状的严重过敏应使用肾上腺素 过敏反应的治疗分为初始治疗和进一步的治疗 严重过敏反应抢救流程 过敏原筛查 过敏原筛查 为防止再次出现严重过敏反应 对患者进行过敏原的筛查和评估至关重要 应到变态反应科诊断变应原 过敏原 检测特异性IgE抗体 结合皮肤试验判断过敏原 但是 没有皮肤及特异性IgE抗体阳性结果的患者也会发生严重过敏反应 总之 严重过敏反应可以发生在口腔门诊的治疗中或治疗后 应以预防为主 口腔诊室应备有抢救的药物 氧气吸入和连续心电 血压监测的设备 过敏评估时应仔细询问病史 询问发作的情况及可疑的过敏原 应与晕厥 过度通气进行鉴别 特殊患者要进行相应的皮肤试验 必要时还应与患者的临床医师和变态反应专家会诊 十一 低血糖 低血糖 I型糖尿病患者 原发型糖尿病 中容易发生低血糖 型糖尿病患者 继发型糖尿病 很少出现低血糖 男 Glu 2 78mmol L 女 Glu 2 5mmol L 饥饿72小时后正常男性 女性最低值 临床表现 糖尿病患者对高血糖的耐受性超过对低血糖的耐受 I型糖尿患者大多使用胰岛素 也增加了急性低血糖的发生率 脑血糖降低可致中枢神经系统功能降低 出现精神错乱 肌肉震颤 头晕 出汗 感觉发冷和心动过速 血糖平过低时可出现意识丧失 甚至抽搐 老年人低血糖时可能不出现头晕出汗 而出现意识丧失 处理 停止口腔治疗 患者处于自觉舒适的体位 口服糖水 橙汁或糖果 症状可很快消失 I型糖尿病也可5 的葡萄糖静脉输注 中度低血糖容易处理 中枢神经系统症状可很快恢复 严重低血糖出现意识丧失或抽搐时 应立即将患者放置仰卧位脚抬高 应给抗低血糖药物 静脉给50 的葡萄糖30ml 儿童可给25 的葡萄糖30ml 意识可很快恢复 未开放静脉者可给胰高血糖素0 5 1 0mg皮下或肌肉注反应必须静脉给50 的葡萄糖 预防 预约时提醒I型糖尿病患者治疗前进食 以预防低血糖的发生 十二 高血压 高血压 牙科治疗中最常见引起高血压的原因是恐惧和疼痛 应对患者进行解释 使患者放松 并有效控制疼痛 临床表现 收缩压 250mmHg或舒张压 130mmHg时称为高血压危象 高血压危象容易发生在长期慢性高血压患者 治疗时应避免血压剧烈波动又不影响