全膝关节表面置换术全程应用止血带的护理.doc

全膝关节表面置换术全程应用止血带的护理?120?TODAYNURSE,January,2011,No.1全膝关节表面置换术全程应用止血带的护理刘文泸摘要总结了全程应用电动气压止血带在全膝关节表面置换术中的护理.主要包括:切口无渗血,术野清晰,便于术者操作,缩短手术时间;缚扎部位局部皮肤无瘀血;肢体血运好,无肌肉,神经损伤.认为在全膝关节表面置换术中全程应用止血带,止血效果好,可避免或减少并发症的发生,安全可靠,操作简便.关键词:全膝关节表面置换术;止血带;并发症;护理中图分类号:11472文献标识码:B文章编号:1006-6411(2011)01-0120-02现今,止血带技术是应用最广泛的术中止血方法之一.电动气压止血带在全膝关节表面置换术(totalkneearthroplasty,TKA)中的应用效果已经被广泛认可.尤其对于老年患者来说,术中失血是个很重要的危险因素.TKA中较长时问应用止血带是为了给术者创造一个整洁的手术野从而为术者提供清晰的视野,以便于更好地应用骨水泥技术以及缩短手术时间减少出血量.本院骨科医生手术全程应用止血带,通过室温调节及止血带各项保护措施给术者提供清晰的视野,缩短手术时间,减少出血量同时也减少了止血带并发症.2009年5月一2010年6月本院22例全膝关节表面置换术手术患者应用电动气压止血带,效果满意,无1例并发症发生.现报告如下.1临床资料1.1一般资料2009年5月2010年6月对22例全膝关节表面置换术手术患者应用ATS一型电动数控气压止血带仪器(杭州麦迪克仪器有限公司生产),男l5例,女7例,年龄最大78岁,最小5O岁,平均42岁.所有患者均为单侧膝关节骨性关节炎(左膝16例,右膝6例),术前检查无其他系统严重疾病.1.2方法(1)根据患者的年龄选用合适的袖带(长,宽).(2)接通气管,检查接头处是否衔接紧密,袖带内气囊是否漏气.(3)设定压力值:为了避免局部组织损伤及神经干挤压伤,同时又要达到理想的止血目的,止血带的设定压力要根据局部组织薄厚,患者年龄,肢体周径大小及局部动脉收缩压而定.下肢280mmHg一300mmHg或收缩/,+120mmHg一150mmHg(现采用后一种压力为多).(4)设定时问一般不超过2.5h.若手术时间长,则应暂时让肢体恢复血流1015min,然后再阻断.(5)选择缚扎部位下肢在大腿工作单位:635000达州四川省达州市中心医院手术室刘文泸:女,大专,主管护师收稿日期:2610-0909根部(因下肢容易直接压迫股动脉,但也有报道认为对于下肢远端的手术,止血带的袖带越宽,四肢的周径越小,阻断血流所需的压力就越低,使用者就越舒适).(6)止血带加压前应将室温控制在20C左右.先将肢体抬高3min左右,用驱血加速静脉血回流,以减少肢体血量.(7)及时记录充气时间,术中注意加强对患者呼吸,循环功能的监测.(8)听到提示音,做好放气的准备(伤口须加压包扎,防止渗血.放气前应升高室温22C一24,对有潜在性影响血压的因素,如贫血或失血量过多者,需预防性应用小剂量麻黄素1015mg,以预防止血带休克的发生,同时要适当加快补液速度以补充和维持有效的血容量).(9)放气时应适当抬高患肢.1.3效果本研究22例TKA手术在应用电动气压止血带时,切口无渗血,术野清晰,方便手术者操作,缩短了手术时间;止血效果好,有利于促进伤口的愈合及肢体的功能恢复;术后肢体血运正常,下肢足背动脉搏动正常;缚扎部位局部皮肤无淤血,肢体无肌肉,神经损伤(神经反射正常),无止血带休克等并发症发生.2护理TKA手术应用止血带,可减少术中出血,使术野清晰,便于操作,缩短手术时间,而电动气压止血带更以其操作灵活简便,安全可靠等优点受到手术人员的青睐,但若操作不当可引起诸多并发症甚至引起肢体不可逆损害的严重后果.所以,在使用中应注意:2.1加强对患者的术前访视工作(1)掌握止血带应用的适应症及禁忌症(血栓性静脉炎,肺栓塞,明显的周围血管病,严重的高血压,糖尿病患者,镰状细胞性贫血,化脓性感染坏死,严重的挤压伤和肢体远端严重缺血者忌用或慎用),全面了解患者的既往史,现病史,认真查看各类实验检查报告结果.(2)术前向患者说明应用止血带的目的及重要性,告知患者应用止血带后会出现的各种不适症状,以取得术中配合.(3)督促家属做好止血带缚扎部位皮肤的清洁工作,并检查该处皮肤有无破损及损伤.2.2熟练掌握使用方法及性能手术室护士应熟悉电动止血带陆再英,钟南山.内科学【M.北京:人民卫生出版社,2010:148.尤黎明,吴瑛.内科护理学【l.北京:人民卫生出版社,2009:96104.王敏丽.机械通气患者呼吸道分泌物的清除J.实用护理学,2000.16(1):23.王丽春.人工气道的护理进展J】.当代护士,2007,(2):8-9.吴芳.2种人工气道湿化方法的临床效果比较fJ1.当代护士,2004,s,(10):89.7刘照枝,王丽.使用呼吸机等并发症及其护理【J.亚太传统医药,2009,(2):157158.8肖宗瑛,洪狄,易兴华.吸入性损伤气管切开术后的护理【J】.当代护士,2006,(11):89.(责任编辑:王瑶)当代护士2011年1月下旬刊(专科版)?121?的构造,根据其性能特点掌握操作步骤及要点.选择适宜的止血带,严格掌握其缚扎部位,工作时间与工作压力.2.3加强工作责任心(1)正确选择止血带的缚扎部位,防止神经压伤.(2)选用合适的棉纸作衬垫(宽度超过袖带24cm为宜),平整缚扎,保护受压皮肤,再将止血带平整地缚扎其上,松紧度以一指为宜并在外系好固定带,防止充气后滑脱;远离切口1015cm,便于无菌操作,防止感染;通气管要放在肢体近端,避免污染手术野,又易于打气.(3)消毒皮肤时应用手术薄膜做好止血带部位皮肤的保护,防止消毒液渗侵入缚扎部位皮肤引起灼伤.(4)严格掌握使用时间及控制压力(下肢不超过300mm).缩短上止血带时间(尽可能控制在2h内),术中每30min提醒医生止血带使用时间,听到报警音应做好放气准备.及时督促手术医师放气,防止肢体缺血.(5)注意调节好室温,应用止血带前就应将室温控制在20左右.松止血带前应升高室温至22%24C.(6)手术可联合应用止血带和驱血带止血.(7)放气时应将伤口加压包扎好的手术肢体抬高.2.4密切观察病情变化(1)严密观察血压变化,止血带降压时可出现血压变化,甚至出现止血带休克.主要是由于应用止血带后,阻断后远端肢体的血液循环骤然中断,局部逐渐缺氧所致,代谢在短时间内进人体循环受到影响.而松气囊止血带后血液循环骤然分流到远端肢体,导致回心血量减少.在止血带降压前给予患者补充适量液体可以增加有效循环血量,能有效地防止血压下降.(2)对合并心肾功能不全,高血压,年老体弱者,因需控制液体的速度及人量以免造成不良后果.(3)对清醒患者应询问有无不适,注意患者有无躁动不安,出汗等情况,减少或避免并发症的发生.(4)术中及术后加强对患者呼吸,循环功能的监测,注意观察患肢皮肤的颜色,温度等情况.2.5同时更要了解并发症发生的原因,以便于提高警惕:(1)疼痛下肢>1.5h,由于肢体筋膜间隙的肌肉和神经急性严重缺血导致组织缺氧,出现肢体疼痛剧烈.(2)肌肉损伤肢体缺血时间过长,因骨骼肌是缺血耐受性最差的组织,长时间缺血后再灌注极易造成骨骼肌损伤.(3)神经损伤止血带应用时间过长,缚扎过紧,压力过高或缚扎位置不当,神经外膜的微血管内皮细胞和外膜肿胀,使血管腔直径变小和神经血流难以恢复,从而造成血管周围髓鞘选择性损伤,受压神经随时间延长,压力增加,病理改变逐渐加重.(4)出血加重过松或压力不足,不能阻断动脉出血,静脉血又不能回流,反而加重出血.(5)出血性休克放气速度过快,导致重要脏器血流灌注不足,电解质紊乱和酸碱平衡失调导致休克.(6)局部皮肤瘀血,水疱,止血带包扎时未使用合适的衬垫及止血带或衬垫包扎不平整.(7)局部皮肤灼伤,皮肤消毒时,消毒液由抬高的肢体顺势流人止血带的包扎部位,再加上局部组织受压,引起皮肤灼伤.2.6低温在止血带应用中可以有效减小缺血一再灌注的损伤;缺血预处理可使骨骼肌耐受缺血时间延长,对缺血骨骼肌具有保护作用;以及规范的止血带使用原则,包括选择合适的止血带,合理绑扎与充气,合适的压力与持续时间,注意止血带保养,可以有效防止止血带的损伤.3讨论3.1应用止血带有许多技术上的优点,例如:可以创造一个整洁的手术野从而为术者提供清晰的视野,以便于更好地应用骨水泥技术以及缩短手术时间.然而,应用止血带也有许多并发症,例如:肢体的强烈疼痛不适感,神经损伤,大腿前侧筋膜间隔综合征,肌无力,肌肉萎缩,以及神经,肌肉缺血造成的二次损伤1.许多学者的研究显示神经肌肉损伤的程度与止血带的压力以及应用时间有相关性31.过度的压力以及过长时问应用止血带都可以引起组织缺血和肌肉的机械损伤.一些研究显示,应用止血带患者深部静脉血栓的几率比没有应用的患者大5倍,形成的栓子也更大H.此外,在止血带放松后的520min内氧自由基的释放会显着增加,从而导致血管内皮细胞的损伤以及中性粒细胞的增加,这是缺血一再灌注损伤的主要因素,尤其更增加了老年患者肺部及心血管并发症的风险.无论如何,止血带对于TKA手术是不可或缺的.考虑到止血带的副作用,所以其压力及应用时间都应该达到最小化.基于止血带的这些优点与缺点,术者必须熟练掌握膝关节解剖知识,以及熟练的手术技术,术前评估等以缩短手术时间,减小手术风险.3.2为了有效地避免或减少并发症地发生,手术室护士必须熟悉掌握电动止血带的性能,操作方法及针对性地对患者做好术前访视工作,做好完善的护理工作,是预防并发症发生的有效手段,只有确保手术的安全,才是手术成功的关健.参考文献lIshiiY,NoguchiH,MatsudaY,eta1.AnewtourniquetsystemthatdeterminespressuresinsynchronywithsystolicbloodpressureintotalkneearthroplastyJ.JArthroplasty,2008,23:10501056.2李伟,夏仁云.止血带疼痛机制J.中国矫形外科杂志,2000,7:5961.3ThoreyF,StukenborgCC,WindhagenH,eta1.Theeffectoftourniquetreleasetimingonperioperativebloodlossinsimul-taneousbilateralcementedtotalkneearthroplasty:aprospectiverandomizedstudyJ.TechnolHealthCare,2008,16:85-92.4王晓峰,陈百成.影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素J】冲国矫形外科杂志,2008,15:11561160.5ChengYJ,WangYP,ChenCT,eta1.Smalldosepropofolsedationattenuatestheformationofreactiveoxygenspeciesintourniquetinducedischemiare