04 再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊ppt课件

热点讨论 再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊 63908 022有效期截止至2014年12月 声明 本幻灯所阐述的观点仅代表讲者个人意见 如涉及阿斯利康产品 不作为阿斯利康宣传推广之目的 关于阿斯利康产品的更多信息 请参阅详细处方说明书 主要内容 PPI疗效优势热点速递 PPI安全性探讨 在初次或既往PPI治疗的GERD患者中 埃索美拉唑均可 有效管理症状 PPI对胃食管反流病患者的症状改善作用 PPI可减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险 PPI疗效优势热点速递 63 4 82 9 200 100806040 PPI治疗有效率 反流症状消失率 2周48 836 6 4周 初次PPI治疗 65 2 71 7 45 7 200 100806040 PPI治疗有效率 反流症状消失率 2周32 6 4周 既往PPI治疗 IshiharaS etal 2013GASTROAbstract P0151 在初次或既往PPI治疗的GERD患者中 埃索美拉唑均可有效管理症状 一项研究入组87例初次及既往PPI治疗的GERD患者 给予埃索美拉唑治疗4周 评估治疗2周 4周后烧心和 或反流症状缓解情况 耐信在中国许可的与适当的治疗胃食管反流病的剂量是40mgqd 连续4周 对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周 具体请详见产品说明书 胃肠功能紊乱症状评分 总评分 反流相关评分 胃肠功能紊乱症状评分 总评分 反流相关评分 8 54 0 2015105 基线 2周 4周 P 0 01P 0 01P 0 0515 4110 61 3 91 0 8642 基线 2周 4周 P 0 01P 0 01P 0 056 594 85 4 63 0 15105 基线 2周 4周 P 0 01P 0 018 835 76 6 71 0 2015105 基线 2周 4周 P 0 0116 95 P 0 01 P 0 019 78 0 15105 基线 2周 4周 P 0 019 80 P 0 055 073 46 P 0 01 3 24 0 8642 基线 2周 4周 P 0 017 15 P 0 014 71 P 0 01 既往PPI治疗 IshiharaS etal 2013GASTROAbstract P0151 在初次或既往PPI治疗的GERD患者中 埃索美拉唑均可有效管理症状初次PPI治疗 有食管外症状患者比例 有食管症状的患者比例 26 2 23 8 200 反流性食管炎 内镜下微小病变 内镜下正常 17 4 17 4 200 40 反流性食管炎 内镜下微小病变 内镜下正常 69 7 n 92 有食管外症状8065 260 31 3 n 42 有食管症状 烧心 反流6050 040 慢性咳嗽症状的GERD患者内镜下表现 一项研究入组134例GERD伴慢性咳嗽患者 给予PPI治疗后 评估慢性咳嗽症状改善的患者比例LimJHetal 2013DDWabstract Tu1833 慢性咳嗽改善的患者比例 慢性咳嗽改善的患者比例 61 9 69 9 0 4020 1008060 食管症状组 食管外症状组 80 8 55 6 0 4020 1008060 非糜烂反流病 微小病变 返流性食管炎 P 0 381 P 0 14766 7 食管症状 食管外症状 P值 PPI治疗的持续时间 天 36 95 21 58 50 72 34 85 0 02 LimJHetal 2013DDWabstract Tu1833 无论症状表现以及内镜下检查严重程度如何 PPI均可有效改善GERD患者慢性咳嗽症状慢性咳嗽症状改善率随着食管黏膜损伤增加而降低食管外症状较食管症状更需长期PPI治疗 PPI对胃食管反流病患者的症状改善作用 Barrett食管肿瘤 进展风险 HR Barrett食管肿瘤 进展风险 HR PPI可帮助减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险 PPI类型无奥美拉唑埃索美拉唑 队列2543例 年55 2 832 33 572 23 HGD EAC104例 年12 12 37 35 22 21 HR 95 CI 参考0 29 0 08 1 10 0 30 0 08 1 12 雷贝拉唑 572 23 8 8 0 10 0 02 0 49 泮托拉唑兰索拉唑 416 16 135 5 13 12 12 12 0 12 0 02 0 65 1 01 0 21 4 86 不同PPI减少肿瘤进展风险无显著性差异 P 0 075 一项多中心 前瞻性队列研究入组540例Barrett食管炎患者 患者根据他们所服用的抑酸药物 H2RA PPI 完成问卷调查 评估随访5 2年期间 高级别异型增生 HGD 和食管腺癌 EAC 发生率 线性回归模型评估抑酸治疗对肿瘤进展风险的影响 KasteleinF etal ClinGastroenterolHepatol2013 11 4 382 388 入组时使用PPI1 10 80 60 40 20 未使用PPI 使用PPI 随访期间使用PPI1 0 40 20 0 6 10 8 未使用PPI 0 21使用PPI 59 0 41 79 食管炎患病率 HGD EAC累积发生率 PPI可帮助减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险 队列2543例 年 HGD EAC104例 年 HR 95 CI PPI使用时间 0 55 2 12 12 参考 0 2 2 4 4 668 25 1004 40 816 32 42 40 32 31 18 17 3 46 0 78 15 37 0 44 0 09 2 29 0 07 0 02 0 26 依从性 90 63 3 10 10 参考 90 2448 97 87 90 0 24 0 08 0 71 剂量 每日一次每日两次 1862 73 626 25 76 73 16 15 参考1 31 0 60 2 83 PDD DDD 1PDD DDD 1 1353 53 1135 45 50 48 42 40 参考1 27 0 64 2 49 延长PPI使用时间显著减少食管炎患病率及肿瘤进展风险增加PPI使用依从性与肿瘤风险降低相关 但PPI剂量不会影响肿瘤进展风险KasteleinF etal ClinGastroenterolHepatol2013 11 4 382 388 基线 随访2年 随访4年 P 0 001 处于风险的时间 年 未使用PPI P 0 002 0 5 0 4 0 3 0 20 10 0 0 1 2 3 4 使用PPI56 7 10 8 6 42 0 PPI与氯吡格雷联用 是否安全 PPI是否会增加社区获得性肺炎发病风险 PPI是否会增加骨折风险 PPI是否会增加肠道细菌感染风险 PPI安全性探讨 PPI联合氯吡格雷与冠状动脉支架植入后的严重心血管事件无相关性使用氯吡格雷 主要心血管不良事件HR 95 CI 相互影响 95 CI P值 人数 事件数 所有PPI 973 677 263 104 0 47 0 42 0 53 1 20 0 91 1 58 0 19 102 138 267 154 0 57 0 44 0 74 埃索美拉唑 1039 759 264 108 0 39 0 35 0 44 1 32 0 86 2 03 0 20 36 56 238 153 0 51 0 34 0 78 兰索拉唑 1050 787 263 109 0 39 0 35 0 44 1 09 0 63 1 89 0 75 25 28 289 138 0 43 0 25 0 74 奥美拉唑 1053 796 263 110 0 39 0 36 0 44 1 00 0 54 1 87 0 99 22 19 288 145 0 40 0 21 0 73 泮托拉唑 1056 782 264 109 0 39 0 35 0 43 1 47 0 83 2 60 0 19 18 33 254 154 0 57 0 32 1 01 一项基于人群的队列研究入组2002年和2005年期间13001例行冠状动脉支架植入术患者 并确定了他们报告的合并症 在介入后推荐的12个月治疗期间 跟踪氯吡格雷和PPI的使用与MACE发病率情况 使用COX回归计算危险比 HR 控制潜在干扰因素 SchmidtM etal AlimentPharmacolTher2012 35 1 165 174 PPI不会对急性冠脉综合征后接受双抗治疗患者产生心血管不良影响 0 31 0 6 0 82 1 001 050 96 0 0 5 1 1 5 未使用PPI泮托拉唑奥美拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑 心血管事件风险 HR 一项队列研究入组9753例接受双重抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 PPI治疗的ACS患者 评估其心血管事件 HsiaoFY etal PharmacoepidemiolDrugSaf2011 20 10 1043 1049 中位PRI 95 CI HRP患者比例 CYP2C19基因多态性及雷贝拉唑或埃索美拉唑不会对氯吡格雷抗血小板作用产生影响 100 20 30 40 C CRM CRCRRMCECERMAllAllRM P 0 367 P 0 597 P 0 878P 0 311 13 13 8 18 9 50 10 15 20 氯吡格雷氯吡格雷 雷贝拉唑 氯吡格雷 埃索美拉唑 一项前瞻性队列研究入组239例ACS患者 随机给予氯吡格雷75mg d 氯吡格雷75mg d 雷贝拉唑20mg d或氯吡格雷75mg d 埃索美拉唑40mg d 评价指标是血小板反应性指数 PRI 和治疗中血小板高反应性 PRI 50 El HalabiMM etal JCardiovascPharmacol2013 62 1 41 49 氯吡格雷与PPI联合应用 是否安全 胃肠道出血是应用抗血小板药物的一个严重并发症 而PPI的应用可降 低其风险1 近期亦有前瞻性研究认为PPI可以降低抗血小板治疗的消化道副作用发 生率 但未提示有其它的相互作用1 目前证明两者之间的相互作用临床证据尚不充分 应用氯吡格雷是否 要联合PPI仍然需要根据临床适应症 而非作为常规预防性用药1 2013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2 在同时应用氯吡格雷的患者中 不需要改变PPI治疗 因为心血管不良事件的风险似乎未增加 1 MehtaA etal ClinCardiol2011 34 9 528 531 2 KatzPOetal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 quiz329 使用PPI增加肺炎链球菌感染 导致CAP风险增加将近2倍 一项前瞻性研究入组463例诊断为CAP患者 分为PPI治疗组和PPI未治疗组 使用多元回归分析评估使用PPI与CAP病因以及疾病严重程度之间的相关性 deJagerCP etal AlimentPharmacolTher2012 36 10 941 949 传播方式 病原体 未使用PPI n 327 n 使用PPI n 132 n 未校正OR 95 CI 校正OR 95 CI 2 0 1 22 3 72 2 23 1 28 3 75 1 04 0 44 2 46 0 60 0 35 1 02 0 90 0 42 1 91 0 63 0 29 1 64 0 33 0 09 1 21 0 70 0 20 2 50 口咽部菌群肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌空气 感染呼吸道飞沫传播立克次体支原体肺炎甲型流感 H1N1 病毒嗜肺军团菌结核分枝杆菌鹦鹉热衣原体内源性传播肺炎克雷伯菌其他革兰阴性菌 69 21 45 14 18 6 9 3 137 42 61 19 43 13 23 7 7 2 4 1 2 0 6 11 3 2 0 6 9 3 50 38 37 28 12 9 5 4 28 21 11 8 11 8 3 2 2 2 0 0 1 0 8 4 3 1 0 7 3 2 2 28 1 47 3 54 2 44 1 49 3 99 1 72 0 80 3 67 1 39 0 46 4 23 0 40 0 23 0 60 0 38 0 20 0 78 0 60 0 30 1 20 0 31 0 09 1 04 0 90 0 28 2 87 CAP 社区获得性肺炎 短期使用PPI 30天 可能增加CAP风险 但长期使用PPI 180天 与CAP无相关性 一项荟萃分析纳入9项病例对照研究 共计129863例肺炎病例 评估PPI与CAP之间的相关性 GiulianoC etal ExpertRevClinPharmacol2012 5 3 337 344 0 10 2 0 5 1 2 5 10 使用PPI 30天与CAP相关性 Gulmezetal 2007 Laheijetal 2004 Mylesetal 2009 5 0002 2401 550 Redelemeiretal 2010 1 080Rodriguezetal 2009 1 210Sarkaretal 2008 1 960汇总比值比1 651异质性 t2 0 095 I2 91 3 2 1181 4191 359 0 9710 8991 6841 247 1 8023 5371 768 1 2011 6282 2822 187 3 6733 4616 520 1 4181 2588 6823 499 0 0000 0010 000 0 1560 2080 0000 000 使用PPI 180天与CAP相关性 Laheijetal 2004 1 520Rodriguezetal 2009 1 050Sarkaretal 2008 1 090汇总比值比1 097异质性 t2 0 002 I2 27 7 1 0090 9021 0220 998 2 2891 2221 1621 206 2 0050 6292 6261 920 0 0450 5300 0090 055 研究 年 OR 下限 上限 Z值 P值 OR 95 CI 支持风险降低 支持风险增加 PPI是否会增加社区获得性肺炎发病风险 PPI应用可以增加肺炎的发病率 但发病几率较低1 目前抑酸治疗与肺炎风险临床意义较小 故长期应用PPI尚不需要考 虑与肺炎之间的关系1 一些未经测定的因素 包括医生诊断条件或开处方药物的可能性 可 能混淆我们对PPI和肺炎相关性的认识2 2013年美国胃食管反流病诊断和处理指南3 短期使用PPI者 社区获得性肺炎的风险增加 但长期使用PPI者 该风险不增加 1 MehtaA etal ClinCardiol2011 34 9 528 531 2 JenaAB etal JGenInternMed2013 28 2 223 230 3 KatzPOetal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 quiz329 长期大剂量使用PPI增加骨折风险 研究者国家人群研究年份病例组对照组PPIs服用与骨折相关性OR值PPIs剂量与骨折相关性OR值PPI服用持续时间与骨折相关性OR值 Vestergaard丹麦全国2000124 655例骨折患者373 962例 性别 年龄匹配 1年内服用 1 181年前服用 1 01 25 日剂量 1 1625 99 日剂量 1 34未报道 Yang英国社区医疗数据库中年龄 50岁的患者1987 20032722例接受PPI治疗 1年的髋骨骨折患者 及10 834未接受抑酸治疗的髋骨骨折患者135 386例 年龄 性别等匹配 1 44 1 75倍日剂量 1 40 1 75倍日剂量 2 651年 1 222年 1 413年 1 544年 1 59 Targownik加拿大马尼托巴中心数据库中 50岁的患者1996 200415 792例骨折患者 脊柱骨折3431例 腕骨骨折8216例 或髋骨骨折4145例47 289例 年龄 性别等匹配 未报道未报道 1年 0 99 2年 0 94 3年 0 92 4年 1 05 5年 1 16 6年 1 28 7年 1 92 LaineL AmJGastroenterol2009 104Suppl2 S21 26 PPI治疗降低骨骼强度的可能通路长期PPI治疗持久抑酸 维生素B12吸收维生素B12缺乏 钙吸收 钙平衡 高胃泌素血症甲状旁腺增生 血浆 Ca 同型半胱氨酸异常胶原交联 PTH骨吸收 皮质vBMD和骨面积骨骼强度YangYX etal Gastroenterology2010 139 4 1115 1127 成骨细胞活性骨形成vBMD 连续使用埃索美拉唑5年 GERD患者各项骨代谢指标维持平稳 基线 5年 LARS ESO LARS ESO 平均BMI kg m2维生素B12 pmol L 血清胃泌素 pg mL 碱性磷酸酶 u L 钙 mmol L 维生素D nmol L 27 3329 470 271 72 349 5 27 3332 265 671 82 350 1 27 6313 054 067 92 250 2 27 8335 8164 468 32 350 6 一项探索性随机对照研究 从欧洲11家医疗中心招募554例GERD患者 首先均给予3个月埃索美拉唑治疗 仅对有应答者进行随机分组 给予埃索美拉唑20 40mg d或标准腹腔镜手术 LARS 治疗 比较GERD患者LARS治疗和埃索美拉唑20或40mg d治疗5年的安全性数据GalmicheJP etal JAMA2011 305 19 1969 1977 PPI是否会增加骨折风险 目前研究证明长期应用PPI可轻度增加骨折风险1 美国食品药品管理局 FDA 在2010年发出警告 长期应用PPI可增加 腕关节 髋关节和脊柱骨折的潜在风险2 但长期应用PPI的患者不推荐预防性使用治疗骨质疏松的药物 同时 骨折患者也不需要停用PPI1 2013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2 已知有骨质疏松的患者仍可应用PPI 对髋骨骨折和骨质疏松的担忧应不影响 长期使用PPI的决定 除非有其他髋骨骨折的危险因素 1 LodatoF etal BestPractResClinGastroenterol2010 24 2 193 201 2 KatzPOetal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 quiz329 PPI增加肠道细菌感染易感性 研究目的及方法 通过已发表的文献 研究PPI的使用与对特定病原体引起的肠道感染的易感性之间的关系 并讨论PPI增加肠道感染发病的潜在机制 研究结果 使用PPIs导致胃液pH值升高 促进肠道菌群的生长 增加细菌易位 并且改变多种免疫调节和抗炎作用 PPI增加肠道病原体的易感性 调整后的相对范围 纳入研究数量 沙门氏菌弯曲杆菌艰难梭菌 4 2 8 33 5 11 71 2 5 0 2项4项17项 PPI显著抑制胃酸分泌 导致细菌定植并增加了对肠道细菌感染的易感性BavishiC etal AlimentPharmacolTher2011 34 11 12 1269 1281 无复发生存率 0 0 0 15 30 45 60 75 90 PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染 CDI 复发无相关1 00 80 60 40 2PPI治疗 未用PPI治疗 时间 天 一项回顾性队列研究 入组912例粪便PCR检测呈阳性患者 CDI治疗期间给予PPI 评估CDI复发率 PCR检测后15 90天 粪便PCR检测再次呈阳性 FreedbergDE etal 2013DDWSa1228 PPI是否会增加肠道细菌感染风险 腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因1 部分病人可发生胃肠道细菌感染1 有感染高危因素的住院病人 使用PPI可导致艰难梭菌定植生长 降 低胃肠道屏障防御力1 2013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2 PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌感染的危险因素 在易感染患者中应用PPI需谨慎 1 Lodat